老年人低钠血症的诊治全解

1、内容提要 老年人水盐代谢紊乱的类型老年人水盐代谢紊乱的类型 老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的临床表现与诊断 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的治疗策略 正常人血浆钠：135 145 mmol /L， 血清钠浓度与总体钠量可不呈平行关系 健康老年人的血清钠均可维持在正常水平， 但总体钠量和可交换钠量可随年龄增长而 逐渐增加 低钠血症的分类 等张性低钠血症, 也称为假性低钠血症。即 血渗透压和细胞外液量均维持正常范围 高张性低血钠 即血渗透压高于正常范围， 提示血浆内有非钠有效渗透物质存在，此 常见于血糖增高或输注

2、甘露醇等高张液体 后 低张性低血钠 即血渗透压低于正常范围。 是临床上最常见的低钠血症 低钠血症的定义和分类 低钠血症的定义 l 正常血钠135-145mmol/L l 低钠血症多钠 钠少水正常 NEJM 2000，342：1581 4 ： 6 NEJM 2000，342：1581 低容量性低钠血症 尿钠排量病因 细胞外液丢失 尿钠 20mmol/L 利尿剂 失盐性肾病 脑耗盐综合征 盐皮质激素缺乏（Addison病） 处置原则：即要补充水，也要适当补充钠 高容量性低钠血症 尿钠排量病因 尿钠 20mmol/L 慢性肾衰 处置原则：治疗原发病，限制水的摄入 等容量性低钠血症 尿钠排量病因 尿钠

3、 20mmol/l SIADH 甲减 垂体功能减退 肾上腺皮质功能减退 肠外低张溶液给予过多 机体或精神应激 最常见，为AVP介导水潴留导致总体水增加。但等容量性低钠血症无明显 水肿表现，故定义为等容量性低钠血症。 处置原则：纠正原发病，限制水的摄入 内容提要 老年人水盐代谢紊乱的类型老年人水盐代谢紊乱的类型 老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的临床表现与诊断 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的治疗策略 水钠平衡的生理调节 人体鈉的40%在骨骼中， 10%在细胞内液， 50%在细胞外液，主要 存在于血液中，人体水的

4、25%在循环系统。 血液中的钠主要以氯化钠和碳酸氢鈉的形式存在，决定86%的细胞外 液渗透压，正常为285-295mmol/L。 正常人体钠主要由食物供给，每日摄入波动在5-15g。 出汗和肠道排出钠量受多种因素影响，变化较大。 肾脏对钠的排出遵循 多吃多排、少吃少排、不吃不排 的原则。 一般每天由肾小球滤过的钠有20000-40000mmol，绝大部分被肾小管 重吸收，排出仅10-200mmol/d，重吸收率可达99.4%。 血浆渗透压的计算公式：（Na+K+）2 +BUN+GS(mmol/L) 血浆有效渗透压的计算公式：（Na+K+）2 +GS(mmol/L) RAS系统 心、脑钠肽 抗利

5、尿激素 糖皮质激素 交感神经系统 前列腺素 肾脏调解血浆水与电解质平衡 肾小球滤过等渗 液(原尿)150L /d 近曲小管和髓襻 降支，将原尿中 水的2/3重吸收 髓襻升支和远曲小 管，重吸收NaCl 集合管参与调解水 与电解质的平衡 致密斑 水钠平衡的生理调节 正常人每日水和钠的摄入量变化很大， 因有重要的水钠调节机制，可维持血 钠浓度在一个狭窄的范围内（135- 145mmol/L）。 决定血钠浓度的主要因素是血浆中水 和钠的含量及比例； 下丘脑神经核合成并转运到垂体后叶 储存和释放入血的精氨酸加压素 （AVP）促进肾脏集合管水的重吸收 增加，在维持水钠平衡中起主要调节 作用。 糖、盐皮质

6、激素、心-脑钠肽等多种激 素参与人体水钠平衡的调节。 调节激（因）素尿钠 游离 水 总效应 抗利尿激素 保水 RAS-盐皮质激素 保钠保水 糖皮质激素 保钠排水 心-脑钠肽 排钠排水 儿茶酚胺 保钠保水 前列腺素 排钠排水 肾间质病变 丢钠贮水 AVP释放的调节 渗透性调节： 血浆渗透压增高1-2%， 刺激渴 感中枢，释放AVP。 非渗透性调节： 动脉压下降 8-10%，颈A体、 主A弓及肾入球小A内压力感受器 反应至下丘脑，刺激AVP释放 血液中溶质改变 刺激性溶质：钠、甘露醇、尿素 非刺激性溶质：葡萄糖 血液中压力改变 低血压、低血容量、低血糖 恶心或呕吐，疼痛、情绪波动 肾素血管紧张素

