李韶霞ICD编码和病案统计课件

1、 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计1 ICDICD编码和病案统计编码和病案统计 李韶霞李韶霞 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计2 等级医院评审和等级医院评审和ICD ICD的概念、应用目的与范围的概念、应用目的与范围 ICD与与DRGs 影响影响ICD编码准确性的因素编码准确性的因素 病案统计在医院管理中的作用病案统计在医院管理中的作用 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计3 三

2、级综合医院评审评价标准三级综合医院评审评价标准 4 427275 51 1 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操与手术操 作分类作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类，对出院病案进行分类 编码。编码。（）（） 【】 1对出院病案进行疾病分类，对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定编码符合卫生部规定。 2疾病分类编码人员有疾病分类编码人员有资质与技能要求资质与技能要求。 3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 一、等级医院评审和一、等级医院评审和ICD 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李

3、韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计4 （一）（一）住院重点疾病住院重点疾病：总例数、死亡例数、：总例数、死亡例数、2 2 周与周与1 1 月月 内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 （二）（二）住院重点手术住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期：总例数、死亡例数、术后非预期 再手术例数、平均住院日与平均住院费用。再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 （三）（三）麻醉麻醉 （四）（四）住院患者安全类指标住院患者安全类指标 ( (五五) ) 手术后并发症与患者安全指标手术后并发症与患者安全指标 长治医学院附属和平医院 Peace Hosp

4、ital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计5 住院重点疾病住院重点疾病 急性心肌梗死：主要诊断急性心肌梗死：主要诊断1010： 21-21-2222 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患编码为急性心肌梗死的非产妇出院患 者，排除编码为心脏手术的患者。者，排除编码为心脏手术的患者。 住院重点手术住院重点手术 腹腔镜下胆囊切除术：手术腹腔镜下胆囊切除术：手术/ /操作操作9-9- -3-3编码中有编码中有9-9-3-3：51512323、2424 任何诊断为任何诊断为腹腔镜腹腔镜胆囊切除术的患者。胆囊切除术的患者。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞

5、ICDICD编码和病案统计编码和病案统计6 三个缩写三个缩写 二、二、ICD概念概念 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计7 疾病分类是根据疾病的某些特征，按照疾病分类是根据疾病的某些特征，按照 一定的规则对疾病分门别类。一定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也疾病分类实际上也 是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同 或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病 。国际疾病分类是用。国际疾病分类是用编码编码的方法来表示疾病分组的方法来表示

6、疾病分组 情况，例如：用情况，例如：用A01A01表示伤寒和副伤寒。表示伤寒和副伤寒。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计8 ICDICD应用目的应用目的 对不同国家对不同国家/ /地区在不同时间收集到的地区在不同时间收集到的死死 亡和疾病亡和疾病数据，应用数据，应用同一标准同一标准进行系统的进行系统的记录记录 、分析、解释和比较、分析、解释和比较，并把疾病诊断和其他健，并把疾病诊断和其他健 康问题转换成康问题转换成编码编码，以便于，以便于分类检索和统计分分类检索和统计分 析析。 长治医学院附属和平医院 Peace Hos

7、pital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计9 应用范围应用范围 死因统计死因统计：常规登记、定点监测、网络报告：常规登记、定点监测、网络报告 病案统计病案统计：住院、门诊、医教研、医院管理：住院、门诊、医教研、医院管理 现场流行病学调查现场流行病学调查：现场、临床、公卫、环境：现场、临床、公卫、环境 其他专题研究其他专题研究：健康预测、卫生经济、医疗保险：健康预测、卫生经济、医疗保险 DRGsDRGs 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计10 一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用一、提高认识，统一思

8、想，注重正确导向作用 二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构 三、完善医院评审的制度和标准体系三、完善医院评审的制度和标准体系 四、建立医院质量常态评价机制四、建立医院质量常态评价机制 五、加强医院评审的组织管理五、加强医院评审的组织管理 三、三、ICD与与DRGs 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计11 （三）（三）运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGsDRGs）方法开展医院评价）方法开展医院评价。各。各 地要按照地要按照卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组

9、卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组 （DRGsDRGs）开展医院评价工作的通知）开展医院评价工作的通知（卫办医管函（卫办医管函20112011 683683号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与 住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和 报告质量，报告质量，并将并将DRGsDRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效方法作为对医院服务能力、服务绩效 和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大 量化评价方法在医院评审中所占的比例

10、。量化评价方法在医院评审中所占的比例。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计12 u疾病诊断相关分类法（疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups， DRGs DRGs）是一个把患者病情和医疗资源是一个把患者病情和医疗资源 消耗相统一的病例分类系统。以消耗相统一的病例分类系统。以DRGsDRGs为基础，为基础， 可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付 费制度（费制度（Prospective Payment Sy

