诊断试验沈洪兵主编第

1、2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 疾病自然史疾病自然史 超前期示意图超前期示意图 结结 局局 疾病疾病 开始开始 筛筛 检检 出现出现 症状症状 诊诊 断断 超前期超前期 第一节第一节 概概 述述 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v 诊断试验：诊断试验：不仅包括各种实验室检查，也包括不仅包括各种实验室检查，也包括X线、线、 超声诊断等仪器诊断以及病史、体检所获得的各种临超声诊断等仪器诊断以及病史、体检所获得的各种临 床资料。通过这些公认的诊断标准床资料。通过这些公认的诊断标准把病人与可疑有病把病人与可疑有病 但实际无病的人区别开来。但实际无病的人区别开来。 v

2、 诊断试验的诊断试验的评价评价：应用临床流行病学的方法应用临床流行病学的方法对新的诊对新的诊 断试验进行评价研究断试验进行评价研究，有助于临床医师正确选用各种有助于临床医师正确选用各种 诊断试验，诊断试验，科学地解释诊断试验的各种结果，从而提科学地解释诊断试验的各种结果，从而提 高诊断水平。高诊断水平。 诊断（诊断（diagnosis） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v确定确定“金标准金标准” v选择研究对象选择研究对象 v估计样本含量估计样本含量 v确定诊断试验界值确定诊断试验界值 v与金标准同步进行盲法判断与与金标准同步进行盲法判断与 比较分析结果比较分析结果 第二节第

3、二节 诊断试验评价的设计诊断试验评价的设计 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 一种被广泛接受或认可的具有高度灵敏度和特异度的一种被广泛接受或认可的具有高度灵敏度和特异度的 诊断方法或标准。例如：活检、手术发现、微生物培养、诊断方法或标准。例如：活检、手术发现、微生物培养、 尸检、影像诊断、长期随访的结果等。尸检、影像诊断、长期随访的结果等。 Gold Standard nThe test that is used to determine if a disease is truly present or not . nOther tests are compared to it

4、 to determine their accuracy . 金标准金标准 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 选择研究对象选择研究对象 原则：原则： 受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群。受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群。 要求：要求： 病例组：疾病患者应包括各种临床类型和病期的病例。病例组：疾病患者应包括各种临床类型和病期的病例。 对照组：金标准证实没有目标疾病的其它病例。对照组：金标准证实没有目标疾病的其它病例。 病例组与对照组在年龄、性别及某些重要的生理状态等病例组与对照组在年龄、性别及某些重要的生理状态等 方面具有方面具有可比性可比性。 2012年年3月

5、月6月月 流流 行行 病病 学学 估计样本含量估计样本含量 估算公式：估算公式： 决定因素：决定因素： 1 1、待评价诊断试验的、待评价诊断试验的灵敏度灵敏度p p：决定病例组大：决定病例组大 小小 2 2、待评价诊断试验的、待评价诊断试验的特异度特异度p p：决定对照组大：决定对照组大 小小 3 3、显著性水平、显著性水平 4 4、容许误差、容许误差 p)p1() u (n 2 2 1 )p1 (p(sinu3 .57n p接近接近50%： p远离远离50%： 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 确定与判断诊断试验界值确定与判断诊断试验界值 n统计学方法统计学方法 均数均数标准

6、差法（正态分布数据）标准差法（正态分布数据） 百分位数法（偏态分布或分布类型不明的数据）百分位数法（偏态分布或分布类型不明的数据） ROC曲线法（受试者工作特性曲线）曲线法（受试者工作特性曲线） n临床判断法临床判断法 如：根据经验，将血清胆固醇如：根据经验，将血清胆固醇6.5mmol/L定为正常定为正常 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 是以不同诊断标准的诊断试验的灵敏度作为纵坐标，假阳性是以不同诊断标准的诊断试验的灵敏度作为纵坐标，假阳性 率率( (也称误诊率）作为横坐标所得的曲线。也称误诊率）作为横坐标所得的曲线。 B B* * 100 80 40 60 20 10080

