结核菌素试验概述及临床应用

1、l结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法，是结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法，是 结核病流行病学调查、卡介苗接种、化学预防结核病流行病学调查、卡介苗接种、化学预防 对象的筛选、临床医学诊断与鉴别诊断等不可对象的筛选、临床医学诊断与鉴别诊断等不可 缺少的应用技术之一。缺少的应用技术之一。 l结核菌素试验是用结核菌素来测定机体能否引结核菌素试验是用结核菌素来测定机体能否引 起皮肤迟发超敏反应的一种实验，以判定机体起皮肤迟发超敏反应的一种实验，以判定机体 对结核分枝杆菌有无免疫力。对结核分枝杆菌有无免疫力。 一、结核菌素的简史一、结核菌素的简史 v18901890年首先公布发现结核菌素。该年年首先

2、公布发现结核菌素。该年4 4月月4 4日日 罗伯特罗伯特柯赫在第柯赫在第1010届世界医学会上讲演发表届世界医学会上讲演发表 发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作 用的物质。用的物质。 v 18911891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤 液，并命名为结核菌素。液，并命名为结核菌素。 v 19081908年发现结核菌素试验方法年发现结核菌素试验方法( (C.Mantoux)C.Mantoux)。 一、结核菌素的简史一、结核菌素的简史 v 19281928年美国年美国P.B.SeibertP.B.Seibert从结核菌培

3、养液中制从结核菌培养液中制 成了一种纯蛋白衍生物结核菌素成了一种纯蛋白衍生物结核菌素( (PPD)PPD)。 v 19411941年美国研制成功一种标准纯蛋白衍生物年美国研制成功一种标准纯蛋白衍生物 结核菌素结核菌素( (PPD-S)PPD-S)。 v 19581958年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍 生物结核菌素生物结核菌素( (PPD-RTPPD-RT23 23) )， ，为为WHOWHO推荐制剂推荐制剂; ; 注：日本生产的注：日本生产的PPDPPD称为称为PPDPPDS S 二、目前我国常用的结核菌素种类二、目前我国常用的结核菌素种类 1 1、旧结核

4、菌素（、旧结核菌素（Old Tuberculin OTOld Tuberculin OT）：）：是从是从 生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌 代谢产物，经过灭菌、浓缩形成原液，使用时再代谢产物，经过灭菌、浓缩形成原液，使用时再 稀释成一定倍数（通常是稀释成一定倍数（通常是20002000倍）。主要成分有：倍）。主要成分有： （1 1）结素蛋白；（）结素蛋白；（2 2）菌体自溶成分；（）菌体自溶成分；（3 3）菌）菌 体代谢产物；（体代谢产物；（4 4）培养基成分。）培养基成分。 2 2、结核菌素纯蛋白衍生物（、结核菌素纯蛋白衍生物（PPDPPD

5、）：）：更为精纯，更为精纯， 为纯结素，不产生非特异性反应。为纯结素，不产生非特异性反应。其制作过程：其制作过程： 菌株菌株培养培养灭菌、滤过灭菌、滤过浓缩浓缩盐析、脱盐盐析、脱盐 干燥、保存干燥、保存分装。分装。PPD-RT23PPD-RT23是由丹麦制造供应是由丹麦制造供应 世界许多国家使用，已经取代世界许多国家使用，已经取代OTOT。我国从人型结我国从人型结 核菌制成核菌制成PPDPPD（PPD-CPPD-C），），又从卡介苗制成卡介菌又从卡介苗制成卡介菌 纯蛋白衍生物（纯蛋白衍生物（BCG-PPDBCG-PPD），），0.1ml0.1ml为为5 5IUIU用于临用于临 床诊断。床诊断。

6、 三、适用范围三、适用范围 l胸片检查异常的患者胸片检查异常的患者 l涂阳肺结核病人密切接触者涂阳肺结核病人密切接触者 l涂阴病人和需与其他疾病鉴别诊断的病涂阴病人和需与其他疾病鉴别诊断的病 人人 四、发生机制四、发生机制 其发生机制主要是由于致敏淋巴细胞和巨其发生机制主要是由于致敏淋巴细胞和巨 噬细胞积聚在真皮的血管周围，分泌噬细胞积聚在真皮的血管周围，分泌T TH1 H1类细胞 类细胞 因子因子IFNIFNr r，诱发炎症反应血管通透性增高，诱发炎症反应血管通透性增高， 在注射局部形成硬结所致。结素反应属于迟发在注射局部形成硬结所致。结素反应属于迟发 型变态反应（型变态反应（IV)IV)。

