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文档简介

1、1 儿科学儿科学 主编 唐建华 普通高等教育国家级“十一五”规划教材 2 第四章第四章 营养性疾病营养性疾病 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 学习目标 1、说出营养不良的概念 2、简述营养不良的病因和预防措施 3、能做出营养不良的临床分度及病因诊断 4、列出营养不良治疗原则及常见的并发症 3 案例案例 女婴,10个月。体重不增 2 个多月。患儿近三个月来反复腹泻、 大便呈稀水样或蛋花样,每日十余次,病初有呕吐,治疗后好转,食 欲尚可,进食即泻,小便多,明显消瘦,无抽搐。患儿第一胎、第一 产,足月顺产,出生体重3. 5 kg,母乳喂养至4个月,添加牛奶及米 粉,近2个月主要以

2、米粉喂养,。体检:T 36. 2,P 108次分,R 28次分,身高70cm,体重6kg。精神欠佳,消瘦,皮下脂肪少,无 水肿,皮肤松弛,弹性差,全身浅表淋巴结无肿大,前囟1cmlcm, 稍凹陷;头发稀少,干枯;双肺呼吸音清晰。心音有力,无杂音;腹 软,腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm,质软,脾脏肋下未及, 肠鸣音亢进。实验室检查:血常规:WBC 5. 2109/L、N 0. 40、L 0. 58,Hb 87g/L;大便常规:黄色稀便;血生化:ALT 55. 2IU/L, AST 581U/L,GGT 871U/L,LDH 6191U/L,HBDH 2271U/L,TP 49g

3、/L,ALB 29g/L;血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L、Cl- 96mmol/L;空腹血糖3. 5mmol/L;乙肝两对半:阴性。 思考题 1、最可能的临床诊断是什么? 2、主要由何种病因引起? 3、病情继续发展很可能发生哪些并发症? 4 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 一、病因 1 二、发病机制 2 三、临床表现 3 四、辅助检查 4 五、诊断 5 六、治疗 6 七、预后和预防 7 5 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 喂养 不当 疾病 影响 需要量 增加 病因病因 内容 6 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良

4、 新陈代谢异常新陈代谢异常 蛋白质 脂肪 碳水化合物 水、盐代谢 体温调节能力下降 发病机制发病机制 各系统功能低下各系统功能低下 消化系统 循环系统 泌尿系统 神经系统 免疫功能 7 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 早期表现是体重不增,继之体重下降。 典型表现为消瘦,皮下脂肪逐渐减少以 至消失 皮下脂皮下脂 肪减少肪减少 顺序顺序 首先是腹部,其次为躯干、臀部、四肢 、最后为面颊 营养营养 不良不良 分度分度 临床上通常将3岁以下婴幼儿营养不良 分为轻、中、重度(表4-1) 临床表现临床表现 8 表表4-1 3岁以下婴幼儿营养不良分度标准岁以下婴幼儿营养不良分度标准 检查

5、项目轻度(度)中度(度)重度(度) 体重低于正 常均值 15%25%25%40%40% 腹部皮下脂 肪厚度 0.800.4cm0.4cm消失 身高正常减低明显低于正常 皮肤干燥干燥、苍白干燥、苍白、无弹性 精神状态正常烦躁不安萎靡、烦躁与抑制交替 肌张力正常减低、肌肉松 弛 低下、肌肉萎缩 组织器官功 能低下 无无明显(低体温、代谢率 低) 9 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 营养性贫血营养性贫血 多种维生素缺乏和微量元素缺乏多种维生素缺乏和微量元素缺乏 感染感染 自发性低血糖自发性低血糖 并发症并发症 10 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 胰岛素样生长

6、因子 1(IGFI)不仅反应灵 敏且受其他因素影 响较小,是诊断蛋 白质营养不良的较 好指标 血浆胆固醇,各 种电解质及微量 元素浓度皆可下 降;生长激素水 平升高 血清白蛋白浓度降低是最 具有特征性的改变,但其 半衰期较长(1921天), 故不能作为早期诊断指标 多种血清酶活力均下降, 经治疗后可迅速恢复正常 11 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 诊断诊断 根据临床症状、体征进行分型、分度, 诊后还需详细询问病史和进一步检查,以确定病因 小儿年龄 喂养史 体重下降 皮下脂肪减少 全身各系统功能紊乱 其他营养素缺乏 12 表表4-2 5岁以下营养不良儿童的体格测量指标的分型