7、6040200 1特异度（）特异度（） 灵敏度灵敏度 （）（） 界线确定：界线确定： 曲线转折曲度最大处；曲线转折曲度最大处； 最接近曲线左上角的点最接近曲线左上角的点 A A* * C C* * 受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线 （receiver operator characteristic curve, ROC曲线）曲线） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 评价指标：评价指标：真实性真实性 + 可靠性可靠性 + 收益收益 真实性：真实性：试验结果和真实结果的符合程度。试验结果和真实结果的符合程度。 可靠性：可靠性：精确性、可重复性。精确性、可重复性。 收益：收益：预

8、测值、检出新病例及其预后、卫生经济学评价等。预测值、检出新病例及其预后、卫生经济学评价等。 第三节第三节 诊断试验的评价诊断试验的评价 理想的诊断试验理想的诊断试验应是对应是对人体人体安全无害安全无害、操作简便、操作简便、 出结果迅速并可靠、易为被诊断对象所接受、具备社会出结果迅速并可靠、易为被诊断对象所接受、具备社会 效益与经济效益、成本效益好、有临床推广应用价值效益与经济效益、成本效益好、有临床推广应用价值等。等。 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 又称又称有效性有效性，指诊断试验所获得的测量值与实际值，指诊断试验所获得的测量值与实际值 的符合程度。的符合程度。 一般情况下

9、，只能间接地评价真实性，即一般情况下，只能间接地评价真实性，即与常用的与常用的 标准试验或检验方法（金标准）进行比较标准试验或检验方法（金标准）进行比较。 评价真实性的指标有：评价真实性的指标有： 1、基本指标：、基本指标：灵敏度、特异度；灵敏度、特异度； 2、派生指标：、派生指标：假阳性率、假阴性率、似然比、假阳性率、假阴性率、似然比、 正确诊断指数及正确诊断指数及符合率符合率。 1、真实性（、真实性（validity） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 诊断试验的评价模式诊断试验的评价模式 诊断试验诊断试验 金标准金标准 有有 病病无无 病病 合计合计 阳性阳性a（TP）b

10、（FP） 阴性阴性 c（FN）d（TN） a + b c + d 合计合计 a + cb + d N TP (true positive) = 真阳性（真阳性（a） FP (false positive) = 假阳性（假阳性（b） FN (false negative) = 假阴性（假阴性（c） TN (true negative) = 真阴性（真阴性（d） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 灵敏度（灵敏度（sensitivity, Se）与）与 特异度（特异度（specificity, Sp） 意义：意义：表示该诊断试验表示该诊断试验判定有病的能力。判定有病的能力。 灵敏度：

11、灵敏度：指实际有病且按该诊断试验标准被正确指实际有病且按该诊断试验标准被正确 地判断为阳性（有病）的百分率，即地判断为阳性（有病）的百分率，即“真阳性率真阳性率”。 特异度：特异度：指实际无病按该诊断试验标准被正确地指实际无病按该诊断试验标准被正确地 判定为阴性（无病）的百分率，即判定为阴性（无病）的百分率，即“真阴性率真阴性率”。 100 b + d d 特异度（）特异度（） 意义：意义：表示该诊断试验表示该诊断试验判定无病的能力判定无病的能力。 100 a + c a 灵敏度（）灵敏度（） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 假阴性率：假阴性率：指实际有病，但根据该诊断试验标

12、准被指实际有病，但根据该诊断试验标准被 错误地判定为阴性（无病）的百分率，即错误地判定为阴性（无病）的百分率，即“漏诊率漏诊率” 或或“第二类错误第二类错误 ”。 假阳性率：假阳性率：指实际无病，但根据该诊断试验标准被指实际无病，但根据该诊断试验标准被 错误地判定为阳性（有病）的百分率，即错误地判定为阳性（有病）的百分率，即“误诊率误诊率” 或或“第一类错误第一类错误 ”。 100=1灵敏度灵敏度 a + c c 假阴性率（）假阴性率（） 100=1特异度特异度 b + d b 假阳性率（）假阳性率（） 假阳性率（假阳性率（false negative rate, FP） 与假阴性率（与假阴性

13、率（false positive rate, FN） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 意义：意义：YI是表示是表示诊断试验真实性的综合指标诊断试验真实性的综合指标，其值，其值 越大越大，表示诊断试验的，表示诊断试验的真实性越好真实性越好。理想的正确诊。理想的正确诊 断指数为断指数为100%。 正确诊断指数（正确诊断指数（约登指数约登指数, Youdens index, YI） 约登指数：约登指数：指灵敏度和特异度之和减去指灵敏度和特异度之和减去1，表示，表示 诊断试验发现真正的病人和非病人的总能力，可用诊断试验发现真正的病人和非病人的总能力，可用 于两个诊断方法的比较。于两个

