高尿酸血症与痛风

1、 2* 一般情况一般情况 o嘌呤代谢异常病嘌呤代谢异常病, , 结果为尿酸增高结果为尿酸增高 o高尿酸血症（高尿酸血症（hyperuricemia, HUAhyperuricemia, HUA） 的患病率达的患病率达5%5%23.5%23.5%， o男女之比为男女之比为 1010 2020：1 1 o40504050岁是发病高峰岁是发病高峰 o3030岁以前男性及绝经期前妇女罕有发岁以前男性及绝经期前妇女罕有发 生生 3* 发病机制发病机制 高尿酸血症的成因：高尿酸血症的成因： n遗传因素：包括酶的异常和分子缺遗传因素：包括酶的异常和分子缺 陷，导致内源性合成增加或肾小管陷，导致内源性合成增加

2、或肾小管 分泌减少分泌减少（占（占8090%8090%） n后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生 活习性（体力活动过少）活习性（体力活动过少） 二者协作互助，缺一不可二者协作互助，缺一不可 高尿酸血症（HUA）的危害 nHUA是是T2DM发生发展的独立危险因素。发生发展的独立危险因素。 nSUA（血尿酸）是（血尿酸）是高血压高血压发病的独立危险因素发病的独立危险因素 nSUA可可预测心血管及全因死亡预测心血管及全因死亡，是预测心血管，是预测心血管 事件发生的独立危险因素。事件发生的独立危险因素。 nSUA水平升高可导致急性尿酸性水平升高可导致急性尿酸性肾病肾病、慢性尿、

3、慢性尿 酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风 险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。 nHUA是是痛风痛风发生的最重要的生化基础和最直接发生的最重要的生化基础和最直接 病因。病因。 HUA的诊断标准和分型 n国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮 食状态下，非同日两次空腹SUA水平： n男性420 mol/L， n女性360 mol/L。 n分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后， 留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水 平和尿尿酸排泄情况分为以下三型： HUA的诊断标准和分型 n（一）尿酸排泄不良型：尿酸排

4、泄0.48 mgkg-1h-1 尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1 尿酸清除率6.2 ml/min n（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1 尿酸清除率10%10%为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型 n5% 600mol/L600mol/L显现率近显现率近100%100% 当血尿酸当血尿酸 640 640 molmol/L/L 17* 痛风性肾病痛风性肾病 3 3. .肾结石症：尿路阴性结石肾结石症：尿路阴性结石 正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01% 原发痛风：原发痛风：20%25%20%25% 继发痛风：继发痛风：35%40%35%40% 40% 40% 结石先于关

5、节炎发生结石先于关节炎发生 纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光 滑但无光泽、可透过滑但无光泽、可透过 X-rayX-ray 可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛 18* 诱因基础上夜间关节炎突然发作诱因基础上夜间关节炎突然发作 血尿酸水平增高血尿酸水平增高 HUA患者SUA的控制目标及干预治 疗切点 n控制目标控制目标:SUA360 mol/L:SUA360 mol/L n对于有痛风发作的患者对于有痛风发作的患者: : n SUA300 mol/L SUA420 mol/L420 mol/L（男性）（男性） n 360 mol/L 360 mol/L（女性

6、）（女性） 痛风、高尿酸血症的治疗痛风、高尿酸血症的治疗 n一般治疗一般治疗 n代谢性及心血管危险因素的治疗代谢性及心血管危险因素的治疗 n降尿酸药物降尿酸药物 n急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗 痛风、高尿酸血症的一般治疗痛风、高尿酸血症的一般治疗 n饮食控制：低嘌呤饮食饮食控制：低嘌呤饮食 n多饮水，戒烟限酒：多饮水，戒烟限酒： 每日饮水量保证尿量在每天每日饮水量保证尿量在每天1500 ml1500 ml以上以上 ，最好在每天，最好在每天2000 ml2000 ml以上以上。 n禁啤酒和白酒，红酒适量。禁啤酒和白酒，红酒适量。 n当尿当尿pHpH在在6.06.0以下时，需以下时

7、，需碱化尿液碱化尿液，尿尿 pH6.2pH6.26.96.9 痛风、高尿酸血症的一般治疗痛风、高尿酸血症的一般治疗 n坚持运动，控制体重坚持运动，控制体重 n避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 n避免使用影响尿酸排泄的药物：避免使用影响尿酸排泄的药物： 噻嗪类噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司 匹林等。匹林等。 代谢性及心血管危险因素的治疗代谢性及心血管危险因素的治疗 n积极控制肥胖、代谢综合征、积极控制肥胖、代谢综合征、T2DM、高血压、高血压 、高脂血症、冠心病（、高脂血症、冠心病（CHD）或卒中、慢性肾）或卒中、慢性肾 病（病（CKD)等。等。 n二甲双

8、胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、 氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不 同程度的降尿酸作用，建议优先选择。同程度的降尿酸作用，建议优先选择。 降尿酸药物的选择 目前临床常见药物包含： n抑制尿酸合成的药物： 别嘌呤醇 非布索坦 n增加尿酸排泄的药物： 苯溴马隆 丙磺舒 尿酸酶 n混合型：以上单用或者联合使用 别嘌呤醇适应证 慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛 风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药 ，尤其是在治疗开始的几个月内 用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病 用于反复发作性尿酸结石患者； 用