7、AVP对渗透压调节更为敏感，但非渗透性刺激更为有效。 在低钠血症和低渗透压时，非渗透性AVP分泌超过渗透性AVP分泌的调节， 并导致水潴留和低钠血症。 老年人的盐欲（Salt appetite） 研究目的：了解老年人是否存在与渴感降低相似的盐欲受损。 方法：对老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30） 男性和女性进行2个试验。测定不同剂量食盐（入汤）、糖 （入茶）的品尝能力，及渴感调节。 结果： l 食物成分和钠的摄入，对钠摄入习惯及心理感觉等，老年人与中年人 相同，未见与年龄相关的差异； l 盐欲略有减少，但与中青年志愿者相同； l 老年人渴感有减低。 结论：人的盐欲不受

8、生理调节，完好的盐欲、增加渴感和食 欲，对老年人预防低钠血症有益。 Br J Nutr.2014, 7:1-7. 老龄化增加低钠血症的可能性 肾血浆流量降低， 肾小球滤过率降低 水排泄功能 调解受损 肾小管钠 重吸收减少 尿稀释功能 受损 调节水钠平衡机制的 某些变化可作为正常 衰老过程的一部分 随着年龄增加这些生理功能的变化可能导致低钠血症的发生 老年人诱发低钠血症的病因 脑和颈髓损伤 l 颅脑外伤 l 颈髓损伤 l 脑出血，脑梗死 l 脑炎 抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH) l 肺部感染、肿瘤（肺癌、胸腺瘤） 心力衰竭 长期卧床 钠摄入不足 饮水过多 药物引起低钠血症 抗焦虑症 氟

9、哌噻吨美利曲辛 抗抑郁症 阿米替林 利尿剂 氢氯噻嗪，呋塞米 抗癫痫药物 奥卡西平 抗肿瘤药物 - 环磷酰胺， 长春新硷 氯磺丙脲 卡马西平 DDAVP 中国临床保健杂志. 2012,15(6):628-629. AmJ Kidney Dis，2008，52( 1) : 144-153 内容提要 老年人水盐代谢紊乱的类型老年人水盐代谢紊乱的类型 老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的临床表现与诊断 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的治疗策略 老年住院患者发生低钠血症 收集2012-2013年国内文 献报道住院老年患者

10、发 生低钠血症例数较多三 篇文章，年龄61-99岁， 男性173例，女性59例。 低钠血症程度分级均不 一致。有25例血钠 115mmol/L。 总死亡19例（7.8%）。 1.浙江中西医结合杂志.2013,23(3):178. 2.中国临床保健杂志. 2012,15(6):628-629. 3.中华老年多器官疾病杂志. 2012,10(2):177-178. 病因分类例数(%) 脑血管病变,脑损伤6124.7 冠心病,心衰6225.1 肺部感染4919.8 肿瘤(肺癌,胃肠肿瘤)218.5 肾脏疾病,肾衰156.1 老年痴呆145.7 饮食问题(摄入不足)135.3 利尿剂72.8 糖尿病5

11、2.0 总计247100 老年人低钠血症的临床特征 低钠血症患者中老年人占60%以上； 慢性低钠血症更多见，症状不典型，常与其它病症混杂 呈现； 脑损伤、心衰、感染、肿瘤和长期卧床是住院老年患者 发生低钠血症的主要原因； 常合并肝、肾功能不全，增加骨折发生风险，治疗时影 响因素多，需综合评估； 重度低钠血症是预后不良的警示。 血钠125-135 mmol/l，通常无症状 血钠115-125 mmol/l，恶心，萎靡，淡漠 血钠115 mmol/l，昏睡、躁动和抽搐 轻度低钠 中度低钠 严重低钠 低钠血症的临床表现 低钠血症的症状与血钠下降的严重程度和速度相关 低钠血症可形成脑细胞内液和细胞外液

