白细胞减少症的处理课件

1、白细胞减少症的处理1 白细胞减少症的处理白细胞减少症的处理 福建医科大学附属协和医院血液科福建医科大学附属协和医院血液科 骆晓峰骆晓峰 白细胞减少症的处理2 白细胞减少症的处理3 白细胞减少症的处理4 血细胞的增殖四个阶段血细胞的增殖四个阶段 n1 1、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况 下，约有下，约有95%95%处于静止期。处于静止期。 n2 2、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细 胞，具有增殖活性，根据其发育和特征胞，具有增殖活性，根据其发育和特征 还可分为不同的阶段。还可分为不同的阶段。 n3 3、贮存池（晚幼成熟）此期细

2、胞已经、贮存池（晚幼成熟）此期细胞已经 失去增殖活性，不再合成失去增殖活性，不再合成DNADNA，只是贮存，只是贮存 和进一步成熟。和进一步成熟。 n4 4、指外周血中各类有功能的成熟细胞。、指外周血中各类有功能的成熟细胞。 白细胞减少症的处理5 中性粒细胞的细胞动力学中性粒细胞的细胞动力学 白细胞减少症的处理6 定定 义义 n1 1、外周血白细胞低于、外周血白细胞低于4.04.010109 9/L/L者称为白细者称为白细 胞减少，因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤胞减少，因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤 其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性 粒细胞减

3、少引起，且大多数也表现为中性粒细粒细胞减少引起，且大多数也表现为中性粒细 胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中 性粒细胞的减少。性粒细胞的减少。 n2 2、外周血中性粒细胞绝对值在成人低于、外周血中性粒细胞绝对值在成人低于 2.02.010109 9/L/L、10-1410-14岁儿童低于岁儿童低于1.81.810109 9/L/L、1010 岁以下儿童低岁以下儿童低1.51.510109 9/L/L，称为中性粒细胞减，称为中性粒细胞减 少 。 按 其 减 少 程 度 可 分 为 轻 度 （少 。 按 其 减 少 程 度 可 分 为 轻 度 （ 1

4、. 01 . 0 1.951.9510109 9/L/L），中度（），中度（0.50.50.950.9510109 9/L/L）和）和 重度（重度（0.516g/kg/d16g/kg/d时，时， 效应增加不明显，而不良反应明显增多。半衰期为效应增加不明显，而不良反应明显增多。半衰期为2 23 3小小 时，静脉给药应连续滴注，皮下注射效果和静脉滴注相近。时，静脉给药应连续滴注，皮下注射效果和静脉滴注相近。 一般中性粒细胞升高到一般中性粒细胞升高到1.01.010109 9/L/L时可停药。但如果粒细时可停药。但如果粒细 胞减少的病因未去除，停药后粒细胞可能迅速下降。胞减少的病因未去除，停药后粒细

5、胞可能迅速下降。 n 不良反应：不良反应：G-CSFG-CSF常见的不良反应是骨痛，偶见皮疹、常见的不良反应是骨痛，偶见皮疹、 皮肤潮红、恶心和呕吐、肢体、胸部和关节疼痛、发热、皮肤潮红、恶心和呕吐、肢体、胸部和关节疼痛、发热、 头痛、心悸，还可见血清头痛、心悸，还可见血清ALTALT、ASTAST、ALPALP、LDHLDH、尿酸和血、尿酸和血 肌酐升高，停药后可恢复。另外还难以排除会引起休克的肌酐升高，停药后可恢复。另外还难以排除会引起休克的 可能。可能。GM-CSFGM-CSF不良反应较不良反应较G-CSFG-CSF多见，有时可以发生毛细多见，有时可以发生毛细 血管渗漏综合征。血管渗漏综

6、合征。 n 注意事项：注意事项： G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有可能刺激白血病细胞有可能刺激白血病细胞 增生，因此应用于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及增生，因此应用于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及 MDSMDS的辅助治疗应谨慎。的辅助治疗应谨慎。 G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有诱发风湿活有诱发风湿活 动的可能，应用于继发于结绨组织病的粒细胞减少应谨慎。动的可能，应用于继发于结绨组织病的粒细胞减少应谨慎。 白细胞减少症的处理35 小檗胺小檗胺 n别名升白胺，是从小檗属植物根中分离别名升白胺，是从小檗属植物根中分离 得到的一种双苄基异喹啉类生物碱，有

