职业卫生与职业医学高分子化合物中毒

1、 l从从2006年年10月月14日开始，国家质检总局对国内的日开始，国家质检总局对国内的 食品保鲜膜市场进行了专项检查，范围包括全国食品保鲜膜市场进行了专项检查，范围包括全国 所有所有47家食品保鲜膜生产企业，要求含家食品保鲜膜生产企业，要求含DEHA的的 PVC保鲜膜一律退市。保鲜膜一律退市。 l国家质检总局宣布从国家质检总局宣布从2007年年8月底开始，所有在市月底开始，所有在市 场销售的食品包装将全部经过场销售的食品包装将全部经过QS认证方能上市销认证方能上市销 售，届时，对于产品环保、毒害、气味、质量都售，届时，对于产品环保、毒害、气味、质量都 会有严格的认证标准；无会有严格的认证标准

2、；无QS认证标志的包装产品认证标志的包装产品 将会被查处。将会被查处。 l保鲜膜三大类保鲜膜三大类 聚乙烯，简称聚乙烯，简称PE，这种材料主要用于食品的包装，这种材料主要用于食品的包装， 像我们平常买回来的水果、蔬菜用的这个膜，包括像我们平常买回来的水果、蔬菜用的这个膜，包括 在超市采购回来的半成品都用的是这种材料。在超市采购回来的半成品都用的是这种材料。 聚氯乙烯，简称聚氯乙烯，简称PVC，这种材料也可以用于食品包，这种材料也可以用于食品包 装，但它对人体的安全性有一定的影响；装，但它对人体的安全性有一定的影响； 聚偏二氯乙烯，简称聚偏二氯乙烯，简称PVDC，用于熟食、火腿等产品，用于熟食、

3、火腿等产品 的包装。的包装。 高分子化合物（高分子化合物（macromolecular compounds） 又名聚合物或共聚物，是指由一种或几又名聚合物或共聚物，是指由一种或几 种种单体单体，经，经聚合聚合或或缩聚缩聚而成而成,分子量达数分子量达数 千至数百万的化合物。分子量范围在千至数百万的化合物。分子量范围在 104106。 u天然天然纤维（羊毛和麻）和橡胶纤维（羊毛和麻）和橡胶 u合成合成 u橡胶橡胶丁苯橡胶、氯丁橡胶丁苯橡胶、氯丁橡胶 u塑料塑料聚乙烯、聚氯乙烯、含氟塑料聚乙烯、聚氯乙烯、含氟塑料 u纤维纤维涤纶（对苯二甲酸二乙酯）、腈纶涤纶（对苯二甲酸二乙酯）、腈纶 （丙烯腈）（丙

4、烯腈） u生产基本的化工原料生产基本的化工原料 u合成合成单体单体 u单体的单体的聚合聚合或或缩聚缩聚 u聚合物树脂加工制成成品聚合物树脂加工制成成品 基本原料基本原料单体单体高聚物高聚物成品成品 助剂助剂 单体（单体（monomer）组成高分子化合物的组成高分子化合物的 简单原料。简单原料。 聚合（聚合（polymerization）许多单体连接起许多单体连接起 来形成高分子化合物的过程，不析出任何副来形成高分子化合物的过程，不析出任何副 产品。产品。 CH2=CH2（CH2=CH2）n 缩聚（缩聚（poly-condensation） p单体间缩合析出一个分子的水、氨、单体间缩合析出一个分

5、子的水、氨、 氯化氢或醇氯化氢或醇 p聚合成高分子化合物聚合成高分子化合物 如如:聚氯乙烯塑料的生产过程聚氯乙烯塑料的生产过程 石油石油/轻柴油轻柴油/乙烷乙烷 乙烯乙烯氯气氯气 二氯乙烷（二氯乙烷（EDC） 氯乙烯（氯乙烯（VCM） 聚氯乙烯（聚氯乙烯（PVC） 薄膜、管道、日用品薄膜、管道、日用品 裂解裂解 煤煤 电石电石 乙炔乙炔 氯乙烯（氯乙烯（VCM） 聚氯乙烯（聚氯乙烯（PVC） 氯化氢氯化氢 原盐原盐烧碱烧碱氯气氯气氢气氢气+ 电力电力 氯化氢氯化氢 1.生产基本的化工原料生产基本的化工原料 l石油裂解气石油裂解气不饱和烯烃和芳香烃化合物（三不饱和烯烃和芳香烃化合物（三 烯烃、三

6、苯、炔）烯烃、三苯、炔） l煤焦油煤焦油 l天然气天然气 l少数农副产品少数农副产品 2.合成单体合成单体 l原料原料 l方法方法 合成法合成法丙烯丙烯+氨氨+氧氧 裂解法裂解法乙烷、丙烷、轻油、重油乙烷、丙烷、轻油、重油 l防护重点防护重点 不饱和烯烃、芳香烃及其卤代化合物、氰类、二醇不饱和烯烃、芳香烃及其卤代化合物、氰类、二醇 和二胺类，对人体健康有影响和二胺类，对人体健康有影响 丙烯腈丙烯腈 乙烯乙烯 3.单体的聚合或缩聚单体的聚合或缩聚 单体单体 高聚物高聚物 助剂助剂 聚合或缩聚聚合或缩聚 4.聚合物树脂加工塑制聚合物树脂加工塑制 高聚物高聚物成品成品 （助剂）加工成型（助剂）加工成