12、间的渗透梯度，使 水进入细胞，导致脑组织水肿，颅内压增高并出现精神症 状 低钠严重且快速进展：抽搐、昏迷、持续性脑损伤、呼吸 停止、脑疝，甚至死亡 低钠血症患者的检查和评估 项目内容 容量状态的评估 皮肤弹性、脉搏速率、体位血压 颈静脉压 中心静脉压测定 液体平衡流程的检查 潜在疾病的检查充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、恶性肿瘤 Addison病、垂体功能减退、甲状腺机能减退 辅助检查 血钠、尿钠、血糖、血脂、肾功能 甲状腺功能、血皮质醇、血-尿渗透压 胸片，头颅和胸部CT及MRI 判断肾小管对水的排出情况 游离水廓清率（CH2O） l结果判断 正值，游离水排泄为主 负值，游离水重吸收为主 C

13、H2O = 尿量（ml /min） 尿渗透压（mmol/L） 尿量（ml /min） 血渗透压（mmol/L） 低钠血症的诊疗程序 除外假性低钠血症 l高甘油三酯、高蛋白、高血糖等 区分低钠血症类别和影响因素 l低、高、等容量性低钠血症 l病因鉴别 l全身情况评估（重要脏器功能，意识状态） 制定治疗方案 l根据以上判定结果 l结合低钠血症的分度 低钠血症的诊断流程 Adedayo A. Onitilo,et al. Clin Med Res. 2007;5(4):228-237. 血钠135 血渗透压100 尿溶质异常 尿渗透压100 尿溶质尚好 ECFV 高 or 低ECFV 正常ECFV

14、正常 尿钠30 ADH过多游离水摄入过多 IIa 肾脏容量正常 循环容量缺乏 IIb 肾脏容量丢失 循环容量缺乏 Ia SIADH 外源性ADH Ib 使用低渗溶液 精神性多饮 假性低钠血症 Effective Circulating Blood Volume 低渗性 低钠血症 等渗或高渗性 低钠血症 .测血浆渗透压 .测尿液渗透压 .判断有效循环容量 .病因诊断 肾外钠盐丢失 肾脏钠盐丢失 SIADH诊断标准 诊断标准： 低血钠(135mmol/L) ； 低血浆渗透压 (20mmo1/L) ； 尿渗透压血渗透压； 甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常; 无水肿或脱水体征。 确诊的辅助诊断为血ADH水

15、平测定。 但由于应激、疼痛等均能刺激ADH的分泌，因此评价血ADH水平时应 当慎重。 诊断标准诊断标准-排他性诊断排他性诊断 经典标准经典标准Experts Panel Recommendations European Clinical Practical Guideline 低钠血症，血钠低钠血症，血钠 135mmol/l Posm ，Uosm ， UosmPosm 尿钠尿钠20mmol/l 临床上无脱水和水肿临床上无脱水和水肿 肾功能、肾上腺皮质功能、肾功能、肾上腺皮质功能、 甲状腺功能正常甲状腺功能正常 Posm275mOsm/l Uosm100mOsm/kgmOsm/kg 尿钠尿钠20

16、-30mmol/l 临床上无脱水和水肿临床上无脱水和水肿 肾功能、肾上腺皮质功肾功能、肾上腺皮质功 能、甲状腺功能正常能、甲状腺功能正常 未使用利尿剂未使用利尿剂 主要标准：主要标准： 同同Experts Panel Recommendations 次要标准：次要标准： UA0.24mmol/l 尿素尿素3.6mmol/l 生理盐水不能纠正低钠生理盐水不能纠正低钠 尿钠排泄率尿钠排泄率0.5% 尿素排泄率尿素排泄率55% 尿酸排泄率尿酸排泄率12% 限水治疗可以纠正低钠限水治疗可以纠正低钠 1.Schwartz WB et al. Am J Med. 1957;23(4):529-542. 2

17、.Verbalis JG, et al.Am J Med 2013;126(10 Suppl):S1-42 3.Spasovski G,et al.Eur J Endocri 2014),170:G1-G47 ADH水平不作为一项诊断标准，指难亦不 推荐检测ADH水平 内容提要 老年人水盐代谢紊乱的类型老年人水盐代谢紊乱的类型 老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理老年人水盐代谢紊乱的病因和病理生理 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的临床表现与诊断 老年人水盐代谢紊乱的老年人水盐代谢紊乱的治疗策略 1. 低钠血症发生的速度 2. 低钠血症的严重程度、持 续时间和症状 3. 是否存在神经系统并

