保险代理从业人员资格证书换发申请表、保险代理从业17295038

1、附件一： 保险代理从业人员资格考试报名表编号： （ 年 次）姓名方伟坚性别男出生日期90.03民族汉照片身份证件名称号历高中毕业学校潮阳林百欣中学通讯地址广州市海珠区仲恺路500号报名方式个人集体（注明拟属保险公司）联系电 编510220本人同意将考试报名和保险代理从业人员资格证书信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将保险代理从业人员资格证书的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名： 年 月 日有关事项声明（一）

2、因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年； 有（ ），无（ ）（二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年；有（ ），无（ ）（三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ）申请人签名： 年 月 日考点审核意见经办人签字：年 月 日注：1、身份证明和学历证明复印件附在本表背面;2、报名编号前14位为机构统一代码，后510位为本次报名人员流水顺序号。附件二： 保险代理从业人员资格证书换发申请表姓名性别出生日期民族照片身份证件名称号码学历通讯地址联系电话邮 编证书编号发放时间所属公司本人同意将考试报名和保险代理从业人员资格证书信息披露予中国保险监督管理委员会、保

3、险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将保险代理从业人员资格证书的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名： 年 月 日有关事项声明（一）前3年中每年接受后续教育时间不少于36小时，其中接受保险法律知识、职业道德和诚信教育时间累计不少于12小时； 是（ ），否（ ）（二）前3年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚； 是（ ），否（ ）（三）无故意不履行数额较大的个人债务行为。是（ ），否（ ）申请人签名： 年 月 日审核人签名年 月 日附件三：保险代理从业人员资格证书（变更、更换、补发）申请表姓名

4、性别出生日期民族照片身份证件名称号码学历通讯地址联系电话邮 编证书编号发放时间所属公司有关事项说明本人因保险代理从业人员资格证书（内容变更、毁损、遗失），现申请（变更、更换、补发）资格证书。 申请人签名： 年 月 日变更事项说明变更前情况变更后情况审核人签名年 月 日注：请将相关证明材料附在申请表后。附件四： 保险营销员展业证申请表姓名性别身份证件名称号码学历民族资格证书编 号同意将本人展业证信息和诚信记录信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。同意将本人展业证信息和诚信记录信息的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签字： 年 月 日本人声明（一）没有与其他保险公司签订委托协议；（二）未在专业保险中介机构任职。 申请人签字： 年 月 日保险公司审核意见（一）已通过保险代理从业人员资格考试，取得资格证书。 是（ ） 否（ ） （