7、型 热裂解产物热裂解产物 三、高分子化合物的毒性特点三、高分子化合物的毒性特点 l成品本身无毒或毒性很低成品本身无毒或毒性很低 l毒性主要取决于其所含游离单体的量和助剂的毒性主要取决于其所含游离单体的量和助剂的 品种品种 l高分子化合物在加工、受热时裂解气和烟雾的高分子化合物在加工、受热时裂解气和烟雾的 毒性较大毒性较大 l联合作用联合作用 助剂与单体助剂与单体相加作用相加作用 助剂、单体与噪声助剂、单体与噪声增毒作用增毒作用 裂解气的产生及毒性裂解气的产生及毒性 l氧化产生氧化产生与氧接触，并受热、紫外线及机械作用，与氧接触，并受热、紫外线及机械作用， 被氧化产生热分解产物被氧化产生热分解产

8、物 l加热产生加热产生加工成型过程加工成型过程与加热温度相关与加热温度相关 聚氯乙烯聚氯乙烯300：HCl，CO2；600：光气、：光气、Cl2 聚四氟乙烯聚四氟乙烯510700，全氟丁烯由微量增加至，全氟丁烯由微量增加至 30%，毒性也随之增加，毒性也随之增加 l 裂解气及残液中有多种有机氟气体，八氟异丁烯，裂解气及残液中有多种有机氟气体，八氟异丁烯， 引起急性肺水肿引起急性肺水肿 四、高分子化合物的毒性四、高分子化合物的毒性 l刺激作用刺激作用 l致纤维化作用致纤维化作用聚氯乙烯粉尘聚氯乙烯粉尘 l远期效应远期效应 致癌、致畸、致突变致癌、致畸、致突变 氯乙烯为人类肯定的致癌物氯乙烯为人类

9、肯定的致癌物 氯氯乙乙烯烯 （vinyl chloride，VC） H2C=CHCl 一、理化特性一、理化特性 l一般性状一般性状无色气体无色气体略有芳香味略有芳香味 l加压冷凝易液化加压冷凝易液化沸点低沸点低-13.9 l易燃易爆易燃易爆爆炸极限为爆炸极限为3.6%26.4% l溶解度溶解度微溶于水，易溶于脂质微溶于水，易溶于脂质 l阳光直射下聚合成粘稠液体阳光直射下聚合成粘稠液体 二、接触机会二、接触机会 l主要作为制造聚氯乙烯的单体主要作为制造聚氯乙烯的单体 l可与丙烯腈、醋酸乙酯等制成共聚物，用作绝可与丙烯腈、醋酸乙酯等制成共聚物，用作绝 缘材料、黏合剂、涂料、合成纤维、薄膜等缘材料、

10、黏合剂、涂料、合成纤维、薄膜等 l可以作为中间体或溶剂可以作为中间体或溶剂 l聚合、清洗或抢修转化器、分流塔、贮槽等聚合、清洗或抢修转化器、分流塔、贮槽等， 接触高浓度氯乙烯接触高浓度氯乙烯 三、毒理三、毒理 l吸收吸收 呼吸道呼吸道主要途经主要途经 皮皮肤肤液态，量甚微液态，量甚微 l代谢与排出代谢与排出 分布分布 l以原形经呼吸道排出以原形经呼吸道排出82% l分布于皮肤、肝脏、肾脏等器官分布于皮肤、肝脏、肾脏等器官 18% 氯乙烯氯乙烯 P450 氧化氯乙烯氧化氯乙烯 谷胱甘肽谷胱甘肽 氯乙醛氯乙醛 S-甲酰甲基谷胱甘肽甲酰甲基谷胱甘肽N 醛脱氢酶醛脱氢酶 氯乙酸氯乙酸S-甲酰甲基半胱氨

11、酸甲酰甲基半胱氨酸 谷胱甘肽谷胱甘肽 氧化氧化 氧化氧化 S-羧甲基谷胱甘肽羧甲基谷胱甘肽S-（2羟乙基）羟乙基）-半胱氨酸半胱氨酸 硫代二乙酸硫代二乙酸N-乙酰乙酰-S-（2羟乙基）羟乙基）-半胱氨酸半胱氨酸 CO2NH2 作用于作用于DNA、RNA、蛋白质、蛋白质 l毒性毒性低毒类低毒类 急性毒性急性毒性 中枢神经系统麻醉作用中枢神经系统麻醉作用 动物实验见脏器广泛充血、肝水肿、肝肾肿胀、脾肿大动物实验见脏器广泛充血、肝水肿、肝肾肿胀、脾肿大 肝细胞和间叶细胞增生，形成肝损伤，纤维化，脾肿大肝细胞和间叶细胞增生，形成肝损伤，纤维化，脾肿大 慢性毒性慢性毒性 肿瘤肿瘤肝血管肉瘤、肝、肾、肺、

12、乳腺肝血管肉瘤、肝、肾、肺、乳腺 四、毒作用表现四、毒作用表现 l急性中毒急性中毒中枢神经麻醉作用中枢神经麻醉作用 轻度轻度头痛、头晕、乏力、恶心、胸闷、嗜睡、步头痛、头晕、乏力、恶心、胸闷、嗜睡、步 态不稳态不稳 重度重度意识不清、昏迷，甚至死亡意识不清、昏迷，甚至死亡 皮肤及眼刺激作用皮肤及眼刺激作用 l慢性中毒慢性中毒 四、毒作用表现四、毒作用表现/慢性毒性慢性毒性 l神经系统神经系统神经衰弱神经衰弱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 l消化系统消化系统功能紊乱功能紊乱肝大、功能异常肝大、功能异常 l癌癌症症肝癌、肺癌肝癌、肺癌 肝血管肉瘤肝血管肉瘤1974年首次报道，人类确认致癌物年首次