7、和分度岁以下营养不良儿童的体格测量指标的分型和分度 评定标准中度重度反映情况 体重低 下型 体重低于同年龄、 同性别参照人群 值的中位数减2 个标准差 低于中位数减 2个标准差, 大于或等于中 位数减3个标 准差 低于中位 数减3个标 准差 反映儿童过 去或现在有 慢性和(或) 急性营养不 良 生长迟 缓型 身长低于同年龄、 同性别参照人群 值中位数减2个 标准差 低于中位数减 2个标准差, 大于或等于中 位数减3个标 准差 低于中位 数减3个标 准差 反映过去或 长期慢性营 养不良 消瘦型体重低于同性别、 同身高参照人群 值的中位数减2 个标准差 低于中位数减 2个标准差, 大于或等于中 位

8、数减3个标 准差 低于中位 数减3个标 准差 反映儿童近 期、急性营 养不良 13 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 祛除病因祛除病因 积极处理积极处理 各种危及各种危及 生命的并发症生命的并发症 调整饮食调整饮食 促进消化促进消化 改善代谢功能改善代谢功能 治疗原则治疗原则 14 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 处理危及生命的并发症 祛除病因 调整饮食 促进消化、改善代谢功能 严重营养不良常发生危及生命的并发症,如腹 泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克 、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维 生素A缺乏所致的眼部损害等,应当积极抢救 在查明病因的

9、基础上,积极治疗原发病 ,控制感染性疾病,根治各种消耗性疾 病,改进喂养方法等 饮食调整原则为由少到多、由稀 到绸、循序渐进 可给予胃蛋白酶、胰酶等各种消化酶以助 消化,口服各种维生素和铁剂,以纠正维 生素缺乏和缺铁性贫血。蛋白质同化类固 醇制剂如苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成, 并能增加食欲 15 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度, 其中尤以发病年龄最为重要 提倡母乳喂养并及时添加辅助食品; 合理安排生活作息制度, 纠正不良饮食习惯 按时进行预防接种,预防各种传染病; 及时矫治先天畸形。 推广应用生长发育监测图,定期监测体重 预后

10、和预防预后和预防 16 第一节第一节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 病史分析体检分析辅助检查 分析 案例分析案例分析 17 第四章第四章 营养性疾病营养性疾病 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 学习目标学习目标 1、简述维生素D的来源、代谢及生理功能 2、陈述维生素D缺乏性佝偻病病因及发病机制 3、区别佝偻病的活动早期,活动激期,恢复期及后遗症期,进 行诊断分析 4、具有制定佝偻病的治疗方案的能力 18 案例案例 患儿,女孩,11 个月,因睡眠不安 2 个月就诊。 患 儿约 2 个月前起出现睡眠不安,夜间为重,经常夜间醒来 哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗,

11、夜间为重。 既往史无特殊。 个人史:第 1 胎,第 1 产,足月自然分 娩(4 月份出生),生后母乳喂养,按时添加辅食,未补 充维生素 D 和钙剂。 查体:T 36.9,P 120 次分,R 35 次分,BP 8050mmHG,体重 9.2kg,身长 73cm。 可见肋膈沟,双肺呼吸音清,心率 135 次分,律齐,腹 膨隆呈蛙腹,肝脾未及。下肢轻度“O”形腿。 实验室检 查:血清钙稍低,血磷降低,碱性磷酸酶增高。 思考题: 1、最可能的临床诊断是什么? 2、你能给出有效的治疗方案吗? 19 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 一、维生素D的来源、代谢及功能 1 二、病因

12、2 三、发病机制 3 四、临床表现 4 五、辅助检查 5 六、诊断与鉴别诊断 6 七、治疗 7 八、预后和预防 8 20 维生素维生素D D的来源、代谢及功能的来源、代谢及功能 来源 人体皮肤中的7脱氢 胆固醇经日光中紫外线 的照射转变而成,称为 内源性维生素内源性维生素D,是人 体主要来源。 胎儿可以通过胎盘从母 体获得一定量的维生素 D;婴幼儿可以从动植 物食品中获得一定量的 维生素D。称为外源性 维生素D。 功能 维生素D在体内必须 经过两次羟化作用后 才能发挥生物效应。 首先在肝脏经 25羟化酶作用 生成25羟维生素D, 即25(OH)D3,有弱活性, 再到肾脏经 1羟化酶的作用 生成

13、有很强生物活性的 1,25二羟维生素D, 即1,25-(OH)2D3 代谢 促进小肠粘膜对钙、磷 的重吸收。 增加肾小管对钙、磷的 重吸收,特别是磷的重吸 收,提高血磷浓度, 有利于骨的矿化作用。 促进旧骨质脱钙,使钙 盐溶解,增加血中钙、磷 浓度。另一方面促进成骨 细胞功能,使血液内钙磷 沉积于骨骼,使骨骼不断 生长 21 围生期 维生素D 不足 日光 照射 不足 生长 速度 影响 维生素D 摄入不足 疾病 影响 病因病因 第二节 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 22 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 发病机制发病机制 23 第二节第二节 维