18、发症 风险因素 低钠血症的治疗必需个体化，所有患者， 必需平衡低钠血症相关并发症的风险与纠 正血钠可能引起神经脱髓鞘的风险。 当决定治疗时，应考虑以下重要因素。 低钠血症的分级处置 轻度低钠（血钠125-135mmol/L） l 急性失钠，纠正诱发因素，根据患者情况静脉补充或口服氯化钠，酌情 限水 l 慢性失钠，治疗原发病，限水或口服氯化钠片剂 中度低钠（血钠115-125mmol/L） l 先静脉补充氯化钠至血钠到125mmol/L，同时酌情限制入水量 l 治疗、纠正原发病 重度低钠（血钠 115mmol/L） l 原则同上，处置初时更积极，纠正神经系统症状，需注意适时适度。 低钠血症治疗警

19、示 在纠正低钠血症时 不宜过快，可引起渗透性脱髓 鞘病变。谨防桥脑中央髓鞘溶解症（CPM），其 典型症状是中枢性四肢瘫和假性球麻痹。 影像学检查CT或MRI脱髓鞘表现不明显，多在临 床症状出现6-10天后才显示。 低钠血症纠正24小时小于12mmol/l，48小时少 于18mmol/l。 急性症状性低钠血症多发生在48小时内。 临床表现与脑细胞水肿导致的中枢神经系统功能 紊乱相关。 脑水肿并发症的风险超过血钠纠正过快致神经脱 髓鞘的风险，应立即开始治疗。 治疗目标：升高血钠1.5-2 mmol/L/h直到症状缓 解，或血钠达118-120 mmol/L的安全水平，主 要降低发生昏迷、抽搐的风险

20、。 + + 密切观察， 频繁监测 血钠 + + 3%NaCl + 襻利尿剂 + + 输注率 1-2 ml/kg /h + + 注速率 4-6 ml/kg/ h 高渗盐水并用襻 利尿剂，增加水 的排泄。 患者症状消失，血钠 高于118mmol/L，减 慢纠正速度，24小时 不超过8mmol/L直至 血钠125mmol/L 应用AVP-V2R拮 抗剂：托伐普坦 15-30mg/d。 急性症状性低钠血症的处置治疗 低钠持续时间不清楚，或持续48小时以上。 因脑对持续低钠有溶质适应性，钠的纠正不宜过快。 症状严重的患者，治疗与急性症状性低钠血症相似：高渗 盐水加襻利尿剂。治疗第1天钠纠正限制在1012

21、 mmol/L，此后不超过6 mmol/L。 轻中度症状的患者，纠正低钠要慢，通常0.5 mmol/L/h。 在达到预期纠正目标时，应采用液体限制的方式。 慢性症状性低钠血症的治疗 慢性无症状性低钠血症的治疗 首先应明确低钠的原因，注意原发病的治疗。 低钠血症的治疗目标是预防钠进一步降低，并尽可能维持 血钠水平接近正常。摄入不足可口服氯化钠6-12g/d。 低钠血症的治疗：液体量的控制至关重要，适量补充等渗 盐水和襻利尿剂。 SIADH，若病因不明或无有效治疗，治疗应注重纠正低钠 本身。限制总入水量，纠正血钠水平。 口服补钠 低钠血症者，需补充氯化钠 6-12克/日 氯化钠片（较方便、容易）

22、食物补充（补充量受限） 药物治疗的选择 等容量和高容量性低钠血症可采用液体限制的方法，数天后可看到疗效。但 有些患者难以耐受，且需延长住院时间。 药物可与液体限制同用。即使存在AVP浓度增加，去甲金霉素可作用于远 曲肾小管直接抑制AVP的作用，降低尿钠浓度。因其肾毒性临床很少应用， 尤其在肝硬化患者。 AVP-V2R拮抗剂（托伐普坦，利希普坦）抑制AVP的作用，增加游离水的 排出，对心衰、SIADH、肝硬化患者纠正低钠血症效果明显。 V1a（血管紧张素）受体拮抗剂（如考尼伐坦）的三期临床试验表明适用于 心衰伴有低钠血症者，在使用该药后出现了额外的抗血管收缩作用，帮助减 少了总外周抵抗并增加了心