7、得到的一种双苄基异喹啉类生物碱，有 刺激造血功能及升高末梢血白细胞作用。刺激造血功能及升高末梢血白细胞作用。 用于防治肿瘤放化疗以及苯中毒、放射用于防治肿瘤放化疗以及苯中毒、放射 性物质、药物等引起的白细胞减少。口性物质、药物等引起的白细胞减少。口 服服56112mg，3/日，毒性低，未见日，毒性低，未见 不良反应。不良反应。 白细胞减少症的处理36 B B族维生素族维生素 n维生素维生素B4B4（6-6-氨基嘌呤）是核酸的组成氨基嘌呤）是核酸的组成 成分，有刺激白细胞增生的作用。用于成分，有刺激白细胞增生的作用。用于 各种原因引起的白细胞减少，尤其是肿各种原因引起的白细胞减少，尤其是肿 瘤放

8、化疗以及苯中毒引起的白细胞减少。瘤放化疗以及苯中毒引起的白细胞减少。 用法为用法为10mg 3/10mg 3/日，口服或肌肉注射。日，口服或肌肉注射。 白细胞减少症的处理37 其他其他 n肌苷肌苷200200400mg 400mg 口服口服3/3/日或日或200200600mg600mg 静滴静滴1 12/2/日；辅酶日；辅酶A 50A 50100U 100U 肌肉注肌肉注 射射 1/1/日；鲨肝醇日；鲨肝醇5050100mg 100mg 口服口服3/3/日；日； 利血生利血生101020mg 20mg 口服口服3/3/日；以及中医药日；以及中医药 等。等。 白细胞减少症的处理38 （五）免疫

9、抑制剂（五）免疫抑制剂 n包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、 环孢素环孢素A A、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白 等，对于免疫介导的中性粒细胞减少有等，对于免疫介导的中性粒细胞减少有 效。例如再生障碍性贫血、自身免疫性效。例如再生障碍性贫血、自身免疫性 粒细胞减少等。此类患者如果骨髓细胞粒细胞减少等。此类患者如果骨髓细胞 的体外培养正常，则有助于预期免疫抑的体外培养正常，则有助于预期免疫抑 制剂治疗的疗效。但免疫抑制剂的治疗制剂治疗的疗效。但免疫抑制剂的治疗 也有增加感染的危险，如果治疗后中性也有增加感染的危险，如果治疗后中性 粒细

10、胞升高不明显应及时停药。粒细胞升高不明显应及时停药。 白细胞减少症的处理39 丙种球蛋白丙种球蛋白 n适用于免疫性粒细胞减少症和抗感染治适用于免疫性粒细胞减少症和抗感染治 疗，其机制一般认为与暂时封闭网状内疗，其机制一般认为与暂时封闭网状内 皮系统及产生抑制自身抗体的独特型抗皮系统及产生抑制自身抗体的独特型抗 体有关。用于免疫性粒细胞减少一般每体有关。用于免疫性粒细胞减少一般每 日日400mg/kg400mg/kg，连续，连续5 5天，而后视病情给予天，而后视病情给予 维持治疗，一般每周维持治疗，一般每周1 1次；用于严重感染次；用于严重感染 的辅助治疗一般每日的辅助治疗一般每日2002004

11、00mg/kg400mg/kg，连，连 续续3 35 5天。应用丙种球蛋白除过敏反应天。应用丙种球蛋白除过敏反应 外，可传播丙型病毒性肝炎。外，可传播丙型病毒性肝炎。 白细胞减少症的处理40 粒细胞输注粒细胞输注 n已废弃不用已废弃不用 白细胞减少症的处理41 脾切除脾切除 n脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓 功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒 细胞减少，但疗效不肯定。细胞减少，但疗效不肯定。 白细胞减少症的处理42 （九）骨髓移植（九）骨髓移植 n严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、 骨

