诊断治疗与思维

1、 而诊断一旦不正确或误诊、而诊断一旦不正确或误诊、 漏诊，则可导致病人的病情加漏诊，则可导致病人的病情加 重或死亡，那么就会造成医疗重或死亡，那么就会造成医疗 纠纷。纠纷。 一、门诊与病房的区别一、门诊与病房的区别 门诊大夫必须重视疾病门诊大夫必须重视疾病 症状的筛选，鉴别诊断。症状的筛选，鉴别诊断。 病房医生在门诊医生已病房医生在门诊医生已 经诊断疾病的基础上，重视这经诊断疾病的基础上，重视这 个病的诊断正确性及如何进行个病的诊断正确性及如何进行 治疗。治疗。 二、年龄与性别二、年龄与性别 年龄除对疾病的发生、年龄除对疾病的发生、 预后判断有关外，还对诊疗、预后判断有关外，还对诊疗、 医疗纠

2、纷等都很有关系。医疗纠纷等都很有关系。 例：冠心病例：冠心病 冠脉狭窄是诊断冠心病的金冠脉狭窄是诊断冠心病的金 指标。指标。 三、在治疗中要注意部三、在治疗中要注意部 分细节分细节 例：低血糖昏迷例：低血糖昏迷 在抢救低血糖昏迷病人时给在抢救低血糖昏迷病人时给 予高糖后，还必须持续静脉点予高糖后，还必须持续静脉点 滴葡萄糖，以补充糖库的储备滴葡萄糖，以补充糖库的储备 并鼓励病人进食。并鼓励病人进食。 补钾治疗亦是同样道理。补钾治疗亦是同样道理。 低钾时钾库已亏空低钾时钾库已亏空 二便中丢失钾二便中丢失钾 进食后葡萄糖转化时消耗钾进食后葡萄糖转化时消耗钾 治疗须一周左右时间。治疗须一周左右时间。

3、 例：低血钾例：低血钾 例：腹泻例：腹泻 在腹泻的治疗中，除给予补在腹泻的治疗中，除给予补 液、补充电解质、维持酸碱平液、补充电解质、维持酸碱平 衡外，还应该注意禁食问题。衡外，还应该注意禁食问题。 例：咳嗽例：咳嗽 治疗支气管炎症时应加用支治疗支气管炎症时应加用支 气管扩张剂（氨茶碱）等。气管扩张剂（氨茶碱）等。 （因此时支气管粘膜水肿，管（因此时支气管粘膜水肿，管 腔处于痉挛状态，所以痰液不腔处于痉挛状态，所以痰液不 容易咯出容易咯出,细菌不易消灭。）细菌不易消灭。） 例：糖尿病人的胃瘫例：糖尿病人的胃瘫 这种胃瘫（胃动力差）是糖这种胃瘫（胃动力差）是糖 尿病人的一种神经障碍，那就尿病人的

4、一种神经障碍，那就 可以选择甲钴胺进行治疗。可以选择甲钴胺进行治疗。 例：关于房颤的治疗例：关于房颤的治疗 根据具体情况分为以下几种：根据具体情况分为以下几种： 1.1.需要立即纠正者；需要立即纠正者； 2.2.不宜复律，但要减慢心率者；不宜复律，但要减慢心率者； 3.3.复律后需要用药物来维持窦性复律后需要用药物来维持窦性 心律。心律。 房颤是由于心肌缺血所致，房颤是由于心肌缺血所致， 则应该用血管扩张药物则应该用血管扩张药物+ +抗心律抗心律 失常药物。（例冠心病）失常药物。（例冠心病） 房颤是由于心房压力大所房颤是由于心房压力大所 致，则应该用纠正心衰的药物致，则应该用纠正心衰的药物+

5、+ 抗心律失常药物。（例风心病）抗心律失常药物。（例风心病） 四、治疗疾病应以病理生理四、治疗疾病应以病理生理 为导向。为导向。 1.治疗药物的选择治疗药物的选择 1.1例：遇高钾病人例：遇高钾病人 应先输碳酸氢钠应先输碳酸氢钠起直接作用起直接作用 （离子对抗快）（离子对抗快） 后用胰岛素后用胰岛素慢作用。慢作用。 用钙剂（心衰用洋地黄者忌用）；用钙剂（心衰用洋地黄者忌用）； 促进排钾（速尿、透析）等；促进排钾（速尿、透析）等； 减少钾的来源。减少钾的来源。 1.2例胸痛例胸痛 胸痛是冠心病人常见的症状，胸痛是冠心病人常见的症状， 但并不是冠心病人特有。但并不是冠心病人特有。 冠心病人的心绞痛