7、 所谓迟发型变态反应（所谓迟发型变态反应（IVIV）：）：结核杆菌侵结核杆菌侵 入人体后入人体后4 48 8周，身体组织对结核菌及其代谢周，身体组织对结核菌及其代谢 产物所发生的敏感反应。此时做结核菌素试验产物所发生的敏感反应。此时做结核菌素试验 即呈阳性反应。即呈阳性反应。 五、结核菌素五、结核菌素试验方法试验方法 1 1、试验方法分类、试验方法分类 v皮上划痕法（皮上划痕法（PirquetPirquet） v软膏粘贴法（软膏粘贴法（MoroMoro） v皮上多刺法（皮上多刺法（HeafHeaf） v皮内注射法皮内注射法( (C.Mantoux)C.Mantoux) 硬结示意图硬结示意图 平

8、均直径平均直径=横径横径+纵径纵径/2 1 1、PPDPPD试验阴性的临床意义试验阴性的临床意义 （1 1）未受结核菌感染，非结核病人；）未受结核菌感染，非结核病人； （2 2）已受结核菌感染但处于结核感染早期（）已受结核菌感染但处于结核感染早期（4 48 8周）；周）； （3 3）老年人；）老年人； （4 4）营养不良、）营养不良、HIVHIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、 化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）；化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）； （5 5）使用肾上腺皮质激素的患者；）使用肾上腺皮质激素的患者； （6 6）有发高热的急性传染病（麻疹、

9、猩红热、水痘）有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘） 或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者；或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者； （7 7）技术误差或结核菌素失效。）技术误差或结核菌素失效。 2 2、PPDPPD试验阳性的临床意义试验阳性的临床意义 （1 1）接种卡介苗后；）接种卡介苗后； （2 2）结核病病人；）结核病病人； （3 3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示 曾感染过结核杆菌；曾感染过结核杆菌； （4 4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动多表示体内有新的结核病

10、灶。年龄愈小，活动 性结核可能性愈大；性结核可能性愈大； （5 5）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病； （6 6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由 原来小于原来小于1010mmmm增至大于增至大于1010mmmm，且增幅超过且增幅超过6 6mmmm 时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接 种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别见接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别见 表表1； （7 7

11、）技术误差及其他原因引起的假阳性反应）技术误差及其他原因引起的假阳性反应 表表1 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗接种卡介苗自然感染自然感染 硬结直径硬结直径多为多为5 59 9mmmm多为多为10101515mmmm 硬结颜色硬结颜色浅红浅红深红深红 硬结质地硬结质地较软，边缘不整较软，边缘不整较硬，边缘清楚较硬，边缘清楚 阳性反应持续阳性反应持续 时间时间 较短，较短，2 23 3天即消失天即消失 较长，可达较长，可达7 71010天天 以上以上 阳性反应的变阳性反应的变 化化 有较明显的逐年减弱倾向，有较明显的逐年减弱倾向， 一般一

12、般3 35 5年内逐渐消失年内逐渐消失 短时间内反应无减短时间内反应无减 弱倾向，可持续若弱倾向，可持续若 干年，甚至终身干年，甚至终身 1 1、结素效价与反应强度一般呈正相关，即效价、结素效价与反应强度一般呈正相关，即效价 高，硬结直径则大，呈直线上升，硬结直径与高，硬结直径则大，呈直线上升，硬结直径与 结素剂量呈对数上升。结素剂量呈对数上升。 2 2、如结素效价相同，年龄、性别、感染时间及、如结素效价相同，年龄、性别、感染时间及 程度、以前有无反复进行结素试验，甚至于不程度、以前有无反复进行结素试验，甚至于不 同种族的个体间均有一定差异。见表同种族的个体间均有一定差异。见表2 2 表表2