14、诊断方法的比较。 YI（灵敏度特异度）（灵敏度特异度）11（假阳性率假阴性率）（假阳性率假阴性率） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 似然比（似然比（likelihood ratio，LR） 指病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应指病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应 结果的概率之比。结果的概率之比。 意义：意义：表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的 倍数。此值倍数。此值愈小，诊断试验的价值愈高。愈小，诊断试验的价值愈高。 阳性似然比阳性似然比 真阳性率真阳性率 假阳性率假阳性率 灵敏度灵敏度 误诊率误

15、诊率 a/(a+c) b/(b+d) = = = 阴性似然比阴性似然比 假阴性率假阴性率 真阴性率真阴性率 漏诊率漏诊率 特异度特异度 c/(a+c) d/(b+d) = = = 似然比似然比是反映诊断试验真实性的一个是反映诊断试验真实性的一个相对稳定的综合性相对稳定的综合性 评价指标，评价指标，与灵敏度、特异度一样，不受患病率的影响。与灵敏度、特异度一样，不受患病率的影响。 意义：意义：表示正确判断表示正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的阳性的可能性是错误判断阳性可能性的 倍数。倍数。此值此值愈大，诊断试验的价值愈高愈大，诊断试验的价值愈高。 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病

16、 学学 人群某病患病状况与诊断试验结果的关系人群某病患病状况与诊断试验结果的关系 患病状况患病状况 诊断试验结果诊断试验结果 患病患病未患病未患病 合计合计 阳性阳性 184967 阴性阴性 2931933 合计合计 209801000 灵敏度灵敏度 18/20100%90% 特异度特异度 931/980100%95% 假阳性率假阳性率 49/980100%5% 或或 1 95%5% 假阴性率假阴性率 2/20100%10% 或 或 1 90% 10% 正确诊断指数正确诊断指数90%95%185% 阳性似然比灵敏度阳性似然比灵敏度/ /假阳性率假阳性率90%/5%18 阴性似然比假阴性率阴性似

17、然比假阴性率/ /特异度特异度10%/95%0.105 真实性指标真实性指标 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v概念：概念： 又称又称可重复性可重复性，用同一种诊断方法在同样条件下，对相，用同一种诊断方法在同样条件下，对相 同的人群进行重复试验，获得相同结果的稳定程度。结果愈同的人群进行重复试验，获得相同结果的稳定程度。结果愈 恒定，可靠性越高。恒定，可靠性越高。 v评价指标：评价指标： 变异系数（变异系数（CV）：）：CV值越小，可靠性越好。值越小，可靠性越好。(定量测定定量测定) 公式：公式：CV测定值均数的标准差测定值均数的标准差/测定值均数测定值均数100 符合率（符

18、合率（agreement rate）：）：准确度（定性测定）准确度（定性测定） 诊断试验的一致性分析诊断试验的一致性分析 2、可靠性（、可靠性（reliability） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 符合率（符合率（agreement rate） 符合率：符合率：又称准确度，是指诊断试验中真阳性和真阴又称准确度，是指诊断试验中真阳性和真阴 性之和占受检人数的比例，也就是诊断试验的结果的符合性之和占受检人数的比例，也就是诊断试验的结果的符合 程度。反映了正确诊断患者与排除非患者的能力。程度。反映了正确诊断患者与排除非患者的能力。 符合率可用于比较两个医生诊断同一组病人，或同一

19、符合率可用于比较两个医生诊断同一组病人，或同一 医生两次诊断同一组病人的结果。医生两次诊断同一组病人的结果。 符合率100 dcba da 阳性符合率100 cba a 阴性符合率100 dcb d 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 r1 r2 诊断试验的一致性分析（诊断试验的一致性分析（Kappa分析）分析） 第一次第一次 （乙医师）（乙医师） 第二次第二次（甲医师）（甲医师） 阳性阳性阴性阴性 阳性阳性a b 阴性阴性cd 合计合计c1c2N 合计合计 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 观察一致性（观察一致性（Po）=%100 dcba da 机遇一致性（机

