一例糖尿病肾病患者的护理查房1

1、肾内科 鹿慧慧 2016年11月 概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏 损害。是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症 之一 临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损 害、高血压、水肿 糖尿病肾病相关知识糖尿病肾病相关知识 遗传因素 肾血流动力学的异常 高血糖 高血压 发病原因发病原因 肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白 微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8 小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量 白蛋白 如何早期发现糖尿病肾病？如何早期发现糖尿病肾病？ 患者 冯爱琴 女 63岁 主诉：血糖升高10余年，全身浮肿1月，加重1 周 现病史：患者缘于10年前发现血糖升高，明

2、确 诊断为:2型糖尿病，长期口服降糖药物治疗，血 糖控制不佳。3年前突发脑梗死，遗留右侧肢体 偏瘫，活动受限。近1月来，患者尿量偏少，泡 沫尿明显，出现肢体水肿，病情逐渐进展，体重 增加约15kg，近1周明显加重，颜面部浮肿及全 身重度凹陷性水肿，下肢胀痛明显，服用利尿剂 后效果欠佳，于2016年11月10号门诊拟“2型糖 尿病、糖尿病肾病、脑梗死后遗症”收入我科。 发病以来，患者神志清，精神萎，饮食及睡眠一 般，大便正常。 病例介绍病例介绍 T：36.4; P：78次/分; R：20次/分;BP: 178/98mmHg; BG: 6.9mmol/L 身高：155cm;体重：75kg,BMI2

3、9.3kg/ 右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力、肌张力正常， 全身重度凹陷性水肿。 体格检查体格检查 11.10号尿常规：蛋白 25g/L,酮体 1.5mmol/L 血常规：血红蛋白 86g/L 钾、钠、氯：血钾3.18mmol/L 肝肾功及心肌损伤标志物： 1、肌红蛋白 259.7ng/L(危）； 2、BNP 2593ng/L；肌酐148ummol/L； 糖化血红蛋白 6.0% 24小时尿蛋白 3.27g/24小时 胸部CT示：两肺感染、心包积液，主动脉粥样硬化 11.15号钾：3.71mmol/L 阳性体征及辅助检查结果阳性体征及辅助检查结果 2型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病3级 脑梗死后遗

4、症 目前诊断目前诊断 分分 期期 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能不全肾功能不全 贫血贫血 如果尿蛋白如果尿蛋白 超过超过3克克 日，是预后日，是预后 不良的征象。不良的征象。 糖尿病肾病糖尿病肾病 患者蛋白尿患者蛋白尿 的严重程度的严重程度 多呈进行性多呈进行性 发展，直至发展，直至 出现肾病综出现肾病综 合征合征 当当24小时尿小时尿 蛋白超过蛋白超过3 克时，水肿克时，水肿 就会出现。就会出现。 明显的全身明显的全身 水肿，仅见水肿，仅见 于糖尿病性于糖尿病性 肾病迅速发肾病迅速发 展者展者 严重的肾病重的肾病 多合并高血多合并高血 压，而高血压，而高血 压能加速糖压能加速糖

5、 尿病肾病的尿病肾病的 进展和恶化。进展和恶化。 故有效的控故有效的控 制高血压是制高血压是 十分重要十分重要 糖尿病性糖尿病性 肾病一旦肾病一旦 开始，其开始，其 过程是进过程是进 行性的，行性的， 氮质血症、氮质血症、 尿毒症是尿毒症是 其最终结其最终结 局局 用铁剂治用铁剂治 疗无效。疗无效。 贫血为红贫血为红 细胞生成细胞生成 障碍所致，障碍所致， 可能与长可能与长 期限制蛋期限制蛋 白饮食，白饮食， 氮质血症氮质血症 有关有关 糖尿病肾病的症状 I级护理，监测血压、血糖，记尿量 饮食：低盐糖尿病优质蛋白普食 治疗：阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、瑞舒伐他 汀钙片调节血脂、黄葵胶囊降尿蛋白

6、、二甲双胍 片降糖、海昆肾喜胶囊保肾排毒、螺内酯片、呋 塞米、托拉塞米利尿消肿、络活喜和厄贝沙坦片 控制血压、减轻心脏负担、奥拉西坦改善脑部代 谢、前列地尔扩张血管等治疗。 医嘱治疗医嘱治疗 1、体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴 留有关 2、营养失调 与蛋白尿、摄入量减少有关 3、皮肤完整性受损 与双下肢水肿有关 4、活动无耐力 与心肌需氧量有关 5、知识缺乏 缺乏药物治疗与疾病相关知识 6、潜在并发症 高血压危象、低血糖、静脉血栓的 形成 护理诊断护理诊断 目标：患者水肿减轻或消退目标：患者水肿减轻或消退 措施措施 1.1.指导患者多卧床休息，抬高下肢指导患者多卧床休息，抬高下肢 ，

