医疗质量与安全管理活动记录

1、年月份 科室医疗质量与安全管理活动记录年月日科室质量与安全管理小组成员组 长： 副组长：组 员： 组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医 师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）科室质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基 本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者 安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落 实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。4、根据职能部

2、门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。月份科室医疗质量与安全管理活动记录2地点：主持人：参加人员（要求参加人员亲自签名）：记录人员：一、前2月医疗质量及安全情况回顾及总结医院医疗质量考核情况：科室整改措施及整改效果评价:、科室上月基本指标指标上月情况前两月情况上月与前两月情况比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者平均住院日病床使用率手术例数非计划再次手术台数住院天数大于30天15天内再入院情况分析：16二、科室上月住院重点疾病监测指标、指标 病种 、总例数死亡 例数2周再住 院例数1月内再 住院例 数住院超30天例数平均住院日平均住 院费用情况分析：四、科室上月住院重点手术监测指标指标手术

3、名称总例 数死亡 例数术后非预 期再次手 术例数住院超30天例数平均术 前住院 天数平均总 住院天 数平均住院 费用情况分析：科室上月住院手术患者术后感染监测指标、指标手术名称总例数死亡例数术后感染 例数平均术前 住院天数平均总住 院天数平均住院 费用这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写）情况分析：科室上月住院手术术后并发症监测指标更标手术名称一、总例数死亡例数术后并发 症例数平均术前 住院天数平均总住 院天数平均住院 费用这一类手术有术后并发症的必须填写情况分析：五、科室上月患者安全类指标指标项目上月例数发生率护理类患者安全指标压疮（入院前有）指标院外压疮数据来源（

4、护理质量与安全持续改进表）压疮（住院期间发生）指标压疮高风险例数数据来源同上申报难免压疮例数数据来源同上院内难免压疮数据来源同上院内非难免压疮数据来源同上跌倒/坠床指标跌倒高风险例数数据来源同上跌倒/坠床数据来源同上护理缺陷指标给药类护理缺陷数据来源（护理质量与安全持续改进表及护 理不良事件上报页）非给药类护理缺陷数据来源（护理质量与安全持续改进表及护 理不良事件上报页）因用药错误导致患者死亡数据来源（护理不良事件上报页）自伤事件数据来源（护理质量与安全持续改进表）意外拔管同上其他护理并发症同上手术过程中异物遗留数据来源（手术室月报表）输液反应科室上报医疗安全不良事件医源性气胸科室上报医疗安全

5、不良事件医源性意外穿刺伤或撕裂伤科室上报医疗安全不良事件医疗护理投诉及纠纷各类投诉登记、电话、信访、上访等来源途 径（质量与安全持续改进表）其他医疗安全不良事件情况分析：六、科室上月临床路径指标 （数据可以从内网上提出，主任的号）旨标 临床路径病种、一、.收治病 人数入径 数完成 数入组 率完成 率平均住 院日平均 住院 费用情况分析（重点分析变异原因、退出路径原因）:七、科室上月合理用药监测指标 （药剂科提供数据）上月情况标准超标百分点住院药品比例住院抗菌药物使用率药物使用强度治疗标本送检率 围手术期预防感染使用率情况分析:科室抽查病历使用抗菌药物的情况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理

6、的原因医院抽查病历使用抗菌药物的情况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因八、科室上月医院感染管理监测指标（数据来源：院感科月报表和质量检查通报）f-指标 项目上月情况多重耐药菌感染或定植例数未处置多重耐药菌感染或定植例数处置多重耐药菌感染或定植不规范 例数院内感染例数院内感染漏报例数手消液规定日床耗量（季报）每床每日6毫升手消液实际使用量护士长统计情况分析：医院感染管理监测情况多重耐 药监测不合理病历住院号r主管医师姓名不合理的原因院内感 染监测漏报病历住院号主管医师姓名漏报的原因（科室自己分析）九、科室上月合理用血管理监测指标指标 项目上月情况输血同意书不规范例数输血前检测不规范例数

7、输血病程记录不规范例数输血相关表单不规范例数（包括临 床输血申请单、输血前评估表、临 床输血疗效评价记录表、输血安全 护理记录单等）不合理输血例数输血不良反应不按规定上报例数输血严重危害例数（输血不良反应、 输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事件例数（包括手术不提 前备血、手术备血不足、手术备血 严重超量、输血申请单上填错血型、 取血箱不合格、未按照标本采集流 程抽取标本、标本不合格、血液报 废等）输血差错事故例数情况分析：医院合理用血管理监测情况不合理病历住 院号主管医师姓名不合理的原因十、上月核心制度的落实情况值班及交班制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度疑难、死亡病

8、例讨论 记录情况手术分级管理与审 批制度手术安全核查和手 术风险评估术前讨论医患沟通制度查对制度病历书写与管理制 度（科室抽查病历的 情况）临床用血申请审核 制度医疗技术准入制度分级护理制度转院转科制度医患沟通制度十、上月医疗质量及安全管理工作总结十二、下个月工作计划办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1 本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2 此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义 1 公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1

9、) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4 )保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1) 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2) 办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，

10、并整齐的摆放至办公桌左上角上。3)办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4)电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5)报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6)饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7)新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3.个人卫生应注意以下几点：1) 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2) 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。3) 禁止在办公区域抽烟。4)下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。5)办公室门口及窗外不得丢弃