14、生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 大多从3个月左右开始发病。多为神经兴 奋性增高的表现,如易激惹、烦闹、睡眠 不安、夜惊、夜啼、多汗 、枕秃 非特异性的精神神经症状更加明显。主要表现为生长中 的骨骼改变,肌肉关节松弛 恢复期恢复期 临床症状和体征逐渐减轻或消失 多见于3岁以后的小儿。无任何临床症状 ,血生化正常,X线检查骨骼干骺端病变 消失,只留有不同程度的骨骼畸形 非特异性的精神神经症状更加明显。主要表现为生长中 的骨骼改变,肌肉关节松弛 非特异性的精神神经症状更加明显。主要 表现为生长中的骨骼改变,肌肉关节松弛极期 非特异性的精神神经症状更加明显。主要 表现为生长中的骨骼改变,肌肉

15、关节松弛极期 临床表现临床表现 24 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 极期极期:血钙降低、:血钙降低、 血磷明显降低、碱血磷明显降低、碱 性磷酸酶明显升高性磷酸酶明显升高 、钙磷乘积、钙磷乘积3030) 、25-(OH)D325-(OH)D3明显降明显降 低。低。X X线出现典型改线出现典型改 变变 后遗症期后遗症期:血生:血生 化正常,化正常,X X线检线检 查正常查正常 初期初期:血钙正常或稍低、:血钙正常或稍低、 血磷降低、碱性磷酸酶升血磷降低、碱性磷酸酶升 高、钙磷乘积(高、钙磷乘积(30-4030-40) 、25-(OH)D325-(OH)D3降低。降低。

16、恢复期恢复期:血钙、:血钙、 磷很快恢复正常,碱性磷磷很快恢复正常,碱性磷 酸酶约需酸酶约需1 12 2月降至正常水平。治疗月降至正常水平。治疗2 23 3 周后骨骼周后骨骼X X线改变有所改善,逐渐恢复正常线改变有所改善,逐渐恢复正常 25 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 诊断和诊断和 鉴别诊断鉴别诊断 血清25-(OH)D3水平测定早期降低为最可靠的诊断标准 软骨营养不良软骨营养不良 低血磷抗生素低血磷抗生素D佝偻病佝偻病 维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病 先天性甲状腺功能低下先天性甲状腺功能低下 26 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻

17、病 一般疗法一般疗法 药物治疗药物治疗 整形治疗整形治疗 治疗原则治疗原则 27 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 整形治疗整形治疗 加强营养,及时添加含维生素D丰富的食物, 坚持每日户外活动。患儿衣着柔软、宽松,避 免患儿过早坐、立、行,以防畸形 治疗的原则应以口服单纯维生素D制剂为主,一 般剂量为每日50ug 100ug(2000IU4000IU), 一个月后改预防量400IU/日。 当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量 肌肉注射维生素D20万IU30万IU一次,三个月 后改预防量400IU日口服 婴儿期佝偻病骨骼畸形多数在治

18、疗过 程中自行矫正,畸形严重者,可考虑 到4岁后手术矫治 治疗治疗 28 第二节第二节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 孕母应多户外活动, 食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物 妊娠后期适量补充维生素D(800IU日) 有益于胎儿贮存充足维生素D, 以满足生后一段时间生长发育的需要 早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始 补充维生素D800IU日,3个月后改预防量。 足月儿生后2周开始补充维生素D400IU日,至2岁 预防预防 29 第四章第四章 营养性疾病营养性疾病 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 学习目标 1、掌握维生素D缺乏性手足搐

19、搦症的直接原因 2、熟悉维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制 3、掌握维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现和急救措施 4、熟悉维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断,了解其鉴别诊 断 30 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 一、病因 1 二、发病机制 2 三、临床表现 3 四、辅助检查 4 五、诊断 5 六、治疗 6 七、预后和预防 7 31 导致 佝偻病 的病因 维生素D 治疗初期 或春季 开始接触 日光增多 饮食中 供应不足 发热 感染 饥饿 甲状旁腺甲状旁腺 反应迟钝反应迟钝 血钙进一血钙进一 步降低步降低 病因病因 内容 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐

20、搦症缺乏性手足搐搦症 32 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 维生素维生素D缺乏时,血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分缺乏时,血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分 泌物增加。血钙继续降低,当总血钙低于泌物增加。血钙继续降低,当总血钙低于1 75mmol/L188mmol/L(7mg/dl75mg/d1),或,或 离子钙低于离子钙低于10mmol/L(4mg/d1)时可引起神经肌肉时可引起神经肌肉 兴奋性增高,出现抽搐兴奋性增高,出现抽搐 发病机制发病机制 33 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 内容要点内容要点内容要点内容要点内 容要点内容