13、报道，人类确认致癌物 l血液系统血液系统轻微溶血、贫血轻微溶血、贫血 l皮皮肤肤干燥、皲裂、丘疹、粉刺、皮炎等干燥、皲裂、丘疹、粉刺、皮炎等 l肢端溶骨症（肢端溶骨症（acroosteolysis，AOL） 雷诺综合征雷诺综合征手指麻木、疼痛、肿胀、变白或紫绀手指麻木、疼痛、肿胀、变白或紫绀 末节指骨骨质溶解性损害末节指骨骨质溶解性损害 lX线线末节指骨粗隆边缘呈半月壮缺损，骨皮质硬化，变末节指骨粗隆边缘呈半月壮缺损，骨皮质硬化，变 粗变短，杵状指粗变短，杵状指 l动脉造影动脉造影管腔狭窄，部分或全部阻塞管腔狭窄，部分或全部阻塞 l皮肤皮肤局限性增厚，僵硬、硬皮样损害局限性增厚，僵硬、硬皮样损

14、害 四、毒作用表现四、毒作用表现/慢性毒性慢性毒性 五、诊断五、诊断 l急性中毒急性中毒职业史、现场调查、麻醉症状为主职业史、现场调查、麻醉症状为主 的临床表现的临床表现 l慢性中毒慢性中毒 职业史职业史 现场调查现场调查 临床表现临床表现 特殊检查：特殊检查：X线线 六、处理原则六、处理原则 l急性中毒急性中毒 脱离中毒现场，迅速移至新鲜空气中脱离中毒现场，迅速移至新鲜空气中 对症治疗对症治疗 对于重度中毒其急救措施与内科急救相同对于重度中毒其急救措施与内科急救相同 l慢性中毒慢性中毒主要采取对症治疗主要采取对症治疗 七、预防七、预防 l生产场所局部密闭生产场所局部密闭 l通风通风 l个人防

15、护个人防护 H2C=CHCN 丙丙烯烯腈腈 （acrylonitrile，AN） 一、理化特性一、理化特性 l无色、易燃、易挥发性液体无色、易燃、易挥发性液体 l有特殊苦杏仁气味、轻微刺激性有特殊苦杏仁气味、轻微刺激性 l略溶于水，易溶于丙酮、乙醇略溶于水，易溶于丙酮、乙醇 l易燃烧，易聚合易燃烧，易聚合 二、接触机会二、接触机会 l主要由丙烯与氨、氧气在触媒催化下氧化制得主要由丙烯与氨、氧气在触媒催化下氧化制得 l制造合成树脂、合成橡胶（丁腈橡胶）、合成制造合成树脂、合成橡胶（丁腈橡胶）、合成 纤维（腈纶纤维）的重要原材料纤维（腈纶纤维）的重要原材料 l重要工业毒物和环境污染物重要工业毒物和

16、环境污染物 三、毒物代谢动力学三、毒物代谢动力学 l可经呼吸道、消化道、完整皮肤吸收可经呼吸道、消化道、完整皮肤吸收 l职业中毒职业中毒皮肤皮肤呼吸道呼吸道 l兔静脉注射染毒兔静脉注射染毒 以原形由呼吸道排出以原形由呼吸道排出25% 以原形由尿液排出以原形由尿液排出10% 氧化代谢氧化代谢20% 结合反应结合反应55% 与红细胞或与红细胞或DNA、RNA等结合等结合10% 四、毒理四、毒理 l属高度类物质属高度类物质 l急性中毒急性中毒与在体内释放与在体内释放CN-有关有关 l呼吸中枢呼吸中枢直接麻醉作用直接麻醉作用 l与含巯基酶反应与含巯基酶反应干扰其生理功能干扰其生理功能 l与与DNA、R

17、NA、蛋白、酶结合、蛋白、酶结合 l动物实验有三致作用动物实验有三致作用为潜在致癌物为潜在致癌物 l皮肤致敏原皮肤致敏原豚鼠致敏试验结果强阳性豚鼠致敏试验结果强阳性 五、临床表现五、临床表现 l急性中毒急性中毒与氰化氢中毒相似与氰化氢中毒相似 潜伏期潜伏期10min以上以上12h 早期早期头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹 泻，有轻度粘膜刺激症状泻，有轻度粘膜刺激症状 继续接触继续接触症状加重症状加重 吸入高浓度蒸气吸入高浓度蒸气胸闷、心悸、呼吸困难、昏迷、胸闷、心悸、呼吸困难、昏迷、 全身强直性抽搐、大小便失禁、紫绀、心率失常、全身强直性抽搐、大小便

18、失禁、紫绀、心率失常、 呼吸减慢呼吸减慢 l慢性中毒慢性中毒 神经衰弱综合征神经衰弱综合征 接触性皮炎接触性皮炎 五、临床表现五、临床表现 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 l急性中毒急性中毒短期内有职业接触史、临床表现、短期内有职业接触史、临床表现、 现场劳动卫生学调查资料、实验室检查结果即现场劳动卫生学调查资料、实验室检查结果即 可诊断可诊断 l慢性中毒慢性中毒目前未有肯定报道目前未有肯定报道 七、治疗七、治疗 l急性中毒治疗与急性中毒治疗与HCN相似相似 皮肤污染者应彻底清洗皮肤、更换污染衣物皮肤污染者应彻底清洗皮肤、更换污染衣物 早期吸氧早期吸氧 及时使用氰化物解毒剂及时使用氰化物

19、解毒剂静脉注射硫代硫酸钠静脉注射硫代硫酸钠 早期使用谷胱甘肽早期使用谷胱甘肽 对症处理对症处理 糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用 八、预防八、预防 l加强生产设备及管道的密闭和通风加强生产设备及管道的密闭和通风 l下班后皮肤污染时立即用温水和肥皂水清下班后皮肤污染时立即用温水和肥皂水清 洗洗 含含氟氟塑塑料料 一、理化特性一、理化特性 l白色晶体、颗粒或粉末白色晶体、颗粒或粉末 l化学性能稳定化学性能稳定 250 耐高温、低温耐高温、低温 防腐、抗酸防腐、抗酸 防辐射防辐射 摩擦系数小摩擦系数小 二、接触机会二、接触机会 l单体制作单体制作 l聚合物的加工烧结聚合物的加工烧结 三、毒理三、毒理