20、遇一致性（Pc）= 非机遇一致性非机遇一致性 = 1 Pc 实际一致性实际一致性 = Po Pc 分分 析析 指指 标：标： 100 )/()/( 2211 dcba ncrncr Kappa值值 = 非机遇一致性非机遇一致性 实际一致性实际一致性 Pc PcPo 1 （符合率）（符合率） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 乙医生乙医生 甲医生甲医生 肺门淋巴结核肺门淋巴结核4610 正常正常 1232 56 (r1) 44 (r2) 合计合计 58(c1)42(c2)100 甲乙医生甲乙医生阅读同样胸部阅读同样胸部X线片的诊断一致率线片的诊断一致率 肺门淋巴结核肺门淋巴结核

21、正常正常 合计合计 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 不一致不一致 0% 观察一致性观察一致性 0% 机遇一致性的期望值机遇一致性的期望值排除机遇后的实际一致性排除机遇后的实际一致性 78%51%=27% 100% 一致一致 100% 排除机遇后的最大可能一致性排除机遇后的最大可能一致性 （非机遇一致性）（非机遇一致性） 100%51%=49% %51 100 5 .185 .32 %78 100 3246 55. 0%49/27/非机遇一致性值实际一致性kappa 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 80（r1） 20（r2） 甲医生两次阅读同样甲医生两次阅读同

22、样胸部胸部X线片的诊断一致率线片的诊断一致率 第一次第一次 第二次第二次 肺门淋巴结核肺门淋巴结核6911 正常正常 119 合计合计70(c1)30(c2)100 肺门淋巴结核肺门淋巴结核 正常正常 合计合计 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 观察一致率观察一致率 = 机遇一致率机遇一致率 = 非机遇一致率非机遇一致率 = 100%62%=38% 实际一致率实际一致率 = 88%62%=26% %88 100 1969 %62100/) 100 3020 100 7080 ( 68. 0 %38 %26 1 pc pcpo Kappa 值 一一 致致 性性 分分 析析 201

23、2年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 Kappa 值的判断标准值的判断标准（11） Kappa值值一致性强度一致性强度 0弱弱 00.2轻轻 尚好尚好 中度中度 高度高度 最强最强 0.210.40 0.410.60 0.610.80 0.811.00 一般认为：一般认为：Kappa值在值在0.40.75为中、高度一致；为中、高度一致； Kappa值值0.75为极好的一致性；为极好的一致性； Kappa值值0.40表明一致性差。表明一致性差。 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 影响诊断试验可靠性的因素影响诊断试验可靠性的因素： v受试对象的个体生物学变异：受试对象的个体生

24、物学变异： 包括受试对象的个体内变异和个体间包括受试对象的个体内变异和个体间 变异。变异。 v观察者的变异：观察者的变异： 包括观察者自身变异与观察者间变异。包括观察者自身变异与观察者间变异。 v实验因素所致的差异：实验因素所致的差异： 实验方法不稳定；实验方法不稳定； 试剂稳定性、质量、配制方法及时间；试剂稳定性、质量、配制方法及时间； 仪器未校正或温度、湿度等实验环境仪器未校正或温度、湿度等实验环境 变化的影响。变化的影响。 在选择诊断试验时，既要考虑到其真实性，在选择诊断试验时，既要考虑到其真实性， 又决不可忽视其可靠性！又决不可忽视其可靠性！ 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病

25、 学学 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 指经诊断试验可以使多少原来未发现的病人指经诊断试验可以使多少原来未发现的病人 得到早期诊断和治疗，改善其预后，以及其创造得到早期诊断和治疗，改善其预后，以及其创造 的经济价值和社会价值如何。的经济价值和社会价值如何。 诊断试验的收益可以从下列几方面来衡量：诊断试验的收益可以从下列几方面来衡量： 1、预测值估计预测值估计 2、检出新病例及其预后改善情况、检出新病例及其预后改善情况 3、卫生经济学评价：成本效益分析等、卫生经济学评价：成本效益分析等 3、收益（、收益（yield） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 预预 测测