12、髓增生异常综合征、先天性中性粒细骨髓增生异常综合征、先天性中性粒细 胞减少症等，异基因骨髓移植可以使患胞减少症等，异基因骨髓移植可以使患 者造血功能恢复，有效的治疗中性粒细者造血功能恢复，有效的治疗中性粒细 胞减少。但异基因骨髓移植有较高的移胞减少。但异基因骨髓移植有较高的移 植相关死亡率，因此在考虑移植前，必植相关死亡率，因此在考虑移植前，必 须认真评估中性粒细胞减少症患者的病须认真评估中性粒细胞减少症患者的病 程、发作频率和严重程度，明确骨髓造程、发作频率和严重程度，明确骨髓造 血功能衰竭是造成中性粒细胞减少的根血功能衰竭是造成中性粒细胞减少的根 本原因，同时排除免疫机制介导的骨髓本原因，

13、同时排除免疫机制介导的骨髓 造血功能低下。造血功能低下。 白细胞减少症的处理43 各类中性粒细胞减少症的治疗各类中性粒细胞减少症的治疗 n（一）感染相关性中性粒细胞减少症（一）感染相关性中性粒细胞减少症 n 有效的控制感染，是治疗的关键。往往病毒感染常引起粒细胞减有效的控制感染，是治疗的关键。往往病毒感染常引起粒细胞减 少，而在粒细胞减少的基础上又容易继发细菌感染，故在检查化验及少，而在粒细胞减少的基础上又容易继发细菌感染，故在检查化验及 培养未回报前，常经验性联合给予抗病毒及抗细菌药物。培养未回报前，常经验性联合给予抗病毒及抗细菌药物。 n 可口服升白药物，但对于感染原因引起的急性粒细胞减少

14、效果欠可口服升白药物，但对于感染原因引起的急性粒细胞减少效果欠 佳，因其起效时间过长。佳，因其起效时间过长。 n 粒细胞集落刺激因子：较为常用，尤其适用于伴有发热的中重度粒细胞集落刺激因子：较为常用，尤其适用于伴有发热的中重度 粒细胞减少，可有效的升高白细胞，缩短感染治愈时间。粒细胞减少，可有效的升高白细胞，缩短感染治愈时间。 n 糖皮质激素：可有效的封闭病毒等介导的免疫性骨髓及中性粒细糖皮质激素：可有效的封闭病毒等介导的免疫性骨髓及中性粒细 胞损伤，对于病毒感染引起的粒细胞减少，可明显缩短病程。但由于胞损伤，对于病毒感染引起的粒细胞减少，可明显缩短病程。但由于 皮质激素能阻止中性粒细胞、单核

15、细胞和巨噬细胞在炎症部位聚集，皮质激素能阻止中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞在炎症部位聚集， 反而降低中性粒细胞在炎症组织中的防御机能，临床上造成血液循环反而降低中性粒细胞在炎症组织中的防御机能，临床上造成血液循环 中粒细胞增多的假象，故在感染引起的粒细胞减少中应用要慎重。中粒细胞增多的假象，故在感染引起的粒细胞减少中应用要慎重。 n 丙种球蛋白：不仅有利于抗感染治疗，且亦能减轻免疫因素介导丙种球蛋白：不仅有利于抗感染治疗，且亦能减轻免疫因素介导 的中性粒细胞减少，但其费用较高。的中性粒细胞减少，但其费用较高。 白细胞减少症的处理44 药物相关性中性粒细胞减少症药物相关性中性粒细胞减少症 n 停

16、用可疑药物：尽管治疗药物性粒细胞减少症的最停用可疑药物：尽管治疗药物性粒细胞减少症的最 佳治疗是停药，但有时某些临床情况却必须坚持用药，佳治疗是停药，但有时某些临床情况却必须坚持用药， 例如抗癫痫药物。对于剂量依赖性药物引起的粒细胞例如抗癫痫药物。对于剂量依赖性药物引起的粒细胞 减少，此时可以在严密观察下继续用药或减少用量，减少，此时可以在严密观察下继续用药或减少用量， 只要中性粒细胞不低于只要中性粒细胞不低于0.50.510109 9/L/L，并且没有感染迹，并且没有感染迹 象，则可坚持用药。随诊期间定时复查骨髓穿刺有利象，则可坚持用药。随诊期间定时复查骨髓穿刺有利 于判断病情，指导治疗。于

