缺血性卒中二级预防规范基础篇

1、我国卒中现状日益严峻 高高发病率发病率 高高复发率复发率 高高致残率致残率 我国现存卒中患者我国现存卒中患者700余万余万人，人， 每年有每年有150万万-200万万新发卒中病例新发卒中病例1 1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 2. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2 门诊的卒中患者中约门诊的卒中患者中约40%为复发病例为复发病例2 存活者中约存活者中约3/4丧失丧失劳动能力劳动能力3 面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预 防”指南进一步强调规范化治疗 *中国132家医院11384例缺血

2、性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%， 即每6个患者中就有1人复发。 1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 1年内年内 3-5年年 25%-33%的卒中患者将在3-5年 内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人 卒中复发1 二级预防何时启动二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 卒中二级预防何时启动？ 急性期治疗急性期治疗 一周二周 三周 四周 二级预防 “二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期

3、就开始实施” 2010卒中指南卒中指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 . 二级预防何时启动 行为学危险因素调控行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以 减少卒中再发的可能性 缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括： 戒烟 让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措； 对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟； 建议采用综合性控烟措

4、施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服 戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定； 过量饮酒 或酗酒宣 教 对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量； 男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20 克； 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 其他生活方式改变包括体力活动建议与口服 避孕药及雌激素替代治疗问题 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 体力活动 建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的 至少30分钟的锻炼； 对于遗

5、留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以 预防及减少并发症改善预后； 禁止吸烟的规定； 口服避孕 药及雌激 素替代 35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事 件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗； 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗非药物治疗 二级预防三大基石 大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物 治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能 颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致 残性脑卒中或死亡风险，中度同

6、侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益 颈动脉内膜剥脱术 症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA 症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年 龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA 不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条 件做CEA时，可考虑行CAS 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持 续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12 个月 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑

7、卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石二级预防三大基石 降压治疗降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗 卒中10大可控危险因素：高血压危害最大 卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR 高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64 吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09 腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65 饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35 规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69 糖尿病5.0%(

8、2.6%-9.5%)1.36 饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51 心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30 心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38 ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89 INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素 ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23. PROFESS研究证实： 高血压导致卒中复发风险增高 11.21.4 1.6 校正后的卒中复发风险比 1.10 1.23 2.08 1.29 对照 95%CI:0.95-1.28 95

9、% CI: 1.07-1.41 95% CI:1.83- 2.37 95%CI:1.07-1.56 120mmHg (n1919) 120-130mmHg (n3982) 130-140mmHg (n6004) 140-150mmHg (n4520) 150mmHg (n3905) 1.82.0 2.22.4 35个国家695个中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44. 卒中后长期血压控制患者会有更好的获益 SPS3研究降压治疗，终点血压可降至研究降压治疗，终点血压可降至 127mmHg，可减少，可减少19%的卒中复发风险的

10、卒中复发风险 PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压研究降压治疗，终点平均收缩压 水平为水平为138mmHg，可减少，可减少28%的卒中复发风的卒中复发风 险险 The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1. 然而然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系 对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗， 降低卒中复发风险 规范：规范： 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗应进行抗高血压治疗，以降低降低脑卒

11、中和其他 血管事件复发的风险；复发的风险； 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该降压目标一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg； 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；个体化； 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 二级预防高血压治疗方案 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石二级预防三大基石 降压治疗 他他汀治疗汀治疗 抗血小板治疗 他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病 变的进展，降低卒中复发风险 卒中卒中 16%

12、P=0.03 卒中卒中/TIA 23% P21岁患者， 无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析） 评估ASCVD风险 检测LDL-c基线水平 临床确诊的临床确诊的ASCVD患者患者 原发性原发性LDLC升高升高 190 mg/dL患者患者 糖尿病无糖尿病无ASCVD，年龄，年龄 40-75岁之间，岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者之间者 无无ASCVD 或糖尿病，年或糖尿病，年 龄龄40-75岁之间，岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间，之间，10 年年ASCVD风险风险 7.5%者者 高强度他汀治疗高强度他汀治疗 评估ASCVD 10年风险评估AS