11、stem, PPSProspective Payment System, PPS） 奠定基础。奠定基础。 三、三、ICD与与DRGs 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计13 u它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用 ICDICD编码编码，以平均住院日为分组轴心以平均住院日为分组轴心，主要考，主要考 虑虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方 式、病症严重程度及转归式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入等因素，将患者分入 若干诊断组进行管理的体

12、系。若干诊断组进行管理的体系。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计14 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计15 1. 1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付主要应用目的是对医院进行合理的赔付 ，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔 付标准体系。付标准体系。 DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Prospective Payment SystemPayment System）为）为“按疾病诊

13、断相关分类预按疾病诊断相关分类预 付费制付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，诊断组制定支付标准， 预付医疗费用的管理机制预付医疗费用的管理机制。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计16 l 2.2.也可用于综合医院技术能力全面性测评也可用于综合医院技术能力全面性测评 lDRGsDRGs包含包含2525个个“主要疾病分类（主要疾病分类（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反映了反映了 不同的医学专业，综合医院的基本职能涵盖不同的医学专业，综合医院的基本职能涵盖2020个个MDCMDC； l如果

14、某医院在某个如果某医院在某个MDCMDC上没有病例，认为出现上没有病例，认为出现“缺失专业缺失专业” l构建每一个构建每一个MDCMDC的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某MDCMDC的能力指的能力指 数在所有医院排名的后数在所有医院排名的后5 5位，认为出现位，认为出现“低分专业低分专业”； l如果某医院没有专业缺失，各如果某医院没有专业缺失，各MDCMDC的能力指数没有出现的能力指数没有出现“低低 分分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统

15、计编码和病案统计17 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计18 ICDICD编码编码是对出院病人的是对出院病人的住院病案首页住院病案首页 的的主要诊断、其他诊断（并发症和合并主要诊断、其他诊断（并发症和合并 症症）、手术操作、手术操作进行进行ICD-10ICD-10疾病编码和疾病编码和 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3手术操作编码。手术操作编码。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计19 住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明 出

16、院诊断出院诊断：指患者出院时，：指患者出院时，临床医师临床医师根根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及据患者所做的各项检查、治疗、转归以及 门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合 分析得出的最终诊断。分析得出的最终诊断。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计20 指患者出院过程中对指患者出院过程中对 的疾的疾 病诊断。外科的主要诊断指患者病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术住院接受手术 进行治疗的疾病进行治疗的疾病；产科的主要诊断指；产科的主要诊断指产科的主产科的主 要并发症或伴随疾病

17、要并发症或伴随疾病。 u其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断 ）外的其他诊断，包括）外的其他诊断，包括并发症和合并症并发症和合并症。 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发卫医政发201120118484号号 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计21 编码人员（工作态度、技术水平）编码人员（工作态度、技术水平） 临床医师：疾病诊断的书写规范性临床医师：疾病诊断的书写规范性 四、四、ICDICD编码影响因素编码影响因素 长治医学院附属和平医院 Pe

18、ace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计22 漏编漏编： 1 1）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少 编码编码3 3个，三级医院个，三级医院5 5个。个。 2 2）必要的编码漏编）必要的编码漏编 例例1 1：产科分娩结果编码的遗漏：产科分娩结果编码的遗漏 Z37.1 Z37.1 单一活产（产科分娩的附加码）单一活产（产科分娩的附加码） 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计23 4产伤发生率产伤发生率 （1）产伤）产伤新生儿新生儿 分母：分母：所

19、有活产儿（新生儿）所有活产儿（新生儿） 新生儿的定义新生儿的定义-1： 1）10 编码为编码为院内活产儿院内活产儿的患者。的患者。 2）入院类型为新生儿。）入院类型为新生儿。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计24 1 1）左肩和上臂擦伤）左肩和上臂擦伤00.200.2（S40.0S40.0，S60.8)S60.8) 02.802.8 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计25 P303: 7.2.2P303: 7.2.2（二）住院重点疾病（二）住院重点疾

20、病 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计26 疾病编码疾病编码疾病名称疾病名称 Z51.2Z51.2其他化学治疗（维持性化疗）其他化学治疗（维持性化疗） Z51.1Z51.1肿瘤化学治疗疗程肿瘤化学治疗疗程 Z51.0Z51.0放射治疗疗程放射治疗疗程 例例3：P291 7.2P291 7.2住院重点疾病：恶性肿瘤术后化疗住院重点疾病：恶性肿瘤术后化疗 51.101 临床诊断：第三次化疗，入院记录中有胃癌手术病史。临床诊断：第三次化疗，入院记录中有胃癌手术病史。 51.101，Z85.001。使用拓展码，完善编码使用拓展码，

