外科术后下肢深静脉血栓形成的预防

1、下肢深静脉血栓的预防下肢深静脉血栓的预防 总述总述 1、病因 2、易患因素 3、危险等级评定 4、预防 5、预防指南解读 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成病因深静脉血栓形成病因 经典的Virchow理论认为，血管壁损伤、血 流淤滞和血液高凝状态是引起静脉血栓的 三个主要因素，任何外界的危险因素最终 都通过这3个中的一个或多个因素引发血栓 形成。 深静脉血栓形成的易患因素深静脉血栓形成的易患因素 1.年龄 2.制动 3.静脉血栓史 4.恶性肿瘤 5.手术 6.创伤 7.产后 8.口服避孕药 9.血型 10.人种 11.中心静脉插管 12.肠炎 13.系统性红斑狼疮 14.其他 1.年龄年龄 深静脉

2、血栓(DVT)可见于任何年龄者，但统 计显示随年龄增大，发病率逐步增高，80 岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年 龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的， 年龄增加，DVT的易患因素也随之增加。 实验表明，老年人血液中的凝血因子活性 较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比 目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因 此DVT的发病率较年轻人高。 返返 回回 2，制动，制动 临床上常能见到长期卧床的病人容易患 DVT，尸体解剖发现卧床07d的病人DVT 的发病率为15%，而卧床212周者，DVT 的发病率达79%94%。卒中病人中，下 肢麻痹者，DVT发病率为53%，无下肢麻 痹者，DVT发病率只有7

3、%。在长途坐车或 坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较 高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流 起着重要的作用，制动后静脉血回流明显 减慢，从而增加了DVT发病的风险。 返返 回回 3，静脉血栓史，静脉血栓史 有23%26%的急性DVT病人既往有过静 脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来 自原来病变的静脉。研究发现，复发的 DVT病人血液常呈高凝状态。 返返 回回 4，恶性肿瘤，恶性肿瘤 统计发现，19%30%的DVT病人合并有 恶性肿瘤。恶性肿瘤患者，因癌细胞释放 促凝血物质，提高血液凝血因子活性，同 时，肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和 血小板计数往往高于正常，而抗凝物质如 抗凝血酶、蛋白

4、质C和蛋白S低于正常。 此外，肿瘤患者进行化疗时，也可因化疗 药物对血管内皮细胞的损伤、诱导高凝状 态、抑制纤溶活性、导致肿瘤细胞坏死等 因素发生静脉血栓形成。临床上常见的肺 癌、泌尿生殖系统和胃肠道恶性肿瘤易发 生DVT。有时，DVT可以作为恶性肿瘤的 信使，当无明显诱因下发生DVT时，应警 惕可能患有恶性肿瘤。 返返 回回 5，手术，手术 手术后DVT高发病率显示手术是DVT重要 的易患因素，病人的年龄、手术种类、创 伤大小、手术时间及术后卧床时问等都影 响DVT的发生。其中手术类型尤为重要， 普外科手术术后DVT的发病率在19%左右 ，神经外科手术在24%左右，而股骨骨折 、髋关节成形术

5、、膝关节成形术则分别高 达48%、52%和62%。 手术中用核素扫描已能发现约有半数病人 在下肢有125I标记的纤维蛋白原沉积，其余 的在术后35d均能发现纤维蛋白原沉积， 但这并不表明DVT术后马上发生。有统计 显示，腹部手术后有25%的病人在出院后6 周内发生DVT。手术引发DVT的原因包括 围手术期的制动，大量止血药物的使用， 术中术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异 常，以及静脉血管的损伤等。 返返 回回 6. 创伤创伤 创伤死亡的尸体解剖发现6265%的死者 有DVT发生。由于创伤可能导致下肢骨折 、脊髓损伤、静脉血管损伤及需要手术治 疗等，使创伤病人容易发生DVT。另外， 机体创伤后血

6、液处于高凝状态，也促使血 栓形成。 返返 回回 7.产后产后 产后深静脉血栓发生率较高，而国内奸娠期 DVT病人较为少见。产后DVT的发生与血液呈 高凝状态密切相关。产后子宫内胎盘剥离能在 短期内迅速止血，不致发产后大出血，除子宫 本身收缩外，与血液高凝状态直接相关。妊娠 时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体 内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌 激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末 期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态， 有可能导致DVT发生。 返返 回回 8. 口服避孕药口服避孕药 早在20世纪60年代有报道口服避孕药易引 发DVT。现己发现，患DVT的育龄妇女中 有1/4