20、 l靶器官靶器官肺肺 l急性间质性肺水肿急性间质性肺水肿 l肺炎肺炎 l支气管炎支气管炎 l骨骼骨骼 四、临床表现四、临床表现 l急性中毒急性中毒 潜伏期：潜伏期：0.524小时，多为小时，多为28小时发病小时发病 呼吸系统损害为主呼吸系统损害为主 一过性肝、肾损害一过性肝、肾损害 急性中毒急性中毒 l轻度：咽部充血、体温升高，双肺纹理轻度：咽部充血、体温升高，双肺纹理 增多，增粗或紊乱增多，增粗或紊乱 l中度：心悸、发绀、网状肺纹理或毛玻中度：心悸、发绀、网状肺纹理或毛玻 璃状改变璃状改变 l重度：肺水肿、成人呼吸窘迫综合症、重度：肺水肿、成人呼吸窘迫综合症、 心肌损伤心肌损伤 氟聚合物烟尘

21、热氟聚合物烟尘热 l酷似金属烟热：酷似金属烟热： l体温升高（体温升高（37.539.5）、畏寒发热、乏力、）、畏寒发热、乏力、 头晕、头痛头晕、头痛 l恶心、呕吐恶心、呕吐 l眼和咽喉干燥、胸闷眼和咽喉干燥、胸闷 l眼及咽充血、扁桃体肿大眼及咽充血、扁桃体肿大 lWBC和中性粒增高和中性粒增高 l病程病程12天自愈，可反复发作天自愈，可反复发作 慢性中毒慢性中毒 l类神经症状类神经症状 l骨密度增高骨密度增高 l骨纹理增粗骨纹理增粗 诊诊断断 l职业接触史职业接触史 l劳动卫生现场调查劳动卫生现场调查 l临床表现临床表现 诊断标准及处理原则诊断标准及处理原则 l观察对象：观察对象： 出现上呼

22、吸道感染症状，出现上呼吸道感染症状， 观察观察72h症状逐渐好转症状逐渐好转 无心肺损伤者无心肺损伤者 诊断标准及处理原则诊断标准及处理原则 l轻度：符合急性支气管周围炎轻度：符合急性支气管周围炎 l中度：符合支气管肺炎中度：符合支气管肺炎 l重度：重度： 急性肺泡性肺水肿急性肺泡性肺水肿 ARDS 中度性心肌炎中度性心肌炎 并发纵隔气肿，皮下气肿、气胸并发纵隔气肿，皮下气肿、气胸 处理原则处理原则 l脱离现场、卧床休息脱离现场、卧床休息 l给氧给氧 l激素的运用：早期、足量、短程激素的运用：早期、足量、短程 l维持呼吸道畅通维持呼吸道畅通 l心肌炎心肌炎 l防治感染防治感染 l防治肺纤维化防

23、治肺纤维化 l定期复查定期复查 预预防防 l加强企业卫生管理加强企业卫生管理 l限制接触浓度限制接触浓度 l防毒面具防毒面具 l职业卫生健康查体：禁忌症职业卫生健康查体：禁忌症 五、二异氰酸甲苯酯五、二异氰酸甲苯酯 CH3C6（NCO）2 理化特性理化特性 l乳白色液体或结晶乳白色液体或结晶 l强烈刺激性强烈刺激性 l密度：密度：1.21g/cm2 l沸点沸点250，蒸汽密度，蒸汽密度6.0g/L l不溶于水，溶于有机溶剂不溶于水，溶于有机溶剂 接触机会接触机会 l制造聚氨酯树脂及其泡沫塑料制造聚氨酯树脂及其泡沫塑料 l制造和使用制造和使用TDI 毒理毒理 l职业中毒的主要途径：呼吸道职业中毒

24、的主要途径：呼吸道 l皮肤黏膜刺激作用皮肤黏膜刺激作用 l化学性肺水肿化学性肺水肿 l致敏作用：过敏性皮炎、支气管哮喘致敏作用：过敏性皮炎、支气管哮喘 临床表现临床表现 l急性中度：急性中度： 眼及黏膜刺激症状眼及黏膜刺激症状 胃肠道症状胃肠道症状 喘息性支气管炎、化学性肺炎、肺水肿喘息性支气管炎、化学性肺炎、肺水肿 支气管哮喘支气管哮喘 l再次接触后再次接触后 l数分钟到数分钟到1小时小时 l剧烈咳嗽、胸闷、喘息剧烈咳嗽、胸闷、喘息 l体格检查：哮鸣音体格检查：哮鸣音 l实验室检查：特异性实验室检查：特异性IgE l自发性气胸、纵隔气胸、皮下气肿自发性气胸、纵隔气胸、皮下气肿 l继发慢性支气

25、管炎、肺气肿、肺功能不全继发慢性支气管炎、肺气肿、肺功能不全 皮肤病变皮肤病变 l荨麻疹荨麻疹 l接触性皮炎接触性皮炎 l过敏性接触性皮炎过敏性接触性皮炎 诊断原则诊断原则 l职业接触史职业接触史 l职业卫生现场调查职业卫生现场调查 l临床检查和实验室诊断临床检查和实验室诊断 急性中毒：眼和呼吸道刺激症状急性中毒：眼和呼吸道刺激症状 TDI哮喘：变应原皮肤刺激试验和变态原支气管刺哮喘：变应原皮肤刺激试验和变态原支气管刺 激试验阳性激试验阳性 处理原则处理原则 l急性中毒：急性中毒： 脱离现场脱离现场 阻断毒物继续吸收：清水反复清洗阻断毒物继续吸收：清水反复清洗 吸氧：早期吸氧：早期 激素激素

