新版科会幻灯——指南-循证-实践 下篇

1、 | 1 指南循证证据实践指南循证证据实践 谈基础胰岛素的临床应用谈基础胰岛素的临床应用 中日友好医院中日友好医院 杨文英杨文英 下篇下篇 | 2 积极调整剂量积极调整剂量 Treat-to-targetTreat-to-target研究：剂量周调整研究：剂量周调整方案方案(2468(2468方案方案) ) 每周调整来得时的剂量，直至FPG5.6mmol/L(100mg/dL) 下列情况除外： 1)前一周内任何时间测得血糖4.0 mmol/L(72mg/dl)，则不再增加来得时的剂量； 2)前一周内发生过严重低血糖*或测得血糖3.1 mmol/L(56mg/dl) ，应减少来得时的 日剂量2-

2、4 IU *严重低血糖：有低血糖症状且需他人帮助 Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520 2424周的随机开放、多中心、平行组研究。周的随机开放、多中心、平行组研究。756756位位1-21-2种口服降糖药物血糖控制不佳的种口服降糖药物血糖控制不佳的 糖尿病患者，比较用糖尿病患者，比较用NPHNPH与甘精胰岛素的疗效与甘精胰岛素的疗效 | 3 Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520 Tre

3、at-to-targetTreat-to-target研究显示：血糖控制随甘精胰岛素研究显示：血糖控制随甘精胰岛素 剂量调整而逐步改善剂量调整而逐步改善 治疗期间来得时平均剂量与FPG、A1C水平的相关性 FPG 胰岛素剂量：起始 10 IU 45 IU45 IU 118 mg/dL118 mg/dL 6.96.9 % FPG mg/dl HbA1C % FPGFPG目标值目标值: 100mg/dL ( 5.: 100mg/dL ( 5.6 6 mmol/L) mmol/L) 终点剂量： 0.480.01 IU/kg/d | 4 巴西日裔、24周、开放、非对照和多中心临床研 究。将100例使用

4、口服降糖药而血糖控制不佳 （FBG 140 mg/dl，HbA1c 8.0%11.0%）的2型 糖尿病患者入组使用甘精胰岛素(睡前，剂量调整 以达到空腹控制目标72100 mg/dl ）联合3mg格 列美脲（早晨）治疗 积极调整剂量积极调整剂量 日裔患者研究证实：随甘精胰岛素剂量调整，日裔患者研究证实：随甘精胰岛素剂量调整， FPG/PPG/A1CFPG/PPG/A1C显著降低显著降低 治疗期间来得时剂量与FPG、A1C的相关性 FPGFPG 4.94.9 mMmM PPGPPG 6.2 6.2 mMmM A1CA1C 1.5% 1.5% Kawamori R，et al, Diabetes

5、Res Clin Pract. 2008 Jan;79(1):97-102 终点剂量：终点剂量：0.57IU/kg/d0.57IU/kg/d | 5 积极调整剂量积极调整剂量 中国注册研究：中国注册研究：LEADLEAD研究剂量调整研究剂量调整方案方案( (123123方案方案) ) 来得时日剂量来得时日剂量(IU) FPG(mmol/L) * * IU 0.5IU/kg * 治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性 A1C较基线 降低 1.4% 1.4% 终点剂量：32.5 IU/d (平均终点体重：65.5 kg) 吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621 中国

6、、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控 制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组 （NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周 胰岛素起始剂量胰岛素起始剂量0.15IU0.15IUkgkg体重体重 根据空腹血糖进行剂量调整，治疗目标为根据空腹血糖进行剂量调整，治疗目标为FBG120mg/dLFBG120mg/dL 如果没有达标，每如果没有达标，每3 3天增加剂量天增加剂量2IU2IU | 6 积极调整剂量后，积极调整剂量后， 高基线患

7、者同样能够高基线患者同样能够 A1CA1C达标达标 为期48周的多中心(美国)，随机、开放、平行对照试验。在247例接受磺脲类或二甲双胍治疗血糖控制不佳的2型糖 尿病患者中，比较用甘精胰岛素与吡格列酮的疗效。 终点剂量 51.6IU/d33.5mg/d 甘精胰岛素 吡格列酮 基线A1C 终点A1C -2.5% -2.5% 6.9%6.9% -1.9% -1.9% 7.6%7.6% 9.5%9.5% 9.4%9.4% P =0.0001 Meneghini LF, et al. Endocr Pract. 2010;16(4):588-99. | 7 口服药控 制不佳起 始胰岛素 治疗 基础餐时

8、基础餐时 基础胰岛 素3针餐 时胰岛素 临床上很多医师并未进行充分的剂量调整，直接转临床上很多医师并未进行充分的剂量调整，直接转 为预混胰岛素治疗为预混胰岛素治疗 | 8 积极调整剂量，改善积极调整剂量，改善“甘精胰岛素治疗控制不佳甘精胰岛素治疗控制不佳” Ligthelm RJ, et al.Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):41-50 24周、随机、开放临床研究。将137例基础 胰岛素(甘精胰岛素或NPH)与口服降糖药联 合应用血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机 分入甘精胰岛素二甲双胍促泌剂组和一 天两次门冬胰岛素30二甲双胍组治疗 P=NSP=NS 基线24