7、与服用避孕药有关，调查还发现，育 龄妇女停用避孕药后DVT引发的肺栓塞明 显降低。避孕药易引发DVT的原因可能与 凝血因子变异有关，使凝血因子降低 了C蛋白的抗凝作用。 避孕药中雌激素的剂量越大，越容易引起 DVT。雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和 女性更年期综合征，以及哺乳妇女的退乳。 这些人中DVT的发病率也较高。雌激素有升 高血液粘滞度、提高血液纤维蛋白原、血浆 凝血囚子和的浓度、增加血小板的粘附 性和聚集作用，因此容易形成血栓。 返返 回回 9.血型血型 已发现血型与DVT存在一定的关系，A型血 的人最容易患DVT，相对而言O型血患DVT 的风险最小，其原因尚不完全清楚，现发 现不同血

8、型的人血管内皮细胞表面的某些 结构不同，O型血内皮细胞表面的vWF明显 减少。 返返 回回 10.人种人种 DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多，虽然 种族差异可能导致机体凝血、抗凝系统的 不同，但生活习惯及饮食结构的不同，同 样也可能影响DVT的发生，调查发现美洲 黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人 要高。 返返 回回 11.中心静脉插管中心静脉插管 临床上中心静脉插管越来越多，使得DVT 的发生率也相应增高。尤其在上肢DVT的 病人中有65%与中心静脉插管有关。静脉 插管不仅损伤血管壁，同时在静脉插管的 表面也容易形成血栓。导管的种类对DVT 的发生有很大的影响，聚四氟乙烯（PTFE ）导

9、管或表面涂有肝素的导管发生DVT的 机会较其他导管小。导管的口径、静脉穿 刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影 响DVT的发生。 返返 回回 12.肠炎肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。肠 炎引起DVT的原因不清楚，只是发现这些 病人血液中血小板计数、凝血因、含 量及纤维蛋白原浓度明显升高。肠炎引发 的DVT部位常不典型，如颅内静脉窦血栓 等。 返返 回回 13.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮（SLE）病人常合并动静脉血 栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统 疾病等。这可能与活动期休内狼疮性抗凝血酶 抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。其他一些自 身免疫病者也有类似情况。研究

10、发现，系统性 红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静 脉源性肺栓塞的机会是对照组的6倍，而抗心 肌磷脂抗体较高的是对照组的2倍。 返返 回回 14.其他其他 肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否 是DVT的易患因素日前尚有争议。多因素 统计分析认为肥胖、下肢静脉曲张及心功 能不全不是独立的易患因素，这些病人易 患DVT可能与相伴的其他易患因素有关。 返返 回回 针对以上的危险因素，美国胸科医师协会提针对以上的危险因素，美国胸科医师协会提 出出DVT危险等级：危险等级： 极高危级：40岁病人行大手术，同时伴有已知的 DVT病史、癌症或血液高凝状态，膝关节或骸关节置 换术后，髋关节骨折术后，较大

11、的创伤，脊髓束的损 伤。 高危组：60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床 危险因素；40岁的病人行大型手术，伴或不伴有临床 危险因素； 中危组：40岁60岁的病人行非复杂性手术，没有 临床危险因素；40岁的病人行大手术，没有临床危 险因素； 低危组：40岁的病人行非复杂性手术，没有临床 危险因素。 DVT的预防的预防 1 极高危组病人 2高危组病人 3 中危组病人 4 低危组病人 针对诸多与DVT 形成的相关危险因素，采用针对 性预防干预措施。物理方法简单易行，卧床病人 的按时翻身、按摩或挤捏肢体、抬高肢体等从被 动运动尽早过渡到主动运动如早期下床活动等。 这些措施有利于静脉回流，从实际操作很