13、CVD 10年风险 高强度他汀治疗高强度他汀治疗 ASCVD 10年风险 7.5%则应用中等强度中等强度 他汀治疗他汀治疗 ASCVD 10年风险 7.5%则应用高强度他高强度他 汀治疗汀治疗 ASCVD 10年风险 7.5%则应用中等中等-高强高强 度他汀治疗度他汀治疗 Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569 新英格兰医学杂志：新英格兰医学杂志： 2013胆固醇指南临床实用解读胆固醇指南临床实用解读 胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进 行他汀类药物治

14、疗 规范：脂代谢异常管理规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平水平2.07mmol/L，应将LDL- C40%； 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者患者，可尽尽 早启动早启动强化他汀类药物治疗，目标目标LDL-C40%； 长期长期使用他汀类药物总体上是安全安全的； 对于有脑出血病史或脑出血高脑出血病史或脑出血高风险风险人群人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物谨慎使用他汀类药物； 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量

15、控制 二级预防他汀治疗方案 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石二级预防三大基石 降压治疗 他汀治疗 抗抗血小板治疗血小板治疗 血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子 血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的 内皮表面并被激活 血小板 内皮细胞 内皮下腔 血小板粘附到内 皮下腔 血小板血栓 抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化通路 抑制血栓形成 25 胶原 凝血酶 TXA2 ADP 纤维蛋白原 受体 双密达莫、西洛他唑 磷酸二酯酶 GPIIb/IIIa 氯吡格雷 阿司匹林 Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

16、各类抗血小板药物的作用机制 接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和 复发脑血管事件风险。 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。 接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗 未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗 未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗 接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗 P=0.027 P=0.018 Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 2347 抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施 国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应 使用抗血小板治疗 1. Lansberg MG, et

17、 al. Chest 2012;141;e601S-e636S 2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中 二级预防指南二级预防指南2 l对于非心源性栓塞性缺血性脑 卒中，除少数情况需要抗凝治疗， 大多数情况均建议给予抗血小板 药物预防缺血性脑卒中和TIA复 发(I,A)。 l 抗血小板药物的选择以单药治 疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、 阿司匹林(50325 mg/d)都可以 做为首选药物(I,A);有证据表明 氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对 于高危患者获益更显著高危患者获益更显著(I,A) 2012美国美国A

18、CCP-9缺血性卒缺血性卒 中抗栓和溶栓治疗指南中抗栓和溶栓治疗指南1 l 对非心源性缺血性卒中患者， 推荐长期长期阿司匹林(75-100mg/d)、 氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/ 缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid) 或西洛他唑(100mg bid)治疗优 于无抗血小板治疗(1A)、口服抗 凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司 匹林(1B)、或三氟柳(2B). l 在推荐的抗血小板方案中，推 荐氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林/缓释双 嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛 他唑(2C). 如何区分卒中再发高危患者呢？ 通过科学分层确定高危患者 通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学

19、 分层，预测患者的再发风险 卒中再发风险评分包括：卒中再发风险评分包括： 基于人群模型的评分 Framingham风险评分（心 血管事件/卒中） SCORE INDIANA项目心血管风险 评分 基于卒中队列模型的评分 Stroke Prognosis Instrument (SPI) II ESSEN评分评分 Oxford TIA Dutch TIA ABCD2评分 Circulation. 1998;97:1837 Stroke. 1994;25:40 Eur Heart J. 2003;24:987 BMJ. 2001;323:75 Stroke. 2000;31:456 JNNP. 19

20、92;55:640 Stroke.1993;24:527 Lancet. 2007;369:283 对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预 测卒中再发风险 *ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型 中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3； 中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 2.中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6 3.Rother J, et al. Cer

21、ebrovasc Dis.2008;25:366-374 4. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 ESSEN评分卒中风险评分量表评分卒中风险评分量表1 危险因素或疾病分数评分 75岁2 高血压1 糖尿病1 既往心肌梗死1 其他心脏病（除外心梗或房颤）1 外周动脉疾病1 吸烟1 既往TIA或缺血性卒中病史1 最高分值9 Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354. REACH登记研究:ESSEN评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高 REACH研究入选研究入选15,605例病情稳定的缺