17、判断病情，指导治疗。 n 造血细胞生长刺激因子：对于药物性粒细胞减少效造血细胞生长刺激因子：对于药物性粒细胞减少效 果良好，且应用广泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑果良好，且应用广泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑 制。制。 n 感染治疗：其特殊性在于一些抗菌药物及解热镇痛感染治疗：其特殊性在于一些抗菌药物及解热镇痛 药物本身就常引起粒细胞减少，故在应用前应详细询药物本身就常引起粒细胞减少，故在应用前应详细询 问患者用药病史，排除其引起粒细胞减少的可能，尽问患者用药病史，排除其引起粒细胞减少的可能，尽 量避免应用此类药物如扑热息痛等。量避免应用此类药物如扑热息痛等。 白细胞减少症的处理45 同种免疫

18、性新生儿中性粒细胞减少症同种免疫性新生儿中性粒细胞减少症 n是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。 n 病因及发病机制病因及发病机制 n 胎儿中性粒细胞表面特异性抗原（通常是遗传自父亲胎儿中性粒细胞表面特异性抗原（通常是遗传自父亲 的的FcRIIIFcRIII同种型）诱导母体产生抗体，然后抗体通过胎同种型）诱导母体产生抗体，然后抗体通过胎 盘进入胎儿，发生免疫性中性粒细胞减少。盘进入胎儿，发生免疫性中性粒细胞减少。 n 诊断诊断 n 临床表现临床表现 病情可轻可重，主要表现为中性粒细胞病情可轻可重，主要表现为中性粒细胞 减少引起

19、的感染，以皮肤感染多见。发病率约减少引起的感染，以皮肤感染多见。发病率约2/1 0002/1 000， 多数持续多数持续2 24 4个月。个月。 n 实验室检查实验室检查 外周血表现为严重的中性粒细胞减少，外周血表现为严重的中性粒细胞减少， 其他各系血细胞正常或增多。骨髓增生正常或明显活跃，其他各系血细胞正常或增多。骨髓增生正常或明显活跃， 但成熟中性粒细胞减少。但成熟中性粒细胞减少。 白细胞减少症的处理46 治疗治疗 n如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，如患儿粒细胞明显低下，且出现感染， 给予抗生素治疗同时，可以考虑应用粒给予抗生素治疗同时，可以考虑应用粒 细胞集落刺激因子、输注母体粒细胞或

20、细胞集落刺激因子、输注母体粒细胞或 血浆置换疗法血浆置换疗法 白细胞减少症的处理47 甲状腺功能亢进合并粒细胞减少甲状腺功能亢进合并粒细胞减少 n甲状腺功能亢进合并粒细胞减少临床上甲状腺功能亢进合并粒细胞减少临床上 十分常见，其中有近十分常见，其中有近1/31/3的患者粒细胞减的患者粒细胞减 少出现在甲状腺功能亢进之前，也可同少出现在甲状腺功能亢进之前，也可同 时发生或出现在甲亢之后，尤其是应用时发生或出现在甲亢之后，尤其是应用 抗甲状腺药物治疗后。粒细胞减少的发抗甲状腺药物治疗后。粒细胞减少的发 生与甲状腺激素水平无相关性。其确切生与甲状腺激素水平无相关性。其确切 的发病机制尚不完全清楚，可

