脑出血急性期血压管理控制课件

1、1 脑出血急性期血压管理控制 2 脑出血急性期血压管理控制 3 脑出血急性期血压管理控制 4 脑出血急性期血压管理控制 l脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）在脑 卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2 位。在西方国家中，占所有脑卒中患者的10-30%， 我国的比例更高，为18.8-47.6%。 l脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超 过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室。脑出 血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统 计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。 5 脑出血急性期血压管理控制 lICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十

2、分重 要，因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约 20%的ICH患者在急救医疗服务初步评估至医院急 诊的过程中，格拉斯哥昏迷评分下降2分，另有 15-23%患者在院后的最初几小时内病情继续恶化。 6 脑出血急性期血压管理控制 l在ICH急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原 因，血压升高十分常见，而高收缩压与ICH后血肿 增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关 l急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）和急 性脑出血抗高压研究（ATACH）为脑出血患者早 期降压提供了重要依据 7 脑出血急性期血压管理控制 l是一项期临床试验，为发病6h内收缩压在 150mmHg-220mmHg的ICH

3、患者 l其中实验组接受早期强化降压（1h内将血压降至 140mmHg以下并维持7d），对照组，接受标准治 疗（将血压维持在180mmHg以下）； 8 脑出血急性期血压管理控制 Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. 虽然主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6) 无差别，但次要 终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善； 9 脑出血急性期血压管理控制 结果结果强化降压强化降压 N=500N=500 标准降压标准降压 N=500N=500 调整后的调整后的RRRR （95%CI95%CI）

4、血肿扩大 33%增长 85/450 (18.9%) 104/426 （24.4%） 0.78 （0.58，1.03） P=0.08 入组的受试者是收缩压180mmHg，GCS5分且血肿体积60ml以内的 患者，发病4.5h内随机后分配到强化降压组和标准降压组，发病24h进行CT 检查，记录治疗期间的SAE，第90天进行mRS评分； 强化降压组：目标SBP110-139mmHg；治疗对照组：目标SBP140- 179mmHg 结论：结论： 强化强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大降压治疗却可以减少患者的血肿扩大 10 脑出血急性期血压管理控制 结果结果强化降压强化降压 N=500N=500 标准

5、降压标准降压 N=500N=500 未调整的未调整的RRRR （95%CI95%CI）1 1 调整后的调整后的RRRR （95%CI95%CI）1,2 1,2 死亡或严重残疾 数目/总数（%） 186/481 （38.7%） 181/480 （37.7%） 1.02 （0.83，1.25）P=0.84 1.04 （0.85，1.27）P=0.72 结果结果强化降压强化降压 N=500N=500 标准降压标准降压 N=500N=500 调整后的调整后的RRRR （95%CI95%CI） 血肿扩大 33%增长 85/450 (18.9%) 104/426 （24.4%） 0.78 （0.58，1.

6、03）P=0.08 72小时内与治疗相关的 严重不良事件 8/500 （1.6%） 6/500 （1.2%） 1.37 （0.47，3.95）P=0.56 3个月内任意严重不良事 件 128/500 （25.6%） 100/500 （20%） 1.30 （1.00，1.69）P=0.05 随机化后7天内，肾脏不良事件发生率，强化降压组VS.标准治疗组：9% VS.4% P=0.002 ATACH2结果显示： 有效性：强化降压虽然可以减少血肿扩大，但不能改善死亡或严重残疾； 安全性：强化降压虽然在72h内与治疗相关的SAE和标准降压组无差异，但是3个月内任意 SAE明显高于标准降压组，随机化后7

7、天内肾脏AE明显高于标准降压组； 11 脑出血急性期血压管理控制 欧洲卒中组织会议（ESOC2016）会议上，ATACH 2作者指出：将INTERACT2 和ATACH-2的结果放在一起，我们可以说，一些降压标准（降至140mmHg） 是理想的，并且应当继续维持这一标准，但是我们并不需要非常激进地尝试将血 压降至120mmHg或更低水平。 12 脑出血急性期血压管理控制 ICH血压管理 1.收缩压在150到220 mm Hg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急 性期降低收缩压到降低收缩压到140 mm Hg 140 mm Hg 是安全的是安全的（I I类，类，A A级证据）级证据）和能