21、完善编码 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计27 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计28 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计29 2) 2) 北京市北京市DRGs-PPSDRGs-PPS项目组主要诊断的选择指项目组主要诊断的选择指 南中主要诊断选择原则共南中主要诊断选择原则共2222条。条。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统

22、计编码和病案统计30 共检查医院共检查医院2020所医院所医院 总摘录病例数：总摘录病例数：8103981039 总抽查样本数：总抽查样本数：75357535 疾病主要诊断错误例数：疾病主要诊断错误例数：125125 疾病主要诊断错误率：疾病主要诊断错误率：1.71%1.71% 疾病总错误例数：疾病总错误例数：999(13.59%) 999(13.59%) 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计31 u 常见问题：常见问题： 1）出院诊断中主要诊断选择错误）出院诊断中主要诊断选择错误 多种疾多种疾 病同时存在时，应选择填写危害

23、生命最大，花病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花 费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为 主要诊断。例如：主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误，临，临 床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择 原则，常错误地将原则，常错误地将“冠心病冠心病”填为主要诊断，填为主要诊断， 把主要治疗的把主要治疗的“急性心肌梗死急性心肌梗死”列为次要诊断列为次要诊断 。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶

24、霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计32 u 常见问题：常见问题： 2）诊断模糊）诊断模糊 医生书写诊断不完整，不规医生书写诊断不完整，不规 范，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、范，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、 性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等 的描述。例如：新生儿感染、消化道肿的描述。例如：新生儿感染、消化道肿 瘤、瘤、COPD、TIA等这些模糊的诊断直接影等这些模糊的诊断直接影 响到响到ICD编码的准确性。编码的准确性。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计33 例例：肺炎

25、（病因不明）肺炎（病因不明） 大肠埃希氏菌性 大肠埃希氏菌性 J15.5J15.5（呼吸系统）（呼吸系统） 克雷白杆菌 克雷白杆菌 J15.0 (J15.0 (传染病传染病) ) 卡氏肺囊虫 卡氏肺囊虫 B59B59 J17.3 J17.3* * （传染病）（传染病） 卡氏肺囊虫 卡氏肺囊虫HIVHIV病所致病所致 B26.0B26.0（性传染病）（性传染病） 副流感病毒 副流感病毒 J12.2 J12.2 （传染病）（传染病） 吸入性 吸入性 J69.0 J69.0 （呼吸系统）（呼吸系统） 新生儿 新生儿 P24.9 P24.9 （起源于围生期病）（起源于围生期病） 新生儿 新生儿 P23

26、.9P23.9（起源于围生期病）（起源于围生期病） 创伤性 创伤性 T79.8 (T79.8 (损伤后果损伤后果) ) 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计34 7 7细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断主要诊断 10: 10: 10100 0，11110 0，12-12-1818（不包括（不包括1717* *） 编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院 患者。患者。 u临床医师一定要完整、规范的书写疾病诊断，临床医师一定要完整、规范的书写疾病

27、诊断， 这样才能对疾病进行正确的分类和编码。这样才能对疾病进行正确的分类和编码。 P291: 7.2.2（二）住院重点疾病（二）住院重点疾病 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计35 解剖部位也会影响到分类编码解剖部位也会影响到分类编码 结肠癌结肠癌 升结肠升结肠 C18.2 C18.2 结肠肝曲结肠肝曲 C18.3 C18.3 横结肠横结肠 C18.4 C18.4 降结肠降结肠 C18.6 C18.6 乙状结肠乙状结肠 C18.7 C18.7 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编

28、码和病案统计编码和病案统计36 病理改变对编码影响病理改变对编码影响 例：例： ICD-10 肺鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌 C34.9 M80700/3 肺腺细胞癌肺腺细胞癌 C34.9 M85500/3 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计37 临床表现对编码的影响临床表现对编码的影响 例：例： ICD-10 下肢烧伤下肢烧伤 T24.0 下肢下肢度烧伤度烧伤3% T24.1 T31.0 下肢下肢度烧伤度烧伤12% T24.2 T31.1 下肢下肢度烧伤度烧伤6% T24.3 T31.2 长治医学院附属和平医院 Peace H

29、ospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计38 例例1 1：链球菌感染：链球菌感染 急性支气管炎急性支气管炎 应写为：应写为：急性链球菌性支气管炎急性链球菌性支气管炎 例例2 2：急性阑尾炎：急性阑尾炎 阑尾穿孔阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 应写为：应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计39 1 1：前列腺增生：前列腺增生 （尿潴留）（尿潴留） 手术手术（膀胱造瘘）（膀胱造瘘） 2 2：子宫肌瘤：子宫肌瘤病理漏，部位漏病理漏，部位