26、预防感染：抗生素预防感染：抗生素 l职业性职业性TDI哮喘：平喘、激素哮喘：平喘、激素 预预防防 l原材料的替代原材料的替代 l加强设备的管理加强设备的管理 l制订职业接触限值制订职业接触限值 l职业性健康查体职业性健康查体 六、二甲基甲酰胺六、二甲基甲酰胺 HCON（CH5）2 理化特性理化特性 l无色、有氨气味无色、有氨气味 l沸点：沸点：153 l爆炸极限：爆炸极限：2.2%15.2% l可溶于水和一般有机溶剂可溶于水和一般有机溶剂 接触机会接触机会 l制造聚氯乙烯、聚丙烯腈制造聚氯乙烯、聚丙烯腈 l染料、制药、石油提炼染料、制药、石油提炼 l树脂、皮革生产树脂、皮革生产 毒理毒理 l亲

27、肝毒物亲肝毒物 l主要损伤消化系统主要损伤消化系统 l皮肤、黏膜刺激作用皮肤、黏膜刺激作用 临床表现临床表现 l急性中毒：急性中毒： 潜伏期：潜伏期：6-12h6-12h 临床特点临床特点 l神经系统神经系统 l消化系统消化系统 l皮肤改变皮肤改变 慢性中毒慢性中毒 l慢性皮炎慢性皮炎 l类神经症状类神经症状 l肝脏损伤肝脏损伤 l肾脏损伤肾脏损伤 诊断诊断 lDMF职业接触史职业接触史 l现场职业卫生调查现场职业卫生调查 l临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查 l排除：食物中毒、急性胃肠炎、胆囊炎、病毒排除：食物中毒、急性胃肠炎、胆囊炎、病毒 性肝炎性肝炎 处理原则处理原则 l脱离接触环

28、境脱离接触环境 l阻断毒物继续吸收：清洗阻断毒物继续吸收：清洗 l对症治疗对症治疗 l支持疗法：保护肝脏支持疗法：保护肝脏 预防预防 l加强管理加强管理 l制订接触限值制订接触限值 l加强个人防护及卫生宣教加强个人防护及卫生宣教 l职业性健康查体职业性健康查体 l患者，女，患者，女，42岁，以间断发作性抽搐岁，以间断发作性抽搐4年为主诉年为主诉 入院。患者是某氯碱化工厂氯乙烯压缩车间维护入院。患者是某氯碱化工厂氯乙烯压缩车间维护 工，工，4年前工作中因设备故障，单体槽漏出高浓年前工作中因设备故障，单体槽漏出高浓 度氯乙烯气体，患者当即出现头晕、恶心、晕倒，度氯乙烯气体，患者当即出现头晕、恶心、

29、晕倒， 被急送医院抢救，后渐渐清醒，继而出现四肢麻被急送医院抢救，后渐渐清醒，继而出现四肢麻 木、乏力，四肢皮肤痛、温觉减退。随离岗休养木、乏力，四肢皮肤痛、温觉减退。随离岗休养 治疗。治疗。4年来患者时感头、唇、舌部发紧、麻木，年来患者时感头、唇、舌部发紧、麻木， 出现脑鸣、幻觉，夜间睡眠发生肢体不自主的抽出现脑鸣、幻觉，夜间睡眠发生肢体不自主的抽 搐，间断出现意识丧失，抽搐，尿失禁，曾跌落搐，间断出现意识丧失，抽搐，尿失禁，曾跌落 床下。患者食欲差，嗜睡，流涎。患者平素健康，床下。患者食欲差，嗜睡，流涎。患者平素健康， 无家族遗传病史。无家族遗传病史。 l入院查体：入院查体：T36.2，P

30、88次次/min，R18次次/min，BP 105/60mmHg，神志清，精神差，思维、语言不连贯。，神志清，精神差，思维、语言不连贯。 自动体位，查体合作。头颅无畸形，双眼瞳孔等圆等大，自动体位，查体合作。头颅无畸形，双眼瞳孔等圆等大， 对光反应灵敏。耳、鼻无异常。口唇微红，伸舌居中，对光反应灵敏。耳、鼻无异常。口唇微红，伸舌居中， 咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无 畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音正常，心脏听诊未见畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音正常，心脏听诊未见 异常。腹部未见异常。四肢活动正常。双上肢肘关节远异常。腹部未见异常

31、。四肢活动正常。双上肢肘关节远 端及双下肢膝关节远端痛觉、温觉减退，跟腱反射减弱。端及双下肢膝关节远端痛觉、温觉减退，跟腱反射减弱。 l血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白130g/L，红细胞，红细胞4.181012/L，白，白 细胞细胞5.5109/L，中性粒细胞，中性粒细胞60%，淋巴细胞，淋巴细胞33%，血，血 小板小板192109/L。尿常规正常。肝功能正常。血脂、血。尿常规正常。肝功能正常。血脂、血 糖正常。糖正常。 l心电图正常。心电图正常。B超：肝实质轻度损伤。脑电超：肝实质轻度损伤。脑电 图提示轻度异常。神经肌电图：腓肠神经传图提示轻度异常。神经肌电图：腓肠神经传 导速度减慢。脑导