12、难及时 、规范化地完成。 目前预防DVT 的方法主要分为机械性预防和药 物性预防。机械性预防方法主要包括压力梯度 长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和 静脉足泵（VFP）等；药物性预防主要包括普 通肝素（ UFH）、低分子质量肝素（LMWH） 或维生素K 拮抗剂（VKA）等. 绝大多数情况下外科手术患者并不存 在抗凝治疗的禁忌证。如果病人确实 存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选 择机械方法预防DVT的发生。 一、DVT 机械预防方法 早期频繁活动对有DVT 风险的病人来讲非常重要，但是很多 外科手术患者常无法进行早期充分的活动。机械预防方法可以 增加静脉血流和（或）减少腿部静脉血流的淤滞

13、。目前已证实 ，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科病 人有效，可以减少DVT 的发生。机械预防方法最突出的优点是 不增加出血的风险，对于存在高出血风险的病人具有很大优势 。压力梯度长袜是目前世界应用较为广泛的预防DVT 的产品， 1、穿有阶梯差的弹力袜，对预防深静脉血栓有一定得作 用，由于其方法简单、安全，适用于有轻度血栓倾向的病 人，或配合其他预防措施，提高预防的有效性。 2、采用多腔的充气加压, 使整个下肢处于梯度加压的状态( 小腿所受压力大于大腿部) , 并能产生一种类似“挤奶”的波 动作用,从而促进下肢血液循环, 预防凝血因子的聚集及对 血管内膜的黏附, 增加血流速度,

14、 降低静脉血栓的发生率。 二、LMWH 和UFH LMWH 和UFH 是临床最常用的预防DVT 发生的药物， 已有多项研究证实其有效性。多项研究显示，在多发创 伤和骨科大手术等具有发生DVT 高度风险的病人中， LMWH 预防DVT 疗效优于UFH。在行人工髋关节置换 和膝关节置换手术的骨科病人中，大量的研究证明 LMWH 比UFH 更有效。 目前缺乏UFH 与LWMH 对于此类DVT 高风险病人预防 疗效比较的、大样本随机临床对照研究的结论。 三、华法林抗凝治疗： 停用LMWH或UFH后应用双香豆素类继续抗凝治疗以防 止复发，华法令是最常用的药物，一般第1、2天华法令 的平均维持剂量为5 m

15、gd，这样INR可在45 d内达 到2030。 应用华法令(23)d后即应检测INR，之后根据INR调整 华法令的剂量。第1、2周时应每周测2次INR，之后4周 应每周1次，之后1个月每2周1次 因为口服抗凝药治疗不方便，LMWH较华法令 有几个优点：(1)LMWH无需测监INR，患者无 法采血化验时可用LMWH；(2)LMWH起效快， 其作用抵消也快，患者抗凝治疗中需介入治疗 或手术治疗时更为方便；(3)临床发现LMWH对 DVT伴有恶性肿瘤患者或复发性DVT患者较华 法令更有效。但LMWH需皮下注射且价格较高 。 4抗凝治疗持续的时间： 抗凝治疗的时限取决于出血与血栓复发的 风险比值以及患

16、者的情况。 一般抗凝治疗至少应维持3个月 。 1. 极高危组病人极高危组病人 采用置入临时性下腔静脉滤过器预防致命 性肺动脉栓塞的发生越来越多的被医师和 病人选择。一但肺动脉栓塞发生的危险性 解除或者降低后，可转为高危组病人的预 防。 返返 回回 2.高危组病人高危组病人 可以选择： 机械性预防机械性预防 药物预防药物预防 弹力袜 间歇气体压迫装置 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 返返 回回 3. 中危组病人中危组病人 在术后活动的基础上可以视自身情况增加 机械性预防，如果不适合机械性预防，可 在没有抗凝禁忌症前提下选择药物抗凝。 返返 回回 4 .低危组的病人低危组的病人 术后有效的

17、活动即可降低发病率。 返返 回回 2004年美国心脏协会推荐的预防下肢深静 脉血栓及肺动脉栓塞的方法 深静脉血栓预防指南（深静脉血栓预防指南（ACCP,2008） 指南解读指南解读 1.0推荐总则推荐总则 2.0 普通外科手术、血管外科手术普通外科手术、血管外科手术 、妇产科手术和泌尿外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 3.0 骨科手术骨科手术 4.0 神经外科神经外科 5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤创伤、脊髓损伤和烧伤 6.0 癌症患者癌症患者 7.0 危重监护危重监护 8.0 长途旅行长途旅行 1.0推荐总则推荐总则 1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的 患者(1C