22、血性卒中例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者门诊患者(排除房颤患者排除房颤患者)，随访，随访1年年 无论住院或门诊患者，无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险 卒中卒中 复合心血管事件复合心血管事件 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 01234566 ESSEN ESSEN3 30% ESSEN3 70% 事事 件件 率率 / 年年 % *血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗 Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407 德

23、国研究：ESSEN3分患者再发血管事 件风险显著高于3分患者！ 无血管事件比例*(%) 中国验证：中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险分患者卒中复发风险 显著高于显著高于3分患者分患者 1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者 再发风险的预测效度。 *联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡 ESSEN评分的应用评分的应用 9 8 7 6 5 4 3 2

24、 1 0 强化抗 血小板 治疗 标准抗血 小板治疗 ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中 2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析： 共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、 3306个严重的血管事件 缺血性脑卒中 男性 女性 总计 0.73（0.50-1.06） 0.91（0.52-1.57） 0.78（0.61-0.99） 0.50 0.75 1.0 1.25 1.5 95123 4553 140176 P = 0.04 事件（发生率/年） 阿司匹林组 安慰剂组 每年事件发生比率 阿司匹林： 安慰剂 阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差 L

25、ancet 2009; 373: 184960 CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林 显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险 来自CAPRIE研究，采用前 瞻性、随机、双盲设计，共 纳入19185例近期缺血性卒 中、心梗或外周动脉病患者， 其中4,496例是既往有缺血性 卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患 者，随机接受氯吡格雷 75mg/d和阿司匹林325mg/d， 平均随访1.9年。 *CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡 *CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡 CAPRIE糖

26、尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院 8.7% 14.9% p=0.043 p=0.045 所有所有CAPRIE患者患者 （n=19185） 既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中 或心梗史患者或心梗史患者 （n=4496） 终点事件*相对风险降低比例 % 12.5% p=0.042 合并糖尿病患者合并糖尿病患者 （n=3866） 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39 2. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532 3. Bhatt DL, et al.

27、Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8 MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单 用氯吡格雷即可预防卒中再发 7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者 伴有至少一项血管危险因素 治疗18个月 RRR: 6.4% (p=0.244) 波立维75mg/d+ASA 75mg/d 单用波立维75mg/d IS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院 累积事件发生率% 0.00 0.04 0.08 0.12 0.16 0.20 随访月数 0 3 6 9121518 主要终点 (ITT) Lancet 2004;364:331-337 加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*

28、，未给更高危的脑血管病人带来额外的临 床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。 长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死 亡率及心脑血管风险 Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011;42(6):443-50 *复合心脑血管事件: 卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死 雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量 氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达 5年。 氯吡格雷与阿司匹林

29、整体安全性相当 Lancet.1996;348:1329-39 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动 脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整 体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。 P=NS P=NS p0.05 p0.05 特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林 中华神经科杂志.2010;43(2):154- 160 不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。 但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波 心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联

30、合应用氯吡 格雷和阿司匹林（I，A） 2010中国缺血性卒中二级预防指南中国缺血性卒中二级预防指南 总结 缺血性卒中二级预防应该从急性期就开始实施 通过生活方式的改变可以减少卒中复发的可能性 对于特定人群可以通过非药物治疗方式预防卒中复发 降压治疗、他汀治疗、抗血小板治疗可以有效降低卒中复 发风险 面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预 防”指南进一步强调规范化治疗 *中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%， 即每6个患者中就有1人复发。 1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12

31、):3619-20 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 1年内年内 3-5年年 25%-33%的卒中患者将在3-5年 内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人 卒中复发1 卒中二级预防何时启动？ 急性期治疗急性期治疗 一周二周 三周 四周 二级预防 “二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施” 2010卒中指南卒中指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 . 大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物 治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能 颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致 残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中