13、2 卡介苗接种后每年与不每年做结核菌素试验卡介苗接种后每年与不每年做结核菌素试验 者的反应对比观察者的反应对比观察 观察观察1（接种后（接种后3年）年）观察观察2（接种后（接种后4年）年） 接种后接种后 初次试验初次试验 接种后接种后 每年试验每年试验 接种后接种后 初次试验初次试验 接种后接种后 第第4年试验年试验 人数人数44166207 平均值平均值 （mm） 7.820.96.516.7 v定义：就是在同一部位反复进行结核菌素试验时定义：就是在同一部位反复进行结核菌素试验时 出现的反应，同初次实行的部位比较，反应出现出现的反应，同初次实行的部位比较，反应出现 早、程度强（反应大）、消退

14、早、水泡多，对以早、程度强（反应大）、消退早、水泡多，对以 后的反应有增大作用，认为重复注射时应换新部后的反应有增大作用，认为重复注射时应换新部 位。该结果为位。该结果为19551955年年WHOWHO观察所得。（见表观察所得。（见表2 2）。）。 v在肉眼就可以看到质的变化，一般反复注射部位在肉眼就可以看到质的变化，一般反复注射部位 所出现的红润和硬结的境界均不鲜明，红润的色所出现的红润和硬结的境界均不鲜明，红润的色 调也不鲜艳（将此色称作调也不鲜艳（将此色称作 朽叶色反应朽叶色反应 ）。其次）。其次 副反应在时间上也有促进，出现率也高。这种增副反应在时间上也有促进，出现率也高。这种增 大现

15、象，无论旧结素还是大现象，无论旧结素还是PPDPPD中均可见到。中均可见到。 v据资料记载，前次检查的影响可以持续据资料记载，前次检查的影响可以持续4 46 6年。年。 v解决这一问题的方法，就是经常在新的部位注解决这一问题的方法，就是经常在新的部位注 射即可避免。射即可避免。 v增强效应阳性标准：反应强度由原来小于增强效应阳性标准：反应强度由原来小于1010mmmm 增至大于增至大于1010mmmm，且增幅超过且增幅超过6 6mmmm时，表示新近时，表示新近 有感染。有感染。 表表3 初次部位及反复部位水泡形成率比较初次部位及反复部位水泡形成率比较 注射后注射后初次部位初次部位%反复部位反复

16、部位% 6小时小时1.65.6 1 日日4.828.5 3 日日3.210.3 6 日日2.44.0 1 1、各种传染病的恢复期，结素试验可能发生不、各种传染病的恢复期，结素试验可能发生不 良反应，使病情加重。良反应，使病情加重。 2 2、有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病、有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病 的急性期。的急性期。 3 3、有过敏反应史者，特别是对其它预防注射有、有过敏反应史者，特别是对其它预防注射有 过敏史及免疫缺陷的婴儿。过敏史及免疫缺陷的婴儿。 4 4、体弱及严重衰竭者。、体弱及严重衰竭者。 5 5、高热患者。、高热患者。 1 1、全身反应、全身反应 v晕厥或晕针

17、晕厥或晕针 v过敏性休克过敏性休克 v发热及淋巴细胞减少发热及淋巴细胞减少 v全身出疹（猩红色丘疹）全身出疹（猩红色丘疹） 1 1、注射器及针头应当专用，不可作其它注射、注射器及针头应当专用，不可作其它注射 之用。之用。 2 2、安瓿开启后在半小时内使用。、安瓿开启后在半小时内使用。 3 3、安瓿有裂纹，制品内有异物者不可使用。、安瓿有裂纹，制品内有异物者不可使用。 4 4、结核菌素试剂应于、结核菌素试剂应于2 288 避光保存及运输。避光保存及运输。 一、结核菌素的简史一、结核菌素的简史 v18901890年首先公布发现结核菌素。该年年首先公布发现结核菌素。该年4 4月月4 4日日 罗伯特罗

18、伯特柯赫在第柯赫在第1010届世界医学会上讲演发表届世界医学会上讲演发表 发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作 用的物质。用的物质。 v 18911891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤 液，并命名为结核菌素。液，并命名为结核菌素。 v 19081908年发现结核菌素试验方法年发现结核菌素试验方法( (C.Mantoux)C.Mantoux)。 2 2、PPDPPD试验阳性的临床意义试验阳性的临床意义 （1 1）接种卡介苗后；）接种卡介苗后； （2 2）结核病病人；）结核病病人； （3 3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示 曾感染过结核杆菌；曾感染过结核杆菌； （4 4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动 性结核可能性愈大；性