9、周基线24周 甘精胰岛素vs门冬胰岛素30 总低血糖事件体重增加 -48%-55% 来得时起始剂量：来得时起始剂量：0.36 IU/kg/d0.36 IU/kg/d 来得时终点剂量：来得时终点剂量：0.63 IU/kg/d0.63 IU/kg/d | 9 积极调整至足量，促进积极调整至足量，促进A1CA1C达标达标 国内外临床研究一致提示，根据国内外临床研究一致提示，根据FPGFPG正常化目标，来得时正常化目标，来得时 积极调整积极调整 0.4 IU/kg0.4 IU/kg 临床研究临床研究 FPG目标目标 (mg/dl)/(mmol/ L) 剂量调整方案剂量调整方案 终点来得时终点来得时剂剂

10、 量量 (IU/kg)/(IU/d) A1C下降下降 幅度幅度 Treat-to- Target1 10010U起始，起始，2,4,6,8方案方案0.48+0.01-1.65% LAPTOP 210010U起始，起始， 2,4,6,8方案方案28.2+15.2-1.64% LEAD3120mg/dl10U起始，每起始，每3天增加天增加2 IU32.1+17.6-0.99% 中国研究中国研究48%者，起始者，起始=原预混总量原预混总量 x 0.8 每每3天增加天增加2 IU 0.58+0.29-0.8% LANMET572-10010U/20U起始起始*， 123方案方案0.69+0.05-2.

11、36% 1-Diabetes care 2003 (26) 3080 Treat-to-target 2-Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP 3- Diabetes Res Clin Pract 2007; 76:111-118 LEAD 4-中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期 5-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET *LANMET： 原双胍类治疗者10U起始； 原磺脲类双胍类治疗者20U起始 | 10 甘精胰岛素甘精胰岛素+OAD+OAD：一天一针，实现血糖持久控制：一天一针，实现血糖持久控制2.7

12、2.7年年 调整剂量后，调整剂量后， 甘精胰岛素可实现临床超过甘精胰岛素可实现临床超过3232个月的稳定血糖控制个月的稳定血糖控制 Schreiber S, Haak T Diabetes, Obestity and Metab. 2007;9:31-38 Schreiber S, Haak T Diabetes Technology 10:121-7 一项为期9个月的开放、非对照、多中心、观察性的德国研究，纳入12266例OAD控制不佳的T2DM患者，在原治疗 基础上加用甘精胰岛素。其中对2721例患者延长观察至20个月，对1915例患者延长观察至32个月，了解甘精胰岛素 的长期疗效与安全性

13、 来得时起始剂量：来得时起始剂量： 14.0 +/- 7.3 U 14.0 +/- 7.3 U 来得时终点剂量：来得时终点剂量： 23.8 +/- 10.8 U 23.8 +/- 10.8 U | 11 Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 2142-2148. 在在2020名名1 1型糖尿病患者型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过中进行的随机、双盲交叉研究，通过2424小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPHNPH的的PK/PD PK/PD 甘精胰岛素作用甘精胰岛素作用2424小时，平稳无峰，低血糖

14、风险低小时，平稳无峰，低血糖风险低 | 12 来得时低血糖风险与来得时低血糖风险与OADOAD相当，较相当，较NPHNPH、预混胰、预混胰 岛素显著降低岛素显著降低 来得时低血糖发生率与OAD相当 (INSIGHT 研究1) P=P=0.230.23 来得时低血糖发生率较NPH、预混胰岛 素显著降低 严重低血糖 59% 来得时 VS 预混胰岛素 (LAPTOP研究3) 来得时 VS NPH (LEAD研究2) 62%62% 90%90% 夜间低血糖 低血糖 Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42 吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2

15、009, 25(6):617-621 Hans U. Janka et al. Diabetes Care. 2005;28:254-9 LAPTOP研究：一项24周，多国、多中心、开放、平行对照研究，纳 入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素+格列 美脲+二甲双胍或预混胰岛素一日两次，比较两组的疗效及安全性 随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受 饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用 甘精胰岛素组或继续调整OAD组 | 13 大量研究证实，来得时可在保证安全的前提下进行积极大量研究证实，来得时可在保证安全的前提下进行积极 的剂量调整

16、的剂量调整 低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件较对照组减少 3.13.1 INITIATEINITIATE1 1 ( (个体组vsvs群体组) ) LANMETLANMET2 2 (vs NPH)(vs NPH) TTTTTT3 3 (vs NPH)(vs NPH) APOLLOAPOLLO4 4 (vs (vs 赖脯) ) GOAL AICGOAL AIC5 5 ( (常规组vs 积极组) 4.14.1 4.04.0 5.25.2 3.73.7 54%54%42%42% NSNS 空腹血糖控制 目标(mmol/L) 来得时终点剂 量(IU/kg/d) 78%78% NSNS 1.Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 2007;30:1364, 2. Yki-Jarvinen et al. Diabetologia 2006;49:44251 , 3.Riddle M , et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Bretzel et al. Lancet 2008; 371:1073; 28:1282-8; 5. . Laurence Kennedy, et al. Diabetes Care. 2006; 29(1):1-8. A1