26、 值值 v阳性预测值（阳性预测值（positive predictive value，PPV） 定义：定义：诊断试验阳性的人，其患病的概率诊断试验阳性的人，其患病的概率(可能性可能性) 公式：公式： PPV=a/(a+b)100% v阴性预测值（阴性预测值（negative predictive value，NPV） 定义：定义：诊断试验阴性的人，其不患病的概率诊断试验阴性的人，其不患病的概率(可能性可能性) 公式：公式： NPV=d/(c+d)100% 一般来说，患病率相同时，一般来说，患病率相同时，灵敏度灵敏度越高的试验，阴性预测越高的试验，阴性预测 值越高，表明医生更有把握判断阴性个体为

27、非病人；值越高，表明医生更有把握判断阴性个体为非病人； 而而特异度特异度越高的试验，阳性预测值越高，表明医生更有把越高的试验，阳性预测值越高，表明医生更有把 握判断阳性个体为病人。握判断阳性个体为病人。 又称又称预告值预告值，是反映诊断试验结果与实际符合的概率。，是反映诊断试验结果与实际符合的概率。 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v 灵敏度灵敏度=a/(a+c)=55/104=53% v 特异度特异度=d/(b+d)=84/91=92% v 患病率患病率=(a+c)/(a+b+c+d)=104/195=53% v 阳性预测值阳性预测值=a/(a+b)=55/62=89% v

28、 阴性预测值阴性预测值=d/(c+d)=84/133=63% 患病率高患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较 运动后心电图异常运动后心电图异常 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示 75%狭窄狭窄 合计合计 + + 55（a） 7（b）62 49（c） 84（d）133 合计合计10491195 动脉造影与分级踏旋器应力试验诊断冠状动脉狭窄的比较动脉造影与分级踏旋器应力试验诊断冠状动脉狭窄的比较 v 一般来说，患病率相同时，一般来说，患病率相同时，灵敏度灵敏度越高的试越高的试 验，阴性预测值越高，表明医生更有把握判断阴验，阴性预测值越高，表

29、明医生更有把握判断阴 性个体为非病人；而性个体为非病人；而特异度特异度越高的试验，阳性预越高的试验，阳性预 测值越高，表明医生更有把握判断阳性个体为病测值越高，表明医生更有把握判断阳性个体为病 人。人。 v 但诊断试验预测值的高低并不完全依靠试验但诊断试验预测值的高低并不完全依靠试验 本身，在很大程度上依靠当地人群某病的本身，在很大程度上依靠当地人群某病的患病率患病率。 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 预预 测测 值值 (%)(%) 患病率患病率(%)(%) 试验阳性试验阳性 试验阴性试验阴性 20406080100 20 4

30、0 60 80 100 当被检测的人群的疾病患病率较高时，该诊断试验的检测效果好。当被检测的人群的疾病患病率较高时，该诊断试验的检测效果好。 因此，只有在患病率较高的人群中诊断才比较有意义。因此，只有在患病率较高的人群中诊断才比较有意义。 患病率与预测值的关系患病率与预测值的关系 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v 灵敏度灵敏度=a/(a+c)=55/104=53% v 特异度特异度=d/(b+d)=84/91=92% v 患病率患病率=(a+c)/(a+b+c+d)=104/195=53% v 阳性预测值阳性预测值=a/(a+b)=55/62=89% v 阴性预测值阴性预测

31、值=d/(c+d)=84/133=63% 患病率高患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较 运动后心电图异常运动后心电图异常 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示 75%狭窄狭窄 合计合计 + + 55（a） 7（b）62 49（c） 84（d）133 合计合计10491195 动脉造影与分级踏旋器应力试验诊断冠状动脉狭窄的比较动脉造影与分级踏旋器应力试验诊断冠状动脉狭窄的比较 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 患病率低的患病率低的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较 运动后心电

32、图异常运动后心电图异常 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示 75%75%狭窄狭窄 合计合计 + +55（a）42（b）97 49（c）478（d）527 合计合计104520624 灵敏度灵敏度=55/104=53% （与前表相同）（与前表相同） 特异度特异度=478/520=92% （与前表相同）（与前表相同） 患病率患病率=104/624=17% （较前表低）（较前表低） 阳性预测值阳性预测值=55/97=57% （较前表降低）（较前表降低） 阴性预测值阴性预测值=478/527=91% （较前表升高）（较前表升高） 上述例子的患病率为上述例子的患病率为53%，在患病率低的人群中（如经常参加

