医院医保工作管理制度（完整版）

1、医院医保工作管理制度一、院医保办公室在省、市医保管理机构部门指导下，在院主管 院长领导下，在医保办主任组织下开展工作。二、医保工作人员要遵纪守法、服从领导、团结协作、爱岗敬业、 坚守工作岗位、加强职业道德修养，不断提髙工作效率。三、要积极宣传和认真执行城镇职工基本医保险的政策规定 和各项制度，保证陕西省、西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法 及其配套政策的贯彻落实。四、医保办要认真学习掌握医疗保险办公室的各项规章制度，钻 研业务技术，熟悉计算机软件操作技能、医院医保结算系统的操作规 程和打印机操作常规。五、负责指导、监督、检查、协调、落实本院各科室对医疗保险 各项政策规定的执行情况。从医院网络中

2、监控、核算各科室医保病人 住院费用的使用情况，及时了解和掌握各科室是否按医保规定病种收 治病人；有无超基本医疗范围以外的诊疗项目；病人个人自付部分的 费用是否超出所交押金数；负责监控医务人员对参保人员提供诊疗过 程中的情况，并将监控信息及时向有关科室反馈。协助科室主任或护 士长解决有关医保方面发生的问题。督促科室及时催费，防止发生病 人出院时欠费不结账问题。六、负责审验就诊参保人员的人、证、卡及专用病历是否相 符，并按照职工基本医疗保险执行基本职工医疗保险药品目录、城镇职工基本医疗保险住院病种目录、陕西省医疗服务项目价格 的通知规定和陕西省、西安市城镇职工基本医疗保险就诊暂行规定, 对医保病人

3、的处方用药进行初步审核、盖章。七、医保办负责对门诊、住院参保人员的特殊检查、特殊治疗、 特殊用药的初步审核。对特检、特治的费用，按个人自付30%,统 筹挂账70%注明，并审批、签字、盖章。区、县医保门诊检查的病 人，必须由病人或其家属到医保经办机构审批盖章后再提交医院医保 办审核。八、对门诊医师确诊的住院患者，凭住院证进行人、证、卡及专 用病历核对，查病种是否符合住院病种目录所列的疾病，要在 确认是参保职工的情况下，认真做好患者个人情况的登记，录入工作。九、负责审核、核算科室录入网络中的出院医保病人的诊疗项目、 药品、服务项目的医疗费用，按省、市城镇基本医疗保险费用结算 管理暂行办法进行挂账审

4、核结算。从计算机医保结算系统住院费用 结算程序中调出病人的个人情况，并认真、准确的录入病人本次住院 费用情况和个人情况，并在其医保专用病历上填写清楚费用数据。十、按时完成医保病人有关医疗费用的审核、统计工作。及时做 好医疗费用的审核及统计工作，按规定要求及时上报。十一、负责登记门诊特殊检查、特殊治疗、特殊用药费用的统筹 挂账情况，并将病人本次检查、治疗的费用准确录入微机门诊特检、 特治程序中，同时为病人填写医保病人门诊统筹挂账算单。十二、负责为已结账的医保病人填写统筹基金支付卡上统筹 累计支出情况，并在出院结算单上注明医保挂账结算，加盖医保办公 章C.十三、负责与省、市（区）医保经办机构的财务

5、科门核对每月统 筹结算费用拨款金额，并负责到市（区）医保经办机构财务科门将转 账支票取回，按时送交医院财务科，认真核对、登记支票到账时间及 金额。十四、负责医保病人的个人情况及各类费用的统计、全院统筹总 费用的统计、每月统筹费用的统计、科室统筹总费用的统计、超定额 标准费用的统计、门诊统筹挂账结算费用的统计、补充医疗保险基金 （公务员医疗补助基金）费用的统计等等，全部认真、准确录入计算 机程序中保存，定期备份、打印，各类报表，分类归档，妥善保管。十五、按月份、季度、年度定期向领导上报医保病人收治情况、 住院（门诊）挂账结算费用拨款情况、全院及各科超定额费用的支出 情况，同时上报各科收治医保病人

6、的费用定额情况，并下发到各相关 科室。十六、负责本院“四专”（专用病历、专用复式处方、专用挂号 窗口、专用记账收费窗口）、“四定”（定点就诊、定项检查、定量用 药、定专人审核）制度的落实。十七、协助省、市（区）医保经办机构，对参保人员就医医疗过 程及医务人员提供诊疗过程进行监督、检查。十八、虚心接受省、市（区）医保经办机构的业务指导、监督和 检查，对检查中指出的问题认真组织整改。十九、要做好协调本院与省、市（区）医保经办机构之间的业务 联系，协调本院内部与各业务科室之间涉及医疗保险方面配合的业务 衔接；协调医务人员与参保人员之间纠纷的工作。二十、积极宣传医疗保险制度，宣讲解释有关政策，使广大参保 人员自觉配合市医保经办机构和各定点医疗机构共同搞好医疗保险 工作。二十一、在执行医保政策规定及病人或其家属提出的有关医保的 疑难问题时，要耐心地做好解释工作，如有解释不了的问题，要及时 请示省、市、区医保经办机构的具体负责人员再进行具体操作。二十二、各类医保情况及费用的填写，必须做到科目准确、字迹 清晰，凭证完整、数据真实，日清月结，认真录入，核对备份，定期 打印，装订整齐，分类归档，妥善保管，按时上报，及时反馈。二十三、