18、级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推 荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C级)。 1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预 防血栓(1A级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑 生产厂家的剂量使用指南(1C级)。 1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparin ux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物 剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾 功能的损害(1C级)。 1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或 镇痛患者,使

19、用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。 返返 回回 2.0 普通外科手术、血管外科手术、普通外科手术、血管外科手术、 妇产科手术和泌尿外科手术妇产科手术和泌尿外科手术 2.1 普通外科手术 2.2 血管外科手术 2.3 妇产科手术 2.4 泌尿外科手术 2.5 腹腔镜外科手术 返返 回回 2.1 普通外科手术普通外科手术 2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他 危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除 早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄 在4060岁,而且接受非大型手术,或者有其他 危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、 接受

20、大手术而且无其他危险因素的患者,我们 推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低 分子量肝素3400 U,每天1次(1A级)。 2.1 普通外科手术普通外科手术 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于60 岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型 手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素 的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普 通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素 3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.4 对于有多种危险因素的高危普通外科 手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通 肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素 3400 U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置

21、联合应用(1C级)。 2.1 普通外科手术普通外科手术 2.1.5 对于出血高危的普通外科手术患者,我 们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直 至出血危险降低(1A级)。 2.1.6 对于某些高危的普通外科患者,包括接 受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低 分子量肝素预防治疗(2A级)。 2.2 血管外科手术血管外科手术 2.2.1 对于接受血管外科手术而又无其他血 栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师 不要常规进行血栓预防治疗(2B级)。 2.2.2 对于接受血管大手术又有其他血栓栓 塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普 通肝素或低分子量肝素预防(1C级)。 2.3 妇产科手术

22、妇产科手术 2.3.1 对于手术时间小于30分钟的良性疾病 的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活 动,不需要特别预防(1C级)。 2.3.2 对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓 塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几 种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、 弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。 2.3.3 我们推荐,对所有妇产科大手术患者 进行血栓预防(1A级)。 2.3 妇产科手术妇产科手术 2.3.4 对于接受良性疾病大手术的妇产科患 者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推 荐低剂量普通肝素,5000 U,每天2次(1A级) 。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝 素,3400 U

23、/天(1C级),或手术前开始应用间 歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B 级)。 2.3 妇产科手术妇产科手术 2.3.5 对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和 有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐, 常规应用普通肝素5000 U,每天3次(1A级), 或大剂量低分子量肝素(3400 U/天)(1A级) 。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装 置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低 分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力 袜(1C级)。 2.3 妇产科手术妇产科手术 2.3.6 对于妇产科大手术患者,建议预防持续 至患者出院(1C级)。对于接受癌症手术,年 龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓

24、塞史等 特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出 院后24周(2C级)。 2.4 泌尿外科手术泌尿外科手术 2.4.1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们 推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C级)。 2.4.2 对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低 剂量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装 置和或弹力袜(1B级),或低分子量肝素(1C级)。 2.4.3 对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我 们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法 ,至少直至出血危险降低(1C级)。 2.4.4 对于有多种危险因素患者,我们推

25、荐,联用间歇气囊压 迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C级)。 2.5 腹腔镜外科手术腹腔镜外科手术 2.5.1 我们推荐除积极活动外不需常规的血 栓预防(1A级)。 2.5.2 对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹 腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方 法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力 袜及间歇气囊压迫装置(1C级)。 返返 回回 3.0 骨科手术骨科手术 3.1 选择性髋关节成形术 3.2 选择性膝关节成形术 3.3 膝关节镜手术 3.4 髋关节手术 3.5 骨科大手术的其他预防要点 3.6 选择性脊柱手术 3.7 单独下肢损伤 3.1 选择性髋关节成形术选择性髋关节

26、成形术 3.1.1 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三 种方法之一: 低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后122 4小时开始应用,或手术后46小时应用通常高风险剂量的一半, 第2天增至通常高风险剂量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,术后68小时开始); 维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR目标为2.5,范围为2.33 .0)(1A级） 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于 低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分 子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我 们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注 重减少出血性并发症。 3.1 选择性髋关节成形术选择性髋关