6、也要具冠心病人的心绞痛也要具 体情况具体对待。体情况具体对待。 有的病人上三楼即感胸闷胸有的病人上三楼即感胸闷胸 痛，而在平时无此感觉，说明痛，而在平时无此感觉，说明 冠脉内有固定斑块冠脉内有固定斑块用倍它用倍它 乐克减慢心率。乐克减慢心率。 有的病人在平时走路、稍一有的病人在平时走路、稍一 活动即感到胸痛，则说明冠状活动即感到胸痛，则说明冠状 动脉有痉挛动脉有痉挛用钙离子拮抗用钙离子拮抗 剂。剂。 1.3例代谢综合征例代谢综合征 n血压、血脂及血糖的综合异血压、血脂及血糖的综合异 常构成了代谢综合征。常构成了代谢综合征。 n血脂紊乱主要为高密度脂蛋白胆固醇血脂紊乱主要为高密度脂蛋白胆固醇 的

7、降低及甘油三脂升高。的降低及甘油三脂升高。 降脂药：甘油三酯降脂药：甘油三酯贝特类（非诺贝特）贝特类（非诺贝特） 胆固醇胆固醇他汀类（氟伐他汀）他汀类（氟伐他汀） n血糖紊乱表现为糖耐量降低或糖尿病。血糖紊乱表现为糖耐量降低或糖尿病。 降糖药：降糖药： 餐前血糖高餐前血糖高优降糖、消渴丸、诺和龙（促优降糖、消渴丸、诺和龙（促 使胰岛素分泌）餐前服使胰岛素分泌）餐前服 餐后血糖高餐后血糖高二甲双胍、拜糖平（延长葡萄二甲双胍、拜糖平（延长葡萄 糖在小肠内吸收）餐中服糖在小肠内吸收）餐中服 高胰岛素血症高胰岛素血症吡格列酮（增加葡萄糖对胰吡格列酮（增加葡萄糖对胰 岛素敏感性）服药与进食无关岛素敏感性

8、）服药与进食无关 n血压异常体现在血压血压异常体现在血压 140/90mmHg 140/90mmHg （ 有基础病者有基础病者 130/80mmHg 130/80mmHg ） 降压药： 血管紧张素受体拮抗剂（ARB)缬沙坦 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）贝那普利 钙通道阻滞剂（CCB）拜新同 以上用药起到较好的器官保护作用 血液粘稠者不主张用利尿剂降压寿比山、复方 降压片 例：硝酸甘油输注后的低血压例：硝酸甘油输注后的低血压 病人须平卧，双下肢抬高。病人须平卧，双下肢抬高。 2.正确对待药物副作用正确对待药物副作用 3. 3. 服用药物的时间性服用药物的时间性 硝苯地平（拜新同）控释片是药

9、物硝苯地平（拜新同）控释片是药物 2424小时持续释放到血液内，在血中维小时持续释放到血液内，在血中维 持有效浓度，从而控制血压，故不可持有效浓度，从而控制血压，故不可 嚼烂吃。嚼烂吃。 硝苯地平片可嚼烂吃，可以在短时硝苯地平片可嚼烂吃，可以在短时 间内吸收入血，从而迅速降低血压。间内吸收入血，从而迅速降低血压。 阿斯匹林肠溶片，是缓慢阿斯匹林肠溶片，是缓慢 溶解吸收入血而维持血液中一溶解吸收入血而维持血液中一 定浓度的。定浓度的。 许多药物一天三次口服，指许多药物一天三次口服，指 的是白天的早中晚三次口服，这的是白天的早中晚三次口服，这 是不科学的。应提倡是不科学的。应提倡8 8小时用药小时