32、速度减慢。脑CT正常，脑脊液常规生化正正常，脑脊液常规生化正 常。常。 l诊断：职业性急性氯乙烯中毒继发癫痫。诊断：职业性急性氯乙烯中毒继发癫痫。 l诊断依据：依据职业性氯乙烯中毒诊断标准诊断依据：依据职业性氯乙烯中毒诊断标准GBZ90- 2002，结合患者症状发作具有突然性，反复性和自然，结合患者症状发作具有突然性，反复性和自然 缓解性等特点，排除其他疾病后确诊。缓解性等特点，排除其他疾病后确诊。 l治疗原则：治疗原则： 改善脑部血液循环，应用活血化瘀、健脑安神药；改善脑部血液循环，应用活血化瘀、健脑安神药； 营养、调节神经，应用营养、调节神经，应用B族维生素；族维生素； 心理治疗，解除其精

33、神负担；心理治疗，解除其精神负担； 对症治疗。经过应用复方丹参、脉络宁等活血养阴，对症治疗。经过应用复方丹参、脉络宁等活血养阴， 甲钴胺等营养神经治疗甲钴胺等营养神经治疗。 l1个月后病情稳定出院。个月后病情稳定出院。 讨讨 论论 l急性氯乙烯中毒指劳动者在职业活动中，短时急性氯乙烯中毒指劳动者在职业活动中，短时 间内吸入大剂量氯乙烯气体所引起的以中枢神间内吸入大剂量氯乙烯气体所引起的以中枢神 经系统抑制为主要表现的全身性疾病。经系统抑制为主要表现的全身性疾病。 l氯乙烯中毒继发癫痫报道比较少见氯乙烯中毒继发癫痫报道比较少见 继发性癫痫临床特点：继发性癫痫临床特点： l年龄相关性不如原发性强；

34、年龄相关性不如原发性强； l较为明确的病因；较为明确的病因； l发作相对较多，甚至呈癫痫连续状态；发作相对较多，甚至呈癫痫连续状态； l脑电图检查背景活动欠正常；脑电图检查背景活动欠正常； l可有神经系统阳性体征及影像学异常；可有神经系统阳性体征及影像学异常； l部分患者有精神运动障碍及智力异常；部分患者有精神运动障碍及智力异常； l部分患者难治。短时间吸入大量氯乙烯，因其麻醉作部分患者难治。短时间吸入大量氯乙烯，因其麻醉作 用而产生中枢神经抑制，导致急性中毒，氯乙烯中毒导用而产生中枢神经抑制，导致急性中毒，氯乙烯中毒导 致中枢神经功能异常可能是引起继发性癫痫的原因。因致中枢神经功能异常可能是

35、引起继发性癫痫的原因。因 此，对急性氯乙烯中毒患者应及时应用健脑技术防止继此，对急性氯乙烯中毒患者应及时应用健脑技术防止继 发症的出现。发症的出现。 l患者患者,男男,31岁岁,合成树脂厂工人合成树脂厂工人,因丙烯腈意外泄漏因丙烯腈意外泄漏,进行进行 现场处理。当时现场空气中丙烯腈浓度不详现场处理。当时现场空气中丙烯腈浓度不详,佩戴过滤佩戴过滤 式防护面具式防护面具,接触丙烯腈半小时。接触丙烯腈半小时。1小时后小时后,患者感觉头痛、患者感觉头痛、 头晕、乏力头晕、乏力,伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐,现场另现场另1人亦有此症状。人亦有此症状。2小小 时后送入我院。时后送入我院。 l患者既往健康。查体

36、患者既往健康。查体:体温体温36.2,脉搏脉搏80次次,血压血压 97.5/67.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸呼吸18次次,意识清意识清, 语言流利语言流利,口唇轻度发绀口唇轻度发绀,咽无充血咽无充血,颈无抵抗颈无抵抗,心、肺、腹心、肺、腹 部未见异常部未见异常,四肢肌力、肌张力正常四肢肌力、肌张力正常,无病理征。无病理征。 l血尿常规、血糖、肝功能、肾功能、血尿常规、血糖、肝功能、肾功能、K+、Na+、Cl-、 二氧化碳结合力、心肌酶谱、心电图、胸透、肝胆二氧化碳结合力、心肌酶谱、心电图、胸透、肝胆B超超 均正常均正常. l诊断为急性轻度丙烯腈中毒。诊断为急性轻

37、度丙烯腈中毒。 l给予吸氧、补液、利尿、促进毒物排泄、对症治给予吸氧、补液、利尿、促进毒物排泄、对症治 疗。疗。 l第第2天病情好转天病情好转,患者仅略感头晕、乏力。第患者仅略感头晕、乏力。第4天天,患患 者呈嗜睡状态者呈嗜睡状态,头部头部CT未见异常未见异常,各种化验检查均各种化验检查均 正常。正常。 l给予高压氧治疗后给予高压氧治疗后,患者意识转清患者意识转清,但表情淡漠但表情淡漠,反应反应 迟钝迟钝,计算力差计算力差,记忆力减退记忆力减退,主诉脑内有虫子爬。主诉脑内有虫子爬。 l考虑患者有迟发性脑病考虑患者有迟发性脑病,继续采用高压氧、脑细胞继续采用高压氧、脑细胞 活化剂、脱水剂、抗自由

38、基药物、糖皮质激素治活化剂、脱水剂、抗自由基药物、糖皮质激素治 疗疗,同时应用光子氧辐射治疗仪等辅助治疗同时应用光子氧辐射治疗仪等辅助治疗。 l患者病情逐渐好转患者病情逐渐好转,20天后痊愈。天后痊愈。 讨讨 论论 l患者接触丙烯腈半小时患者接触丙烯腈半小时,且佩戴防护面具且佩戴防护面具(合格产合格产 品品),其中毒说明现场毒物浓度较高。丙烯腈毒性其中毒说明现场毒物浓度较高。丙烯腈毒性 较大较大,即使戴过滤式防护面具即使戴过滤式防护面具,仍可吸入少量毒物仍可吸入少量毒物 而中毒。因此而中毒。因此,接触剧毒物质时间较长、浓度较高接触剧毒物质时间较长、浓度较高 时时,最好佩戴封闭式氧气呼吸器。最好

