非小细胞肺癌的放射治疗

1、 治疗原则 化疗 生物 靶向 放疗 手术 NSCLC 综合治疗 选择依据： 患者机体状况 肿瘤临床分期 非小细胞肺癌的治疗原则 I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、 年龄等原因不能手术者行根治性放疗 IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 IIIA期（N2）IIIB：放化疗综合治疗 IIIB（胸腔心包积液）IV期：化疗加姑息放疗 放疗的适应症 1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳 性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静 脉压迫综合征 早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗 1.高龄

2、患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者 放疗的5年生存率：2530% GTV-CT或PET/CT所示的病灶 CTV-GTV外放6或8mm（腺8鳞6） ITV-由于运动而导致的CTV形状变化的范围 PTV-ITV外放35mm 放疗的靶区 放疗的剂量 60-70Gy 研究表明常规分割照射时，大于70Gy 的剂量有着更好的局控率。临床上建议 6570Gy，至少不低于60Gy。 RTOG9311研究项目结果显示：如果37% 的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗 的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织 受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达 到90.3 Gy。 淋巴结引流区的放疗

3、1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影 像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射 选择性淋巴结引流区预防性照射 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺 门也应包入 CTV 。 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果 纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。 左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋 巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。 选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早 期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部 复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单 独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增 大，会提高

4、肺部及食管放疗并发症，因此，有的 中心不预防照射淋巴引流区。 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据 病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、 肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。 局部晚期非小细胞肺癌的放疗 1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗 Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗同期放化疗VS同期放 化疗 Carter 诱导化疗同期放化疗巩固化疗 SW

5、OG 同期放化疗（PE）巩固化疗（PE/D） 同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准 治疗模式。 非小细胞肺癌术前放疗 术前放疗可提高手术切除率，但没有明 显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗 取代。 肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前 放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周 围1.52.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵 膈淋巴结引流区。剂量4044Gy。 非小细胞肺癌的术后放疗 切缘阳性 N2和T4根治术后 不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺 门淋巴结转移、切缘不够 I、II期规范切除术后不建议常规放疗 胸部放射性损伤 一放射性肺损伤 1.急性放射性肺病 25-30Gy后急性渗出

6、性改变间质充 血、肺泡水肿气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后） 肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维 结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁 增厚管腔狭窄阻塞 胸部放射性损伤 3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和 分割剂量、分割照射间的间隔时间 （2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、 全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环 磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新 碱、阿霉素等）、肺照射部位 胸部放射性损伤 二放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermittes

7、征 2.后期放射性损伤 （1年以后） 胸部放射性损伤 四其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折 辅助检查CT 胸部CT平扫：右肺上叶前段团块状影， 内见不规则偏心性厚壁空洞，最大截面直 径约23mm，并纵隔淋巴结肿大，最大短径 10mm。 LN LN 辅助检查病理 经皮肺肿物穿刺活检病理： （右上肺）鳞状细胞癌。 诊断 根据2009国际肺癌研究学会（IASLC）公布 的第7版肺癌国际分期 诊断：右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0， a期 治疗依据 患者年龄大（74岁），高血压病史10年。 NSCLC A期N2患者的手术切除有争议。 患者及家属拒绝手术。 根治性放疗

8、 放疗计划设计 靶区定义 大体肿瘤体积（GTV） 临床靶体积（CTV） 内移动靶体积（ITV） 计划靶体积（PTV） GTV GTV：包括原发灶及转移淋巴结。 阳性淋巴结标准： 病理阳性； PET提示阳性； 短径1cm； 短径1cm但多个成簇集合。 肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。 GTV 肺不张及胸膜浸润 有条件的可借助PET以明确靶区范围。 肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位， 最好重新定位重新勾画靶区。 诱导化疗后的 GTV 为化疗后的肺内病变范围+化疗前的受侵淋巴结区。 CTV为化疗前的肺内病变范围+纵隔淋巴结受侵区域。 CTV CTV：在GTV基础上外放68

9、mm，中心性肺癌近主 支气管处外放1.5cm。 肺腺癌平均微小浸润距离2.69mm，鳞癌1.48mm。 腺癌外放8mm，鳞癌外放6mm，可包及95%微小浸润病变。 CTV勾画勿超出解剖边界（除非有外侵证据），胸 腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区 勾画时应有所调整 不做淋巴结引流区预防性照射 靶区定义 ITV：指由于运动而致的CTV体积和形状变 化的范围。可通过普通模拟定位机测量、 合成“运动GTV”、四维CT获取ITV等方法 生成。 由于运动的无规律性及影像检查的误差， 应给ITV加上3-5mm的误差范围。 靶区定义 PTV：为CTV加上运动及摆位误差。 PTV=CTV+ITV+摆位误差 目前通常在CTV的基础上外放一个“标准 边缘”形成PTV，但该方法易引起肿瘤遗漏 及正常组织受到不必要的照射。 目前的常规做法是GTV外扩8mm形成CTV， 在CTV基础上外放1cm为PTV。 计划评价 要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度 95%-105%。 正常器官的受量限制： 脊髓：max50Gy 心脏：单纯放疗 V40100%、V5050%; 放化疗/放化疗+手术 V4050% 计划评价 正常器官的受量限制： 食管（常用）： 1.全周食