33、，在患病率低的人群中（如经常参加 体育锻炼的人），该试验的诊断价值分析如下：体育锻炼的人），该试验的诊断价值分析如下： 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 试验指标： 主观指标 半客观（或半主观）指标 客观指标 诊断标准的制订要考虑下列因素： 诊断试验的可操作性（繁简程度）； 假阳性和假阴性的比例，即“漏诊”和“误诊”的比 例； 漏诊和误诊的后果； 重复诊断的可能性； 该病的患病率。 第四节第四节 诊断试验的指标与界值标准诊断试验的指标与界值标准 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 正常人正常人病人病人 140/90 mmHgBP值值 高血压诊断指标的变化及其结果高

34、血压诊断指标的变化及其结果 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 测定值测定值 频频 率率 % 正常人正常人 病人病人 界值界值 正常人和病人某项诊断标准的正常人和病人某项诊断标准的理想分布图理想分布图 诊断试验阳性标准的选择诊断试验阳性标准的选择 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 频频 率率 % 正常人正常人 病人病人 界值界值 测定值测定值 误差最小误差最小 正常人和病人某项诊断标准的实际分布图正常人和病人某项诊断标准的实际分布图 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 测定值测定值 频频 率率 % 正常人正常人 病人病人 误诊误诊 假阳性假阳性界值界

35、值 灵敏度最高灵敏度最高 正常人和病人某项诊断标准的实际分布图正常人和病人某项诊断标准的实际分布图 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 测定值测定值 频频 率率 % 正常人正常人 病人病人 漏诊漏诊 假阴性假阴性 界值界值 特异度最高特异度最高 正常人和病人某项诊断标准的实际分布图正常人和病人某项诊断标准的实际分布图 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 不同血糖水平诊断糖尿病时的灵敏度和特异度不同血糖水平诊断糖尿病时的灵敏度和特异度 血糖水平标准（血糖水平标准（mg/dl） 灵敏度（）灵敏度（） 特异度（）特异度（） 80100.01.2 9098.67.3 100

36、97.125.3 11092.948.4 12088.668.2 13081.482.4 14074.391.2 15064.396.1 16055.798.6 17052.999.6 18050.099.8 19044.399.8 20037.1100.0 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 纵轴表示真阳 性率(灵敏度) 横轴表示假阳 性率(1-特异度) 点代表筛检试验的特定阳性标准 值相对应的灵敏度和特异度对子 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v有些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗有些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗 效果，而效果，而漏诊时后

37、果严重漏诊时后果严重，此时应该选择灵敏度高，此时应该选择灵敏度高 的诊断标准。的诊断标准。 v治疗效果不理想的疾病，确诊及治疗费用较贵，或治疗效果不理想的疾病，确诊及治疗费用较贵，或 误诊时后果严重误诊时后果严重，则可选择特异度较高的诊断标准。，则可选择特异度较高的诊断标准。 v当当假阳性和假阴性的重要性相等时假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可把诊断，一般可把诊断 标准定在标准定在“特异度特异度=灵敏度灵敏度”的分界线处，或定在正的分界线处，或定在正 确指数最大处。确指数最大处。 选择诊断试验界值标准时，一般要遵循以下原则选择诊断试验界值标准时，一般要遵循以下原则 2012年年3月月6月月

38、流流 行行 病病 学学 v采用联合试验：采用联合试验： 并联试验并联试验 串联试验串联试验 混合法混合法 v其它提高诊断试验效率的方法：其它提高诊断试验效率的方法： 设立专科门诊，必要时转诊或会诊疑难病设立专科门诊，必要时转诊或会诊疑难病 例，对特殊临床表现人群检查，例，对特殊临床表现人群检查，对患病率高的对患病率高的 人群（即高危人群）应用诊断试验人群（即高危人群）应用诊断试验。 第五节第五节 提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 在实际工作中为了提高诊断试验的灵敏度和特在实际工作中为了提高诊断试验的灵敏度和特 异度，异度，常联合两项

39、或多项以上的试验常联合两项或多项以上的试验以诊断同一疾以诊断同一疾 病。这种联合有两种主要的形式，即病。这种联合有两种主要的形式，即串联串联和和并联并联。 v 平行（并联）试验（平行（并联）试验（test in parallel）：可提高灵敏度。可提高灵敏度。 用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性 即诊断为阳性。即诊断为阳性。 v 系列（串联）试验（系列（串联）试验（test in series）：可提高特异度。可提高特异度。 用串联诊断指标进行诊断时，必须几个指标均为阳性用串联诊断指标进行诊断时，必须几个指标均为阳性 才能诊断为阳性。才