39、佩戴封闭式氧气呼吸器。 l该患者接触丙烯腈后头痛、头晕、乏力、恶心和该患者接触丙烯腈后头痛、头晕、乏力、恶心和 呕吐呕吐,按国家标准诊断为急性轻度丙烯腈中毒。但按国家标准诊断为急性轻度丙烯腈中毒。但 第第4天天,患者突然出现意识障碍患者突然出现意识障碍,并有精神症状并有精神症状,故诊故诊 断为迟发性脑病。断为迟发性脑病。 l迟发性脑病的发生与丙烯腈对中枢神经系统的抑迟发性脑病的发生与丙烯腈对中枢神经系统的抑 制作用有关制作用有关,还可能与丙烯腈及其分解产物对神经还可能与丙烯腈及其分解产物对神经 系统的慢性损害有关。系统的慢性损害有关。 治疗要点治疗要点 l加强现场急救加强现场急救: :对轻度中

40、毒患者亦应早期使用特效对轻度中毒患者亦应早期使用特效 解毒剂解毒剂, ,防止发生迟发性脑病。防止发生迟发性脑病。 l合理氧疗合理氧疗: :吸氧或高压氧治疗吸氧或高压氧治疗, ,本例患者经高压氧本例患者经高压氧 治疗好转治疗好转, ,说明高压氧对丙烯腈中毒效果较好说明高压氧对丙烯腈中毒效果较好, ,应应 及时应用及时应用, ,防止发生迟发性脑病。防止发生迟发性脑病。 l合理应用糖皮质激素、脑细胞活化剂、脱水剂和合理应用糖皮质激素、脑细胞活化剂、脱水剂和 细胞色素细胞色素C ,C ,并注意改善微循环。并注意改善微循环。 l应用抗自由基药物应用抗自由基药物, ,因缺氧可引起脑水肿和自由基因缺氧可引起

41、脑水肿和自由基 增加增加, ,后者又加重脑水肿。后者又加重脑水肿。 l应用光子氧辐射治疗仪应用光子氧辐射治疗仪, ,提高氧含量和物理溶解量提高氧含量和物理溶解量, , 实践证明对丙烯腈中毒效果较好。实践证明对丙烯腈中毒效果较好。 l预防感染预防感染, ,补液补液, ,利尿利尿, ,促进毒物排泄促进毒物排泄, ,维持水、电维持水、电 解质和酸碱平衡及对症治疗。解质和酸碱平衡及对症治疗。 l患者男患者男,27岁，原为某精细化工公司职工。岁，原为某精细化工公司职工。2004年年4月月29 日，公司对反应釜做检修前准备，通氮气、真空泵抽日，公司对反应釜做检修前准备，通氮气、真空泵抽4 h,清水冲洗清水

42、冲洗4次次;4月月30日日11时左右，患者进人反应釜拆时左右，患者进人反应釜拆 卸搅拌用叶片，佩戴防毒面具，因感觉视野受限，遂取卸搅拌用叶片，佩戴防毒面具，因感觉视野受限，遂取 下防毒面具工作约下防毒面具工作约0.5 h。至。至12时，患者出现头晕、恶心、时，患者出现头晕、恶心、 呕吐，未进食，后逐渐出现意识模糊、四肢抽搐，于当呕吐，未进食，后逐渐出现意识模糊、四肢抽搐，于当 地诊所急救，因缺乏解毒药品，仅做一般对症处理，症地诊所急救，因缺乏解毒药品，仅做一般对症处理，症 状未能控制，于下午状未能控制，于下午4时急送市某医院。抢救期间患者时急送市某医院。抢救期间患者 出现呼吸、心跳停止，行气管

43、切开出现呼吸、心跳停止，行气管切开;经心肺复苏术后于经心肺复苏术后于 当日晚当日晚11时恢复自主呼吸和心跳，但仍处于昏迷状态。时恢复自主呼吸和心跳，但仍处于昏迷状态。 l查体查体:中度昏迷，双瞳等大等圆，直径中度昏迷，双瞳等大等圆，直径2 mm，光反射迟，光反射迟 钝，球结膜轻度水肿。能部及右臂部有皮肤溃破。颈软，钝，球结膜轻度水肿。能部及右臂部有皮肤溃破。颈软， 四肢肌张力高，跺阵挛，双侧巴氏征四肢肌张力高，跺阵挛，双侧巴氏征(十十)。心率。心率126次次 /min，律齐，双肺散在痰鸣音。，律齐，双肺散在痰鸣音。 l头颅头颅CT示示:双侧基底节区可疑低密度影。双侧基底节区可疑低密度影。 l诊

44、断诊断:丙烯睛中毒伴昏迷，气管切开术后肺部感染。丙烯睛中毒伴昏迷，气管切开术后肺部感染。 l随后给予解毒、支持、脱水、抗感染、营养脑神经及高随后给予解毒、支持、脱水、抗感染、营养脑神经及高 压氧舱治疗。压氧舱治疗。3个月后患者意识障碍逐渐好转，至个月后患者意识障碍逐渐好转，至7月月4 日神志转清，能理解语意，但发音困难，吞咽困难，饮日神志转清，能理解语意，但发音困难，吞咽困难，饮 水呛咳。水呛咳。 l2004年年7月月8日复查头颅日复查头颅CT示示:脑萎缩改变，双侧基底节脑萎缩改变，双侧基底节 区脑软化。经鼻饲流质、神经营养等治疗，患者仍表现区脑软化。经鼻饲流质、神经营养等治疗，患者仍表现 为