9、于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或 放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 别嘌呤醇用法及用量： n小小剂量起始，逐渐加量。剂量起始，逐渐加量。 n 初始剂量每次初始剂量每次50 mg50 mg，每日，每日2 23 3次次。 n 2 23 3周后增至每日周后增至每日200200400 mg400 mg，分，分2 23 3次次 服用服用 n 严重痛风者每日可用至严重痛风者每日可用至600 mg 600 mg 谨慎！谨慎！ n 维持量成人每次维持量成人每次100100200 mg200 mg，每日，每日2 23 3次次 n Ccr60 ml/min Ccr60 ml/min，别嘌呤醇应减量，

10、推荐剂，别嘌呤醇应减量，推荐剂 量为量为5050100 mg/d100 mg/d n Ccr15 ml/min Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。 n对于Ccr60 ml/min的成人无需减量，每 日50100 mg。 苯溴马隆 n通常情况下服用68天SUA明显下降，降 SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服 用可维持体内SUA水平达到目标值。 n长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以 有效溶解痛风石。 n该药与降压、降糖和调脂药物联合使用 没有药物相互影响。 苯溴马隆： n用法及用量：成人开始剂量为每次口服 50 mg，每日一次，早餐后服用。 n用药13周检查血尿酸浓度，在后续治

11、疗中，成人及14岁以上患者每日50100 mg。 苯溴马隆： n不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等 ，较为少见。罕见肝功能损害罕见肝功能损害，国外报道发生 率为1/17000。 n禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功 能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及 患有严重肾结石肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇 女以及哺乳期妇女 禁用。 丙磺舒 n适用于痛风。 n用法及用量： 成人一次0.25 g，每日2次，一周后 可增至一次0.5 g，每日2次。 n 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药 物用量，原则上以最小有效量维持。 注意事项： n不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他 n尼酸、氢氯

12、噻嗪、保泰松、吲哚美辛及 口服降糖药同服。 n服用本品时应保持摄入足量水分（每日 2500 ml左右），防止形成肾结石，必要 时同时服用碱化尿液 丙磺舒 n禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功 能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞 毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可 引起急性肾病。 n有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 n也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。 n痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。 n如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用 量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗 n秋水仙碱秋水仙碱 n非

13、甾体类药物（非甾体类药物（ NSAIDs)NSAIDs) n类固醇类药物类固醇类药物 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗 秋水仙碱：秋水仙碱： 20122012年年ACRACR： 开始负荷量开始负荷量1.2mg1.2mg，1h1h后后 0.6mg 0.6mg 。1212小时后小时后 0.6mg 0.6mg 1-21-2次次/ /天天 。 对于对于0.5/1mg0.5/1mg的剂型可负荷剂量的剂型可负荷剂量 1mg1mg，1 1小时后服用小时后服用 0.5mg0.5mg，1212小时后最多可用到小时后最多可用到0.5mg tid0.5mg tid。 中国方案：中国方案： 1 1、秋水仙

14、碱、秋水仙碱 1mg Q1h1mg Q1h，直至疼痛缓解或者出现，直至疼痛缓解或者出现 腹泻等毒副作用，不超过腹泻等毒副作用，不超过6mg/6mg/天。秋水仙碱副作用较天。秋水仙碱副作用较 大，现在基本不用。（大，现在基本不用。（20112011年指南）年指南） 2 2、秋水仙碱、秋水仙碱 0.5mg bid0.5mg bid。 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗 糖皮质激素糖皮质激素- -泼尼松：泼尼松： n 开始开始0.5mg/kg 0.5mg/kg 用药用药5-105-10天，停药天，停药 n 或者或者0.5mg/kg0.5mg/kg开始，用药开始，用药2-52-5天，天， 7

15、-107-10天内酌减，停药天内酌减，停药 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗 nNSAIDs n选用环氧合酶2(COX一2)抑制剂，推荐选 用依托考昔(etorieoxib) n如使用塞来昔布应该使用大剂量，且 风险受益尚不确定： n对于严重以及顽固病例可以联合使用 糖皮质激素加秋水仙碱或者NSAIDs加 秋水仙碱。 急性期治疗急性期治疗 痛风急性期治疗：痛风急性期治疗： 痛风急性发作的预防痛风急性发作的预防： 降尿酸治疗降尿酸治疗 尿酸排泄不良型 尿酸生成过多型 混合型 SUA 达标？ 否 是 增加剂量或者调整增加剂量或者调整 药物直至药物直至SUA达标达标 痛风 的长期治疗 药

16、物治疗的指征： SUA控制的目标 行医路上，如大海行舟！且行且珍惜！ 谢谢大家！ 痛风急性期治疗：痛风急性期治疗： 痛风急性期治疗：痛风急性期治疗： 痛风急性发作的预防：痛风急性发作的预防： v小剂量秋水仙碱或小剂量秋水仙碱或/ /和和NSAIDsNSAIDs，连续使用，连续使用6 6个月；个月； v无效或者不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或无效或者不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或 强的松龙，连续使用强的松龙，连续使用6 6个月；个月； v同时，持续降尿酸治疗同时，持续降尿酸治疗 痛风的长期治疗 v当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现 1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗。 v定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药 物的不良反应 药物治疗的指征 v痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现 急性发作者，无需停药） v2期以上的慢性肾病 v既往有尿路结石病史 SUA控制的目标：控制的目标： vSUASUA最低控制目标为最低控制目标为360mol/L360mol/L vSUA300 mol/LSUA300 mol/L）更有利控制痛风的