21、能与基因的发病机制尚不完全清楚，可能与基因 易感性、免疫调节异常以及抗甲状腺药易感性、免疫调节异常以及抗甲状腺药 物诱导抗中性粒细胞抗体产生有关。治物诱导抗中性粒细胞抗体产生有关。治 疗暂无固定模式。疗暂无固定模式。 白细胞减少症的处理48 n1.1.如已用抗甲状腺药物，立即停用；已合并感染，给予抗如已用抗甲状腺药物，立即停用；已合并感染，给予抗 炎治疗。炎治疗。 n2.2.口服利血生、升白胺等升白药物，起效慢，疗效不肯定。口服利血生、升白胺等升白药物，起效慢，疗效不肯定。 n3.3.粒细胞集落刺激因子：粒细胞集落刺激因子对甲亢合并粒细胞集落刺激因子：粒细胞集落刺激因子对甲亢合并 粒细胞减少有

22、明显疗效，尤其适用于抗甲状腺药物引起的粒细胞减少有明显疗效，尤其适用于抗甲状腺药物引起的 严重粒细胞减少，疗效迅速，副作用少，能有效帮助患者严重粒细胞减少，疗效迅速，副作用少，能有效帮助患者 度过粒细胞减少，坚持抗甲状腺药物治疗。但其疗效暂时，度过粒细胞减少，坚持抗甲状腺药物治疗。但其疗效暂时， 停用后继续抗甲状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用停用后继续抗甲状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用 较高。较高。 n4.4.糖皮质激素：对于糖皮质激素的应用仍有争议，但有报糖皮质激素：对于糖皮质激素的应用仍有争议，但有报 道应用激素治疗取得了良好疗效。其作用机制可能是抑制道应用激素治疗取得了良好疗效

23、。其作用机制可能是抑制 了自身免疫反应，又能抑制外周组织了自身免疫反应，又能抑制外周组织T4T4向向T3T3转换，阻止甲转换，阻止甲 状腺激素释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应，从而状腺激素释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应，从而 能缓解甲亢中毒症状。但其能加重高代谢，增加感染风险。能缓解甲亢中毒症状。但其能加重高代谢，增加感染风险。 白细胞减少症的处理49 遗传性、先天性粒细胞减少症遗传性、先天性粒细胞减少症 n多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复，多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复， 但部分病人死于感染。无特殊治疗方法，可积极控制但部分病人死于感染。无特殊治疗方法，可

24、积极控制 感染，加强支持疗法，对常见的感染部位如口腔进行感染，加强支持疗法，对常见的感染部位如口腔进行 预防性治疗。粒细胞明显低下，或伴有反复严重感染，预防性治疗。粒细胞明显低下，或伴有反复严重感染， 可考虑应用粒细胞刺激因子及骨髓移植。可考虑应用粒细胞刺激因子及骨髓移植。 n 粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡 过严重粒细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道过严重粒细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道 2 25g/kg/d5g/kg/d或隔日长期应用，取得较好的治疗效果。或隔日长期应用，取得较好的治疗效果。 n 骨髓移植：骨髓移植已成功

25、治愈本病的动物模型，骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的动物模型， 但因本病随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植但因本病随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植 风险较大，应用于人类尚需权衡利弊。风险较大，应用于人类尚需权衡利弊。 白细胞减少症的处理50 如何降低急粒细胞缺乏症的病死率如何降低急粒细胞缺乏症的病死率 n急性粒细胞缺乏是一种严重的内科急症，以前急性粒细胞缺乏是一种严重的内科急症，以前 病死率可达病死率可达80%80%，现由于治疗手段增多，病死，现由于治疗手段增多，病死 率虽已降低，但也在率虽已降低，但也在10%10%以上。而严重感染又以上。而严重感染又 是急性粒细胞缺乏症死亡的主要原因，急性粒是急性粒细胞缺乏症死亡的主要原因，急性粒 细胞缺乏病人能否度过危险期，关键在得力的细胞缺乏病人能否度过危险期，关键在得力的 预防感染措施上。如果控制感染，争取到粒细预防感染措施上。如果控制感染，争取到粒细 胞回升的机会，则预后良好。只有全方位控制胞回升的机会，则预后良好。只有全方位控制 感染，防止感染引起的后患，才能赢得时间提感染，防止感染引起的后患，才能赢得时间提 升白细胞总数及粒细胞绝对值，从而