45、双侧眼球活动差，颈强，四肢肌张力增高呈铅管样，为双侧眼球活动差，颈强，四肢肌张力增高呈铅管样， 活动差，不能站立行走。静止时肢体有震颤活动差，不能站立行走。静止时肢体有震颤.情绪激动情绪激动 时加重，人睡后肢休能松弛，双侧巴氏征时加重，人睡后肢休能松弛，双侧巴氏征(+)。后用左。后用左 旋多巴静脉滴注，症状有改善，有时能简单含糊回答问旋多巴静脉滴注，症状有改善，有时能简单含糊回答问 题，眼球能左右活动但仍受限，能少量进半流质。因症题，眼球能左右活动但仍受限，能少量进半流质。因症 状改善不理想，于状改善不理想，于2004年年8月月16日至上海行深部脑刺激日至上海行深部脑刺激 电极埋植术，术后电极

46、埋植术，术后1个月症状无缓解，遂于个月症状无缓解，遂于2004年年10月月 26日入我院诊治。日入我院诊治。 l入院时情况入院时情况:神志清，体温神志清，体温36.3，血压，血压115/65 mm Hg，心率，心率72次次/min，呼吸，呼吸18次次/min. l查体查体:双侧眼球内收外展、上下视均受限，面具脸、双侧眼球内收外展、上下视均受限，面具脸、 构音障碍，舌不能伸出唇缘，双手末端震颤，四构音障碍，舌不能伸出唇缘，双手末端震颤，四 肢肌张力呈铅管样升高，活动受限，四肢肌力肢肌张力呈铅管样升高，活动受限，四肢肌力50， 不能站立，双侧巴氏征不能站立，双侧巴氏征(一一)。头颅。头颅CT平扫平

47、扫:双侧外双侧外 囊低密度软化灶。囊低密度软化灶。 l 现场劳动卫生学调查现场劳动卫生学调查:该化工厂反应釜直径该化工厂反应釜直径1 m，高，高 1.2m;丙烯睛为主要生产原料，成品为丙睛丙烯睛为主要生产原料，成品为丙睛;丙烯睛在丙烯睛在 催化剂氯化把作用下与氢气反应生成丙睛，精熠即催化剂氯化把作用下与氢气反应生成丙睛，精熠即 成成;该反应釜内可装丙烯睛该反应釜内可装丙烯睛It，上配磁力搅拌叶片。，上配磁力搅拌叶片。 患者发病后经市疾控中心现场测丙烯睛浓度为患者发病后经市疾控中心现场测丙烯睛浓度为62 mg/m m3 3，中毒当日车间温度约，中毒当日车间温度约20，同工种只，同工种只1人中人中

48、 毒，未闻到任何异味。毒，未闻到任何异味。 根据根据职业性急性丙烯睛中毒诊断标准职业性急性丙烯睛中毒诊断标准确立诊断依据确立诊断依据 l结合现场劳动卫生学调查结果综合分析，反应结合现场劳动卫生学调查结果综合分析，反应 釜为一密闭容器，其内丙烯睛浓度超过工作场釜为一密闭容器，其内丙烯睛浓度超过工作场 所最高容许浓度。本例患者有在短时间内大量所最高容许浓度。本例患者有在短时间内大量 接触丙烯睛的职业病史，以中枢神经系统损害接触丙烯睛的职业病史，以中枢神经系统损害 为主要临床表现，包括弥漫性脑皮层损害为主要临床表现，包括弥漫性脑皮层损害(锥体锥体 系系)及皮层下损害及皮层下损害(锥体外系锥体外系)，

49、故可排除其他原，故可排除其他原 因引起的类似疾病。因引起的类似疾病。 l患者在出现轻度中毒表现患者在出现轻度中毒表现(头晕、头痛、恶心、头晕、头痛、恶心、 呕吐、胸闷、呼吸困难呕吐、胸闷、呼吸困难)基础上，出现重度中基础上，出现重度中 毒症状毒症状(昏迷、抽搐昏迷、抽搐)，并遗留有脑局灶损害表，并遗留有脑局灶损害表 现帕金森综合征现帕金森综合征(静止性震颤、肌强直、肌张静止性震颤、肌强直、肌张 力铅管样增高、动作减少、运动迟缓力铅管样增高、动作减少、运动迟缓)。故认。故认 为患者主要由于釜内丙烯睛浓度过高，造成为患者主要由于釜内丙烯睛浓度过高，造成 急性丙烯腊中毒急性丙烯腊中毒;继之未能及时应

50、用解毒药物，继之未能及时应用解毒药物， 7h的心肺复苏过程中造成脑部缺氧，诊断为的心肺复苏过程中造成脑部缺氧，诊断为 急性丙烯睛重度中毒、中毒性脑病、帕金森急性丙烯睛重度中毒、中毒性脑病、帕金森 综合征。综合征。 l由于丙烯腈的毒性作用机制，本例患者表现为由于丙烯腈的毒性作用机制，本例患者表现为 四肢肌张力铅管样升高，静止性震颤四肢肌张力铅管样升高，静止性震颤;另外言语另外言语 及吞咽困难，眼球活动差，可能与咽喉部肌肉、及吞咽困难，眼球活动差，可能与咽喉部肌肉、 眼外肌受累有关，其临床表现与胆碱能系统、眼外肌受累有关，其临床表现与胆碱能系统、 多巴胺能系统受累有关。大脑皮质和基底节区多巴胺能系统受累有关。大脑皮质和基底节区 血供最丰富，但对缺氧十分敏