8、有效地改善功能有效地改善功 能结局（能结局（IIaIIa类，类，B B级证据）级证据）。（根据前一版指南修改） 2.收缩压220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监 测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐） 美国自发性脑出血的管理指南（美国自发性脑出血的管理指南（20152015） 13 脑出血急性期血压管理控制 ICH ICH 复发的预防复发的预防 1.所有 ICH 患者均应控制血压（类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）。 ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（类推荐， A 级证据；新增推荐内 容容）。长期血压控制目标为 130/80 m

9、mHg 是合理的（IIa 类推荐，B 级证据； 新增推荐内容） 美国自发性脑出血的管理指南（美国自发性脑出血的管理指南（20152015） 14 脑出血急性期血压管理控制 15 脑出血急性期血压管理控制 脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的 活动性出血，导致血肿扩大活动性出血，导致血肿扩大 Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367. . 0 5 10 15 20 25 30 35 140 mmHg160 mmHg 血肿扩大率(%) 9% 30% P=0.025 16 脑出血急性期血压管理控制 3小时内发生

10、脑出血的，SBP180mmHg，NIHSS评分的中位数13分（8-17），血肿体积60ml,无脑 室出血和平均年龄65岁的211例患者接受静脉抗高血压药物治疗，达标时间在30min左右，并维持SBP至 120-160mmHg。 达成收缩压135 mm Hg 相比145 mm Hg，神经功能恶化和血肿扩张以及 不良预后的患者比例都更少；同时随着达 成收缩压每增加10mmHg，神经功能恶 化、血肿扩张及不良预后的风险越高； 17 脑出血急性期血压管理控制 l脑出血后常常导致继发脑水肿的发生，ICH导致血 肿周围组织水肿常在3小时内发生，并在72小时 内加重。脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上 升不

11、仅可促进血肿增大，还可加剧脑水肿，加重 患者继发性脑损伤，恶化病情。 Spengos K，et al.Eur Neurol，2006，55：123135 18 脑出血急性期血压管理控制 3.91 4.81 5.63 6.48 4.77 5.65 0 1 2 3 4 5 6 7 强化降压治疗组标准降压对照组 mLmL 血肿周围水肿的绝对体积增长血肿周围水肿的绝对体积增长 通过调节基线血肿位置和通过调节基线血肿位置和 体积，强化降压治疗体积，强化降压治疗组基组基 线平均线平均PHEPHE体积为体积为 2.47mL2.47mL，标准降压治疗标准降压治疗 组为组为2.67mL2.67mL，差异无统，差

12、异无统 计学意义；计学意义； 在脑出血发作到第一次在脑出血发作到第一次 CTCT的时间后，强化降压的时间后，强化降压 治疗组的治疗组的PHEPHE的绝对体积的绝对体积 增长为增长为4.77mL4.77mL（95%CI 95%CI 3.91-5.633.91-5.63），），标准降压标准降压 对照组为对照组为5.65mL5.65mL （95%CI 4.81-6.4895%CI 4.81-6.48）；）； 0.880.88mLmL,95%CI 0.03,95%CI 0.03- - 1.71mL1.71mL; P; P=0.04=0.04 Yang J, et al. Stroke. 2015 Fe

13、b 24. pii: STROKEAHA.114.007154. Epub ahead of print the INTERACT Investigators 强化降压治疗组强化降压治疗组PHEPHE的增加较标准降压治疗的增加较标准降压治疗 组增加幅度明显组增加幅度明显降低降低 19 脑出血急性期血压管理控制 l脑出血后血肿形成、血肿增大和血肿周围水肿。这3个 阶段都可通过占位效应导致ICP增高，结果在代偿期引 起脑组织移位，失代偿期则脑疝形成。正是基于这种担 心，我们强调应对脑出血后高血压进行处理。 Mayer SA，et a1N Engl J Med，2005，352：777-785. 强

14、化降压能够显著减 少血肿形成、血肿增 大以及血肿周围水肿 ICP增高风险降低 脑疝形成风险降低， 脑出血预后良好 20 脑出血急性期血压管理控制 21 脑出血急性期血压管理控制 Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626. 7575例自发性脑出血患者的基线例自发性脑出血患者的基线SBPSBP150mmHg150mmHg，发病后，发病后24h24h内随机分配为降压目内随机分配为降压目 标标SBPSBP150mmHg150mmHg组与组与SBPSBP180mmHg180mmHg组，血肿体积组，血肿体积: 25.6: 25.630.8 v30.8 vs s