10、用药 来维持血液中有效药物浓度。来维持血液中有效药物浓度。 冠心病人提倡晚上锻炼较好。冠心病人提倡晚上锻炼较好。 糖尿病人应在饭后半小时锻炼。糖尿病人应在饭后半小时锻炼。 4、关于病人的锻炼问题。、关于病人的锻炼问题。 5 5、关于病人的体位问题、关于病人的体位问题 例：心肌梗塞后例：心肌梗塞后 平卧位能减轻心肌耗氧量。平卧位能减轻心肌耗氧量。 例：例：在作心肺复苏时在作心肺复苏时 按压心脏必须采取头低位按压心脏必须采取头低位 （去掉枕头（去掉枕头) )，以保证脑供血。，以保证脑供血。 但当心肺复苏成功后，头部但当心肺复苏成功后，头部 应抬高应抬高3030，以减轻脑水肿。，以减轻脑水肿。 例：

11、心衰病人例：心衰病人 必须半卧位必须半卧位 急性左心衰者应端坐位，双急性左心衰者应端坐位，双 腿下垂。腿下垂。 例：肺结核咯血例：肺结核咯血 病人应卧向病灶侧。病人应卧向病灶侧。 （有利于病灶侧压迫止血，防（有利于病灶侧压迫止血，防 止结核向对侧扩散。）止结核向对侧扩散。） 五、诊断治疗疾病必须不断五、诊断治疗疾病必须不断 学习，不断总结经验。学习，不断总结经验。 医学模式已经从经验医学向医学模式已经从经验医学向 循证医学转化循证医学转化 什么是循证医学什么是循证医学? ? n通过系统收集，严格评价产生出临通过系统收集，严格评价产生出临 床医学的最佳证据，并将其和病人床医学的最佳证据，并将其和

12、病人 的意愿及选择有机整合到医学的传的意愿及选择有机整合到医学的传 统技能和经验中，被应用于临床决统技能和经验中，被应用于临床决 策策产生了各种疾病的指南。（即产生了各种疾病的指南。（即 各种指南是循证医学的产物）各种指南是循证医学的产物） 医生治病，一只脚在医院，医生治病，一只脚在医院， 另一只脚在法院。另一只脚在法院。 学医者不要怕辛苦，人命学医者不要怕辛苦，人命 关天，必须不断学习。关天，必须不断学习。 例：心肺复苏术例：心肺复苏术 20052005年以前，胸外按压年以前，胸外按压+ +人人 工呼吸（工呼吸（5 51 1双人进行，双人进行，15152 2 单人进行）。单人进行）。 200

13、52005年胸外按压年胸外按压+ +人工呼吸人工呼吸 （30302 2）。）。 20072007年只作胸外按压，不需年只作胸外按压，不需 作人工呼吸。作人工呼吸。 按压频率按压频率 8080次次/ /分分100100次次/ /分分 （需要快速、有力、连续进行，（需要快速、有力、连续进行， 以提高冠脉的灌注压。）以提高冠脉的灌注压。） 例：诊断糖尿病的标准值例：诊断糖尿病的标准值 空腹血糖值从空腹血糖值从7.8mM7.8mM下调至下调至 7.0mM7.0mM。 （因为当空腹血糖大于（因为当空腹血糖大于7.0mM7.0mM时，时， 微血管病变就可以发生。）微血管病变就可以发生。） 例：慢性肾炎病人

14、的治疗例：慢性肾炎病人的治疗 从高蛋白饮食从高蛋白饮食优质低蛋白优质低蛋白 饮食饮食 （因此时肾脏处于高压、高灌（因此时肾脏处于高压、高灌 注、高滤过状态，负荷很重，注、高滤过状态，负荷很重， 高蛋白饮食可使肾单位负荷更高蛋白饮食可使肾单位负荷更 重。）重。） 例：癫痫的药物治疗疗程例：癫痫的药物治疗疗程 服药时间从服药时间从3 3年增加至年增加至5 5年且年且 根据脑电图情况逐渐减量至停根据脑电图情况逐渐减量至停 药。药。 从上面几个例子可以看出，从上面几个例子可以看出， 诊断治疗疾病要不断学习，不断诊断治疗疾病要不断学习，不断 总结经验，否则在诊断及治疗上总结经验，否则在诊断及治疗上 就会