40、能诊断为阳性。 联联 合合 试试 验验 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 多项诊断试验不同联合方式所获结果的判读方法多项诊断试验不同联合方式所获结果的判读方法 联合方式联合方式试验试验1结果结果试验试验2结果结果结果判断结果判断 平行试验平行试验 （并联）（并联） + + + + + + + + + + 不必做不必做 + 系列试验系列试验 （串联）（串联） 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 诊断下肢深静脉栓塞的并联试验诊断下肢深静脉栓塞的并联试验 灵敏度灵敏度= 81/86 = 94% 特异度特异度= 104/114 = 91% 阳性预测值阳性预测值= 81/9

41、1 = 89% 阴性预测值阴性预测值= 104/109 = 95% 各方法单独灵敏度为各方法单独灵敏度为74% 静脉造影术静脉造影术 阳性阳性阴性阴性 合计合计 两者之一或两者均阳性两者之一或两者均阳性811091 两者均阴性两者均阴性5104109 阻抗体积描阻抗体积描 记图记图 和和 125 I 纤维蛋白纤维蛋白 原扫描原扫描 合计合计86114200 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 诊断心肌梗死的串联试验诊断心肌梗死的串联试验 酶试验酶试验灵敏度灵敏度 （% ）特异度特异度 （% ） CPK9657 SGOT9174 LDH8791 三法串联三法串联7895 2012年

42、年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v并联（平行）试验：并联（平行）试验： 联合灵敏度= A灵敏度+ (1A灵敏度) B灵敏度 联合特异度= A特异度 B特异度 v串联（系列）试验：串联（系列）试验： 联合灵敏度= A灵敏度 B灵敏度 联合特异度= A特异度+ (1A特异度) B特异度 两种诊断试验联合试验的灵敏度与特异度两种诊断试验联合试验的灵敏度与特异度 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 根据指标的性质和质量高低，将指标有串联有并联结 合起来应用，以达到较好的结果。 也可以考虑把几个指标结合成一个指标，可以减少指 标数目，以便于工作与分析。 当混用两个以上诊断试验时，常

43、先选用简便、易行、 价廉、对被检者无损伤的试验，后用复杂、昂贵、可 能有损伤的试验。 并联和串联的结合并联和串联的结合混合法混合法 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v掌握：掌握：诊断试验的评价模式、方法及其主要诊断试验的评价模式、方法及其主要 评价指标；提高诊断试验效率的方法（联合评价指标；提高诊断试验效率的方法（联合 试验）。试验）。 v熟悉：熟悉：诊断试验标准的选择与界值制订。诊断试验标准的选择与界值制订。 v了解：了解：诊断试验的研究对象选择；样本量估诊断试验的研究对象选择；样本量估 计；确定诊断试验的分界值（计；确定诊断试验的分界值（ROC曲线）。曲线）。 本章节重点

44、本章节重点 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 评价指标：评价指标：真实性真实性 + 可靠性可靠性 + 收益收益 真实性：真实性：试验结果和真实结果的符合程度。试验结果和真实结果的符合程度。 可靠性：可靠性：精确性、可重复性。精确性、可重复性。 收益：收益：预测值、检出新病例及其预后、卫生经济学评价等。预测值、检出新病例及其预后、卫生经济学评价等。 第三节第三节 诊断试验的评价诊断试验的评价 理想的诊断试验理想的诊断试验应是对应是对人体人体安全无害安全无害、操作简便、操作简便、 出结果迅速并可靠、易为被诊断对象所接受、具备社会出结果迅速并可靠、易为被诊断对象所接受、具备社会 效益与经济效益、成本效益好、有临床推广应用价值效益与经济效益、成本效益好、有临床推广应用价值等。等。 2012年年3月月6月月 流流 行行 病病 学学 v概念：概念： 又称又称可重复性可重复性，用同一种诊断方法在同样条件下，对相，用同一种诊断方法在同样条件下，对相 同的人群进行重复试验，获得相同结果的稳