15、 26.926.925.2 mL25.2 mL，随机化后，随机化后2h CT2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1 1厘米内的厘米内的 相对脑血流相对脑血流(rCBF)(rCBF) 150mmHg组基线SBP：18220 mmHg 180mmHg组基线SBP：18425 mmHg P=0.60 150mmHg组治疗2h后SBP：14019 mmHg 180mmHg组治疗2h后SBP：16212 mmHg P0.001 0.860.12 0.890.09 0 0.5 1 1.5 2 150mmHg180mmHg P=0.19 rCBF(mL/100 g

16、每分钟) 120 130 140 150 160 170 180 190 200 015304560 7590 105120 时间(分) 收缩压(mmHg) 150mmHg 180mmHg * * * * *：各时间点两组间比较具有显著差异 结果：降压至结果：降压至1401401919并不影响血肿周围相对脑血流量并不影响血肿周围相对脑血流量 22 脑出血急性期血压管理控制 结论：结论：ICHICH后快速后快速BPBP降低不减少血肿周围脑组织的降低不减少血肿周围脑组织的CBFCBF，这些生理数据支，这些生理数据支 持持ICHICH后急性和积极降压的安全性后急性和积极降压的安全性 线性回归分析显示

17、，无论线性回归分析显示，无论SBPSBP150mmHg150mmHg或或180mmHg180mmHg，均与血，均与血 肿外周相对脑血流量变化无相关性肿外周相对脑血流量变化无相关性 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -150-100-50050 收缩压变化(mmHg) 150 mmHg 180 mmHg 150 mmHg 180 mmHg SBP150mmHg 与rCBF相关性： R=0.00005； 95%CI，-0.001 to 0.001 SBP180mmHg 与rCBF相关性： R=0.000；95%CI， -0.001 to 0.001 Butcher KS, e

18、t al.Stroke.2013;44(3):620-626. 23 脑出血急性期血压管理控制 死亡原因死亡原因 强化降压强化降压 组组 (N=1394) 标准降压对照标准降压对照 组组 (N=1421) P值值 原发原发ICH事件直接作事件直接作 用用 103 (7.4)111 (7.8)0.67 心血管疾病心血管疾病 14 (1.0) 15 (1.1)0.90 ICH 0 (0.0) 2 (0.1) 缺血/未分类型中风 1 (0.1) 1 (0.1) 急性心肌梗塞(MI)/ 冠状动脉事件/其他 3 (0.2) 1 (0.1) 其他血管疾病 2 (0.1) 2 (0.1) 其他心脏病 8 (

19、0.6) 9 (0.6) 非心血管疾病非心血管疾病 50 (3.6)45 (3.2)0.54 肾衰竭 2 (0.1) 2 (0.1) 呼吸道感染17 (1.2)12 (0.8) 脓毒症(包括其他感 染) 6 (0.4) 4 (0.3) 非血管医疗25 (1.8)27 (1.9) 24 非致命性严重不良事件(SAEs), n(%) 严重不良事件严重不良事件强化降压组强化降压组 (N=1399) 标准降压对照标准降压对照 组组(N=1430) P值值 原发原发ICH事件直接作用事件直接作用 47 (3.4)55 (3.8)0.49 心血管疾病心血管疾病 37 (2.6)41 (2.9)0.72 I

20、CH 4 (0.3) 4 (0.3) 缺血/未分类型的中风 8 (0.6) 8 (0.6) 急性心肌梗塞(MI)/冠 状动脉事件/其他 5 (0.4) 5 (0.3) 其他血管病13 (0.9)14 (1.0) 其他心脏病 9 (0.6)12 (0.8) 非心血管疾病非心血管疾病160 (11.4)152 (10.6)0.49 肾衰竭 5 (0.4) 7 (0.5) 严重低血压严重低血压 7 (0.5) 8 (0.6)0.83 呼吸道感染 48 (3.4)53 (3.7) 脓毒症(包括其他感染) 21 (1.5)20 (1.4) 非血管医疗/损伤 132 (9.4)125 (8.7) INTERACT 2INTERACT 2研究：研究：强化降压不增加死亡或损害 24 脑出血急性期血压管理控制 INTERACT2 41%的患