7、经常变换体位，经常变换体位 2. 2.注意饮食注意饮食 限制水、盐的摄入，入量限制水、盐的摄入，入量= =前一天尿量前一天尿量+500ml+500ml，钠盐，钠盐 摄入少于摄入少于3g/d3g/d，补充各种维生素，补充各种维生素 3. 3.病情观察病情观察 准确记录准确记录24h24h的出入量的出入量 、观察水肿情况，观察并记录、观察水肿情况，观察并记录 生命体征的变化生命体征的变化 4. 4.用药护理用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 评价：患者水肿减轻评价：患者水肿减轻 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 护理诊断一护理诊

8、断一 营养失调 低于机体需要量 与蛋白尿、摄 入量减少有关 目标目标:患者的营养状况逐步得到改善患者的营养状况逐步得到改善 措施措施 1.帮助患者制定饮食计划帮助患者制定饮食计划 蛋白质蛋白质 正常量优质蛋白质正常量优质蛋白质0.6-0.8g/kgd 低盐、低脂、低糖饮食低盐、低脂、低糖饮食 补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素 2.创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味 以促进食欲以促进食欲 3.定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 评价：患者的营养状况有所改善评价：患者的营养状况有所改善 护理诊断二护理诊断二

9、 目标：患者皮肤无破损目标：患者皮肤无破损 措施：措施： 1.1.指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤 2.卧床休息时，可抬高下肢卧床休息时，可抬高下肢 3.保持床单位的清洁干燥保持床单位的清洁干燥 4.指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤 5.观察皮肤状况，有无红肿及破溃观察皮肤状况，有无红肿及破溃 评价：患者皮肤无破溃评价：患者皮肤无破溃 皮肤完整性受损危险：与双下肢水肿有关 护理诊断三护理诊断三 活动无耐力活动无耐力 与心肌需氧量有关与心肌需氧量有关 目标：患者可适当活动目标：患者可适当活动 措施：措

10、施：1.1.向患者讲解适当活动的重要性向患者讲解适当活动的重要性 2. 2.合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平，合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平， 选择适当的运动方式、运动量选择适当的运动方式、运动量 3. 3.告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动 4. 4.自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感 冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适， 应及时就诊应及时就诊 评价：患者主诉活动耐力增

11、强，活动后无不适反应评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应 护理诊断四护理诊断四 知识缺乏知识缺乏 缺乏药物与疾病相关知识有关缺乏药物与疾病相关知识有关 护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的 方法方法 措施：措施： 1.1.告诉患者糖尿病肾病的相关知识告诉患者糖尿病肾病的相关知识 2.2.向患者强调合理饮食对本病的重要性向患者强调合理饮食对本病的重要性 3.3.根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动 4.4.定期监测血糖，复查肾功能和电解质定期监测血糖，复查肾功能

12、和电解质 5.5.告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物 6.6.注意保暖，避免受凉注意保暖，避免受凉 评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药 护理诊断五护理诊断五 护理目标：患者未发生高血压危象护理目标：患者未发生高血压危象 措施：措施： 1.1.避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态 2.2.遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和 副作用，不可擅自停

13、药或者减量。副作用，不可擅自停药或者减量。 3.3.监测血压变化，发现异常及时报告医生给与处理监测血压变化，发现异常及时报告医生给与处理 4.4.指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持 评价评价: :患者未发生高血压危象患者未发生高血压危象 潜在并发症 （一） 高血压危象 护理诊断六护理诊断六 护理目标：患者无低血糖的发生护理目标：患者无低血糖的发生 措施：措施： 1.严格监测血糖，随身携带糖果严格监测血糖，随身携带糖果 2.2.坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素 3.3.嘱患者少量多餐，适当运动嘱患者少量多餐，适

14、当运动 4.4.指导患者按时进餐，切勿提前或推后指导患者按时进餐，切勿提前或推后 护理评价：患者低血糖的发生得到合理控制护理评价：患者低血糖的发生得到合理控制 潜在并发症 （二） 低血糖 护理诊断六护理诊断六 护理目标：无血栓形成 1、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 30 ， 以利于下肢静脉回流，减轻水肿。 2、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达 到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶 栓药物给药途径，不作其他药物输入)。 3、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力 大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 4、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。 5、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥 厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜 色、温度变化。 7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮 水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体 位，防止褥疮发生。 潜在并发症潜在并发症 （三）（三） 深静脉血栓的形成深静脉血栓的形成 1.限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml， 钠盐摄入少于3g/d， 2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,选 择优质动物蛋白，如鱼和肉等 3.严格控制血糖、血压 4.避免服用对肾脏有