我国社会医疗保险制度变迁机理分析

1、内容摘要：摘要 : 社会 医疗 保险 , 不仅关系到我国未来人力资源的 发展 , 而且关系到社会 的稳定。近几年来 , 伴随着政府对民生的关注 , 医疗保险制度的改革成为举国关注的焦点。 2009 年最新医改方案出台 , 我国医疗保险制度又开始了新一轮变迁。从制度变迁理论的角度出发,以社会医疗保险为主线 ,研究了我国社会医疗保险制度的变迁机理, 并在新医改方案制度框架的指引下 , 探索了完善我国社会医疗保险的路径选择。摘要 : 社会 医疗 保险 , 不仅关系到我国未来人力资源的 发展 , 而且关系到社会 的稳定。近几年来 , 伴随着政府对民生的关注 , 医疗保险制度的改革成为举国关注的焦点。

2、2009 年最新医改方案出台 , 我国医疗保险制度又开始了新一轮变迁。从制度变迁理论的角度出发 , 以社会医疗保险为主线 ,研究了我国社会医疗保险制度的变迁机理 , 并在新医改方案制度框架 的指引下 , 探索了完善我国社会医疗保险的路径选择。1 我国社会医疗保险制度变迁机理1.1 政府构建医疗保险制度的双重逻辑引发社会医疗保险制度变迁 国家是制度的最大供给者 , 但是因为受竞争约束和交易费用约束 , 国家作为博弈规则的提 供者 ,同时也是医疗保险制度变迁中的利益主体。一方面国家追求自身组织 的租金最大化 ,另一方面 ,国家要降低交易费用使社会产出最大化。 所以 ,在医疗保险制度变迁过程中 ,作

3、为国 家统治代理人的政府 , 并非完全依照制度均衡与否和需求大小决定是否进行制度创新 , 而是在 有限理性条件下追求自身利益和效用最大化。 所以在不同制度 环境 下, 国家会根据自己的效 用函数来调整制度安排。在上世纪 50年代,新 中国 刚刚成立 ,在城镇 ,对大部分职工的医疗费用实行公费医疗和 劳保医疗 , 在 农村 , 实行农民个人与 农业 合作社共同出资缴费的农村合作医疗 , 在这种 财 政 型的医疗保险体制下 , 个人基本上不负担任何医疗费用。但是由于缺乏对患者和医疗部门 的监督 , 致使患者倾向于多消费、高消费 , 无形中造成了医疗资源配置的扭曲和使用无约束的 惯性。这种财政型的保

4、险制度安排效率低下 ,无力及时分散风险、弥补损失 , 导致国家为此所 支付的制度成本远远超过所获得的收益 ,影响了政府自身利益的最大化。所以 , 我国政府在社 会医疗保险制度安排上 ,处于两难的境地 , 一方面社会医疗保险体系要有效地保障全体国民的 身体健康 ,使国民满意 ; 另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内 ,避免出现医 疗保障的财务危机 , 以致于影响宏观 经济 的健康发展和国民的身体健康。为了减轻财政 负担 ,政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度,但是在维护自身利益最大化和社会利益最大化的博弈中 , 并没有找到一个良好的平衡点。 20 世纪 80 年代以后

5、 , 我国在 医疗体制改革中对卫生医疗机构的制度安排呈现出财权与事权的严重不平衡。政府对 医院 投入的相对不足 , 导致医院在经营 管理 上,通过以药养医的方式来维持运行 , 而医疗保险制 度中私人财政的主要融资方式 , 加重了患者个人的经济负担 , 这种体系虽然满足了政府利益最 大化的需求 , 却损害了公众的利益 , 国家的暴力潜能没有得到公平的分配 , 由此具有掠夺性质。 此时,为追求“权威最大化” , 我国医疗保险制度又开始了进一步变迁。1.2 产权制度变革推动社会医疗保险制度变迁市场的有效性意味着充分界定和行使产权 , 创造一套促进生产率提高的约束变量。 面对信 息不完全的市场 , 产

6、权结构及其行使并得到确认能够降低或完全消除不确定性。 制度创新的一 个重要内容就是产权结构的创新。 同时,技术的变化、 更有效率的市场的拓展等最终又会引致 与原有产权结构的矛盾 ,于是形成相对无效率的产权结构。如前所述, 社会医疗保险体制是依托一定的产权制度而建立起来的 , 产权制度的变革 自然 带动医疗保险制度的变革。在 计划 经济体制下 ,劳保医疗的经费虽然是由企业 承担, 但是企业是统负盈亏的 , 企业在其中并无自身利益 ,负担轻的企业 ,多出的利润上交国家 ,负担重的则是由国家补贴 , 由国家承担损益后 果; 在市场经济体制下 , 伴随着企业法人结构的建立 ,企业逐渐转化成为相对独立的