15、犯错误或造成漏诊、误诊。就会犯错误或造成漏诊、误诊。 六、诊断治疗要个体化。六、诊断治疗要个体化。 1 1、每个患者都有不同的遗传、每个患者都有不同的遗传 背景，因此因人而异地开展背景，因此因人而异地开展 疾病的预防、诊断和治疗。疾病的预防、诊断和治疗。 例：患例：患2 2型糖尿病危险较高的人型糖尿病危险较高的人 应该加强饮食管理和坚持运应该加强饮食管理和坚持运 动。动。 患结肠癌危险较高的人患结肠癌危险较高的人 在在4040岁后应常规接受肠镜筛岁后应常规接受肠镜筛 查。查。 某些基因型可能并不直接导某些基因型可能并不直接导 致疾病的发生，但却能增加个致疾病的发生，但却能增加个 体对某些疾病的

16、易感性。体对某些疾病的易感性。 2 2、对于症状不典型者，诊、对于症状不典型者，诊 断应有合理依据。断应有合理依据。 例：甲亢例：甲亢 淡漠型甲亢的诊断，需要有淡漠型甲亢的诊断，需要有 实验室检查结果的支持依据。实验室检查结果的支持依据。 3 3、不同的体质对疾病治疗、不同的体质对疾病治疗 的反应亦不同。的反应亦不同。 例：感冒例：感冒 有的不须吃药自然缓解；有的不须吃药自然缓解； 有的须吃药症状才能好转；有的须吃药症状才能好转； 还有的必须打针，才能治疗。还有的必须打针，才能治疗。 所以同样的感冒，必须用所以同样的感冒，必须用 不同的治疗方法因人而异，区不同的治疗方法因人而异，区 别对待。别

17、对待。 诊断治疗疾病是一门学问，我们诊断治疗疾病是一门学问，我们 不能从书本上生搬硬套，要根据具体不能从书本上生搬硬套，要根据具体 病人具体症状来进行区别对待。病人具体症状来进行区别对待。 书本上的知识只是起到抛砖引书本上的知识只是起到抛砖引 玉的效果，而自己积累的实践知识才玉的效果，而自己积累的实践知识才 是掌握诊断治疗疾病的钥匙，靠自己是掌握诊断治疗疾病的钥匙，靠自己 的努力把书本上学来的知识正确理解的努力把书本上学来的知识正确理解 来指导我们的实践，这就是在诊断治来指导我们的实践，这就是在诊断治 疗疾病中的正确思维。疗疾病中的正确思维。 以上分别介绍了以上分别介绍了 一、门诊与病房的区别

18、；一、门诊与病房的区别； 二、年龄与性别；二、年龄与性别； 三、在治疗中要注意部分细节；三、在治疗中要注意部分细节； 四、治疗疾病应以病理生理为导向；四、治疗疾病应以病理生理为导向； 五、诊断治疗疾病必须不断学习，不断总结五、诊断治疗疾病必须不断学习，不断总结 经验；经验； 六、诊断治疗要个体化。六、诊断治疗要个体化。 这些内容是诊断治疗中应有的正这些内容是诊断治疗中应有的正 确思维，以帮助我们减少误诊、漏诊，积确思维，以帮助我们减少误诊、漏诊，积 极救治病人是我们的神圣职责。极救治病人是我们的神圣职责。 年龄除对疾病的发生、年龄除对疾病的发生、 预后判断有关外，还对诊疗、预后判断有关外，还对诊疗、 医疗纠纷等都很有关系。医疗纠纷等都很有关系。 房颤是由于心肌缺血所致，房颤是由于心肌缺血所致， 则应该用血管扩张药物则应该用血管扩张药物+ +抗心律抗心律 失常药物。（例冠心病）失常药物。（例冠心病） 房颤是由于心房压力大所房颤是由于心房压力大所 致，则应该用纠正心衰的药物致，则应该用纠正心衰的药物+ + 抗心律失常药物。（例风心病）抗心律失常药物。（例风心病） 1.1例：遇高钾病人例：遇高钾病人 应先输碳酸氢钠应先输碳酸氢钠起直接作用起直接作用 （离子对抗快）（离子对抗快） 后用胰岛素后用胰岛素慢作用。慢作用。 用钙剂（心衰用洋地黄者忌用）；用钙剂（心衰用洋地黄者