23、输出量。 精氨酸加压素受体拮抗剂 口服的选择性精氨酸加压素受体（肾小管AVP-V2受体） 拮抗剂用于治疗低钠血症具有令人兴奋的前景。 AVP-V2R拮抗剂（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦， lixivaptan）诱导水利尿但不影响尿电解质或溶质的排泄。 短期临床试验显示，在肝硬化、心衰和SIADH患者中达到 预期水利尿效果。 耐受性好，主要副反应是口渴。近期报告托伐普坦有肝毒 性（个体差异），需监测。 服用该类药物时无需严格限制入水量。 AVP-V2R 拮抗剂 托伐普坦（tolvaptan，Samsca 苏麦卡） l 一种口服非肽类选择性抗利尿激素V2受体拮抗剂。 血AVP受体有V1A

24、型V1B型和V2型，其中V2 型受体主要分布在肾脏集合管的基底细胞。 激活AVP-V2受体促进自由水的重吸收，拮抗 AVP-V2受体促进自由水的排出。 国外研究托伐普坦治疗SIADH的剂量在15- 30mg/d，国内研究显示该药剂量选择有明显 的个体和病因差异，可在3.75-22.5mg/d。 国外研究托伐普坦治疗心衰的剂量在15- 120mg/d，推荐剂量60mg/d，有种族差异。 治疗时需根据病情，剂量由小渐增。 托伐普坦 BMC Pulm Med. 2013, 13:55. 上海医学. 2014, 37(1):57-59. JAMA 2007,297(12) :1332-1343. AV

25、P-V2R 拮抗剂 利希普坦（Lixivaptan） 利希普坦治疗住院正常血容量-低钠血症患者的随 机对照研究，初治7天在院内，其后门诊服药随访 至30天；包括10例SIADH和33例药物相关低钠血 症。 l 治疗组54例（利希普坦50mg/d，剂量调整范围25- 100mg/d），完成研究39例，无死亡; l 安慰剂组52例（常规治疗），完成研究34例，死亡 4例; l 第7天血钠治疗组（6.7mmol/L）较安慰剂组 （4.5mmol/L）显著升高（P=0.034）; 利希普坦有更好的纠正低钠血症的疗效和安全性。 利希普坦 Kidney Int.2012;82(11):1223-30. E

26、MPA-REG-OUTCOME 看糖尿病老年人的 体液平衡 （水钠多？） 小结 老年患者低钠血症常见 低钠血症的原因多，需要鉴别和综合评估 病因治疗最为重要 急性、中重度低钠血症需及时治疗、逐步提升血 钠水平 高容量性低钠血症 尿钠排量病因 尿钠 20mmol/L 慢性肾衰 处置原则：治疗原发病，限制水的摄入 水钠平衡的生理调节 人体鈉的40%在骨骼中， 10%在细胞内液， 50%在细胞外液，主要 存在于血液中，人体水的25%在循环系统。 血液中的钠主要以氯化钠和碳酸氢鈉的形式存在，决定86%的细胞外 液渗透压，正常为285-295mmol/L。 正常人体钠主要由食物供给，每日摄入波动在5-1

27、5g。 出汗和肠道排出钠量受多种因素影响，变化较大。 肾脏对钠的排出遵循 多吃多排、少吃少排、不吃不排 的原则。 一般每天由肾小球滤过的钠有20000-40000mmol，绝大部分被肾小管 重吸收，排出仅10-200mmol/d，重吸收率可达99.4%。 血浆渗透压的计算公式：（Na+K+）2 +BUN+GS(mmol/L) 血浆有效渗透压的计算公式：（Na+K+）2 +GS(mmol/L) 老年人的盐欲（Salt appetite） 研究目的：了解老年人是否存在与渴感降低相似的盐欲受损。 方法：对老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30） 男性和女性进行2个试验。测定不同剂量食盐（入汤）、糖 （入茶）的品尝能力，及渴感调节。 结果： l 食物成分和钠的摄入，对钠摄入习惯及心理感觉等，老年人与中年人 相同，未见与年龄相关的差异； l 盐欲略有减少，但与中青年志愿者相同； l 老年人渴感有减低。 结论：人的盐欲不受生理调节，完好的盐欲、增加渴感和食 欲，对老年人预防低钠血症有益。 Br J Nutr.2014, 7:1-7. 低钠血症的诊疗程序 除外假性低钠血症 l高甘油三酯、高蛋白、高血糖等 区分低钠血症类别和影响因素 l低、高、等容量性低钠血症 l病因鉴别 l全身情况评估（重要脏器功能，意识状态