27、节成形术 3.1.2 对于选择性髋关节成形术患者,我们 推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低 剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装 置或足部静脉泵进行预防(1A级)。 3.2 选择性膝关节成形术选择性膝关节成形术 3.2.1 对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子 量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K拮抗剂(INR目标为 2.5,范围为2.33.0)(1A级)。 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生 素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对 较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。 3.2.2 较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝

28、剂预防(1B级)。 3.2.3 我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林 (1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足部静脉泵进行预防(1B级)。 3.3 膝关节镜手术膝关节镜手术 3.3.1 我们建议除早期活动外不需常规行血 栓预防(2B级)。 3.3.2 对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓 塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风 险高于一般的患者,我们建议采用低分子量 肝素预防血栓(2B级)。 3.4 髋关节手术髋关节手术 3.4.1 对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用 戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1 C+级)、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为 2.33

29、.0)(2B级)或低剂量普通肝素(1B级)。 3.4.2 我们推荐不单独使用阿司匹林(1A级)。 3.4.3 如果手术可能推迟,我们推荐在入院至手 术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝 素(1C级)。 3.4.4 如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而 有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。 3.5 骨科大手术的其他预防要点骨科大手术的其他预防要点 3.5.1 对于骨科大手术,我们推荐药物预防的 开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的 基础上进行(1A级)。对于低分子量肝素,因 术前或术后开始应用的时间差别极小,两种 方法皆可接受(1A级)。 3.5.2 对于出院时无症状的骨科大手术患者

30、, 我们推荐不必常规进行超声检查(1A级)。 3.5 骨科大手术的其他预防要点骨科大手术的其他预防要点 3.5.3.1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成 形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血 栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)、高风险剂量低分子量 肝素、或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为 2.33.0)(1A级)。 3.5.3.2 对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复 术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后2835天 (1A级)。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子 量肝素(1A级)、维生素K拮抗剂(1A级)、戊糖(1C+级 );髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A

31、级)、低分子量 肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(1C+级)。 3.6 选择性脊柱手术选择性脊柱手术 3.6.1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者 ,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行 血栓预防(1C级)。 3.6.2 对于有其他危险因素的脊柱手术患者 如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、 有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们 推荐采用一些血栓预防措施(1B级)。 3.6 选择性脊柱手术选择性脊柱手术 3.6.3 对于有其他危险因素的患者,我们推荐 下列预防措施:术后单独应用低剂量普通肝 素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B 级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置 (1B级)

32、,其他方法包括围手术期单独使用弹 力袜(2B级)或围手术期联合应用弹力袜和间 歇气囊压迫装置(2C级);对于有多种血栓栓 塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普 通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇 气囊压迫装置(1C+级)。 3.7 单独下肢损伤单独下肢损伤 我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规 血栓预防(2A级)。 返返 回回 4.0 神经外科神经外科 4.0.1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行 血栓预防(1A级)。 4.0.2 对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间 歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A级)。 4.0.3 其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普 通肝素(

33、2B级)或术后低分子量肝素(2A级)。 4.0.4 对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应 用机械预防如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置和药物 预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)。 返返 回回 5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤创伤、脊髓损伤和烧伤 5.1 创伤 5.2 急性脊髓损伤 5.3 烧伤 5.1 创伤创伤 5.1.1 我们推荐所有创伤患者如果有至少一种 静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防( 1A级)。 5.1.2 对于无明显禁忌,使用是安全的患者,我们 推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A级)。 5.1.3 如果低分子量肝素预防延缓或因为活动 性出血,或出血高风险有禁忌时

34、,我们推荐单独 使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方 法(1B级)。 5.1 创伤创伤 5.1.4 静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损 伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉 留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者, 我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)。 5.1.5 对于创伤患者,我们推荐不使用下腔静 脉滤器作为主要的预防措施(1C级)。 5.1.6 我们推荐持续血栓预防直至出院,包括 住院患者恢复期(1C+级)。我们建议行走有明 显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素 或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为 2.33.0)(2C级)。 5.2 急性脊髓损伤急性脊髓损伤 5.2.1 我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行 血栓预防(1A级)。 5.2.2 我们推荐反对将低剂量普通肝素、弹力 袜和(或)间歇气囊压迫装置作为单独的预防措 施(1A级)。 5.2.3 对于急性脊髓损伤的患者,我们推荐一旦 主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量 肝素