7、经济实体 , 实行自负盈亏 , 社会福利与单位福利混同安排的格局已难以为继 , 对于企业来说 , 尤其是中小 企业,按规定提取的医疗经费只能应付一般疾病的开支, 若是遇到危急的大病、 重病,不但无法保证职工的巨额医疗费用 ,而且还会危及企业的生存与发展 , 许多企业陷入了维持简单再生产 与保障职工医疗不能两全的境地。在农村 ,随着家庭联产承包责任制的确立 , 农村的经营体制 发生了彻底的变化 , 农村合作医疗也丧失了赖以生存的经济基础 , 因缺乏新制度的及时供给而 逐渐走向解体。非国有或集体所有的产权形式 , 同时也改变了国家的运行模式 , 而外部潜在竞 争者所形成的强大竞争压力 , 改变了国

8、家实现其效用函数的环境和条件 , 国家效用函数中的成 本收益对比发生变化 , 使国家实现效用最大化的行为受到了约束 , 国家开始在医疗保险产权边 界上逐步退让 ,由此 ,我国产权制度经历了从国家垄断产权安排到产权多元化方向发展的制度 变迁过程 , 这也决定了我国社会医疗保险制度在建国以后经历了由传统计 划经济体制下的国家财政型保险制度向市场经济体制下的社会保险制度变迁。总之 ,政府通过控制产权制度 ,牢固地控制医疗保险制度变迁的方向和规模 , 使其朝着实 现国家利益最大化的方向发展。1.3 认知的转变促使社会医疗保险制度创新作为整体经济制度的一部分 , 医疗保险制度安排与 政治 意识形态密切相

9、关 , 以致改革 反过来受到了制约。 诺思的国家理论和产权理论都表明 , 由国家界定的有效产权可以提高经济 绩效, 但这却无法解决人的深层次的思想问题。在我国 ,政府决定和主导了保险制度的变迁 , 政府对医疗保险的认识和理解 , 决定了保险在政府社会发展战略、 效用目标函数中的位置和排 序。在我国医疗保险的历程中 , 经历了一次认知的回归过程 , 那就是政府主导到市场主导再到 政府为主导、市场为补充的过程 , 这样的变迁过程 , 也是政府乃至社会对社会医疗保险认知的 变化过程。在计划经济下 ,天下为公的思想贯穿于整个社会体系当中, 对于医疗保险 ,由国家提供成为理所应当的事。市场化改革以后 ,

10、对市场的膜拜 , 建立起了一切 “以经济建设为中心” 的意识形态 , 经济管理手段涵盖了几乎一切领域。对改革者来说, 将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域 , 是短期成本最小的。但是由于信息不对称和社会 科学 知识不足 , 政府亲 手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定 （如药品市场腐败等 ） 。诺斯指出 , 在发展新的意识 形态以适应变化了的 经验 之前 ,必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。 由于市场规 则的误用 ,造成了国家制度合法性的损失 , 加大了公众遵从的成本 ,这引发了政府对医疗保险 制度的思考和新的认知 , 诱发了我国医疗保险制度的进一步变迁。2 我国社会医疗保险制度

11、变迁的路径选择2.1 完善社会医疗保险的 法律 法规, 促进医疗保险法的尽快出台 我国医疗保险制度改革实施时间不长 , 相关法律法规尚不完善 , 尽管我国在社会保险领域 已颁布大量的行政法规、规章和相关文件 ,但并不配套。 1995年10月 1日颁布的中华人民 共和国保险法 , 主要是针对商业保险而制定 , 对我国不断变化的社会医疗保险制度的指导意 义并不大 , 目前关于社会医疗保险的法律规定主要来自于中华人民共和国劳动法 。随着医 疗保险制度改革的不断深化 , 医疗保险立法的相对滞后使得社会医疗保险强制性偏弱, 一些用人单位拒不参加法定社保 ,或长期拖欠保费。 城乡之间 ,地区之间 ,机关、

12、事业单位、 企业之间 社保制度缺乏衔接 , 商业保险由于缺乏对医疗服务定价和对医疗卫生资源有效利用实施监控 的法定权利 , 无法通过正常渠道了解医疗服务各个环节的价格执行和被保险人健康和治疗的真实情况 , 起不到社会医疗保险的补充作用。 这严重影响我国医疗保险管理 工作 向纵深发 展, 迫切需要从法律的高度加以规范。 2008年底提请审议的社会保险法 (草案) ,是一部与 群众利益密切相关的重要法律 , 其即将出台 , 对于完善我国的社会医疗保险制度具有重要的意 义。但由于医疗保险的复杂性 , 从制度需求来看 , 我国仍需要一部统一的专门性的医疗保险法 , 根据我国目前的实际情况 , 建立具有

13、弹性和包容性的医疗保险制度, 包括参保范围、医疗保险缴费、医疗费用结算和医疗费用报销的制度安排,保障各类职工、 自雇人、 自由 职业 者和居民都可以参保 , 实现参保范围最大化。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2) 保持门窗干净、无尘土

14、、玻璃清洁、透明。3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4) 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7) 垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1) 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就 摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2) 办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办 公桌左上角上。 3) 办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一 侧，要从哪取使用完后放到原位。 4) 电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前 电脑要关机。 5) 报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6) 饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘， 蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7) 新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。 3. 个人卫生应注意 以下几点：1) 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2) 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。3)