21、要点内容要点内容要点内容 要点内容要点 内容要点内容要点内容要点内容要点内 容要点内容要点内容要点内容要点内容 要点内容要点内容要点. 内容要点内容要点内容要点内容要点内 容要点内容要点内容要点内容要点内容 要点内容要点内容要点内容要点 典典 型型 表表 现现 临临 床床 表表 现现 34 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 面神经征面神经征 腓神经征腓神经征 陶瑟征陶瑟征 隐性体征隐性体征 临临 床床 表表 现现 35 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 诊断诊断 与鉴别诊断与鉴别诊断 突发无热惊厥,且反复发作,发作后神志清醒 无神

22、经系统体征,同时有佝偻病存在, 总血钙低于1.75mmol/L1.88mmol/L, 钙离子低于1.0mmol/L,可以确诊 其他无热惊厥性疾病其他无热惊厥性疾病 低血糖、低血镁 婴儿痉挛症 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 急性喉炎急性喉炎 原发性甲状旁腺功能减退 36 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 控制惊厥控制惊厥 补充维生素补充维生素D解除喉痉挛解除喉痉挛 纠正低钙血症纠正低钙血症 治疗原则治疗原则 37 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 急救处理钙剂治疗维生素D治疗 38 第三节第三节 维生素维生素D D缺乏性手足搐搦

23、症缺乏性手足搐搦症 积极防治佝偻病 注意维生素D治疗初期或春季开始接触日光增多时, 以及6个月以内婴儿、未成熟儿与人工喂养儿 在补充维生素D时同时注意补充钙剂 积极防治发热、感染、饥饿, 避免组织分解释放磷,导致血磷升高,血钙下降 39 第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症 2、熟悉小儿肥胖症的临床表现、熟悉小儿肥胖症的临床表现1、熟悉小儿肥胖症的病因、熟悉小儿肥胖症的病因 4、掌握小儿肥胖症、掌握小儿肥胖症 的治疗原则的治疗原则 4、掌握小儿肥胖症、掌握小儿肥胖症 的预防措施的预防措施 3、了解小儿肥胖症、了解小儿肥胖症 的诊断,的诊断, 3、了解、了解小儿肥胖症小儿肥胖症 的鉴别诊断的鉴别诊

24、断 学习目标学习目标 40 第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症 案例4-4 患儿,男,6岁。因肥胖来医院内分泌科就诊。患儿早 产1周,出生体重2.8kg,生后混合喂养,3个半月就开始 添加辅食,孩子食欲很好,5个月时以能吃面条,6个月时 体重达到8.6kg,1岁时体重为14kg。患儿平时每顿饭都离 不开荤食,食欲旺盛,喜欢吃甜食和高脂肪食物。家族史: 父母均为公司职员,父亲体重超重。体格检查:患儿体重 32kg,身高116cm,皮下脂肪丰满,但分布均匀,显得体 态臃肿、动作笨拙。心肺检查无异常发现。腹软,肝肋下 未及,阴茎短小。实验室检查:三酰甘油1.10mmol/L,胆 固醇4.9mmol/

25、L。 思考题: 1、写出最可能的临床诊断及诊断依据。 2、该患儿应监测哪些指标?为该患儿制定治疗方案。 41 第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症 长期 能量 摄人 过多 活动量 过少 遗传遗传 其他其他 42 第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症 人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前3个月、生后个月、生后 第一年和第一年和1113岁三个阶段,若肥胖发生在这三个时岁三个阶段,若肥胖发生在这三个时 期,即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖,治疗较困难期,即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖,治疗较困难 且易复发;而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖,且易复发;而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖, 脂肪细胞体积增大而数目正常,治疗较易奏效且不易脂肪细胞体积增大而数目正常,治疗较易奏效且不易 复发复发 发病机制发病机制 43 第四节第四节 小儿肥胖症小儿肥胖症 1 最常见于婴儿期、 56岁和青春期。 患儿食欲旺盛且喜 吃甜食和高脂肪食 物。患儿不愿运动 ,动作笨拙且常有 疲劳感,用力时气 短或腿痛 3 患儿皮下脂肪分布 均匀,腹部膨隆下 垂,胸腹、臀部及 大腿皮肤可出现皮 纹;可有膝外翻和 扁平足。性发育常 较早,最终身高常 略低于正常小儿 2 严重肥胖者可发生 肥胖换氧不良综 合征(P

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