30、漏 粘膜下粘膜下 肌壁间肌壁间 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计40 3 3）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折 为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他 诊断栏，诊断栏，例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨 折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折 T02.8T02.8，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折 、股骨骨折。、股骨骨折。 长治医

31、学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计41 国内产科病历通常是：国内产科病历通常是： G1P1G1P1 ，活产女婴活产女婴，正常分娩，正常分娩 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎膜早破胎膜早破 脐带绕颈三周脐带绕颈三周 产后出血产后出血400cc400cc 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计42 这种将这种将正常情况正常情况写在第一栏（主要诊写在第一栏（主要诊 断栏）是不合适的。因为根据分类规则断栏）是不合适的。因为根据分类规则 ，产科病历应是对，产科病历应是对并发症

32、并发症的分类，也就的分类，也就 是说并发症应列于首位是说并发症应列于首位- -主要诊断栏。主要诊断栏。 当主要诊断为正常时当主要诊断为正常时, ,其他诊断就不能其他诊断就不能 有。有。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计43 疾病编码疾病编码疾病名称疾病名称 O82.9O82.9经经未特指未特指的剖宫产术分娩的剖宫产术分娩（无指征剖宫产）（无指征剖宫产） O82.8O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩经其他剖宫产术的单胎分娩 O82.2O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩经剖宫产子宫切除术的分娩 O82.1O82.1经急症剖宫

33、产术的单胎分娩经急症剖宫产术的单胎分娩 O82.0O82.0经选择性剖宫产术的分娩经选择性剖宫产术的分娩 剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于手术有专门的剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于手术有专门的 手术分类。手术分类。手术名称一般不能作为疾病诊断手术名称一般不能作为疾病诊断，只有当手术没有医疗上的，只有当手术没有医疗上的 原因时，才能作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况原因时，才能作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况 ，即患者自己要求，即患者自己要求- -无指征剖宫产无指征剖宫产O82.9。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospit

34、al 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计44 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计45 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计46 u主要手术和操作的定义主要手术和操作的定义 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院期间，针对临床 医师为患者作出主要诊断的病症，所施医师为患者作出主要诊断的病症，所施 行的手术或操作。行的手术或操作。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编

35、码和病案统计47 u在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作临床版中，按照操作的目的，将操作 分为诊断性操作和治疗性操作。分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的明确疾病诊断为目的检查操检查操 作。作。 治疗性操作：以治疗性操作：以治疗疾病为目的治疗疾病为目的的非手术性操的非手术性操 作。作。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计48 u主要手术和操作的选择原则主要手术和操作的选择原则 1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相

36、对应，即选择的对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊主要手术或操作是针对主要诊 断的病症而施行的。断的病症而施行的。 2）一般是）一般是风险最大、难度最高、花费最多风险最大、难度最高、花费最多的手的手 术和操作。术和操作。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计49 3）住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手 术及操作填写顺序为：术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相首先选择与主要诊断相 对应的主要手术或操作，其

37、他手术及操作按照对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照 手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计50 4）对于仅有操作的选择原则：）对于仅有操作的选择原则： p患者在住院期间进行患者在住院期间进行多个操作多个操作，填写的顺序是：，填写的顺序是：治疗治疗 性操作优先性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操 作（特别是有创的治疗性操作）；作（特别是有创的治疗性操作）； p依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐

38、一填写其它的治疗性操作。 p依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作重要的诊断性操作（ 特别是有创的诊断性操）作优先填写；特别是有创的诊断性操）作优先填写； 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计51 规范的手术操作的名称：规范的手术操作的名称： 手术部位术式目的方法器械入路手术部位术式目的方法器械入路 临床医师们常常没有详细地描述手术情况。如临床医师们常常没有详细

39、地描述手术情况。如 ：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况： u一条眼外肌后徙术一条眼外肌后徙术 15.1115.11 u两条眼外肌后徙术两条眼外肌后徙术 15.415.4 u一条眼外肌徙前术一条眼外肌徙前术 15.1215.12 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计52 手术的目的也影响着分类和编码：如手术的目的也影响着分类和编码：如视网膜冷凝固定术视网膜冷凝固定术 撕裂的修补术撕裂的修补术 14.3214.32 撕裂的再附着撕裂的再附着 14.5214.52 手术的方法器械不同编码也不相

40、同，如手术的方法器械不同编码也不相同，如视网膜裂伤修补术视网膜裂伤修补术 用透热疗法用透热疗法 14.31 14.31 用冷冻疗法用冷冻疗法 14.3214.32 用氙弧光凝固法用氙弧光凝固法 14.33 14.33 用激光光凝固法用激光光凝固法 14.34 14.34 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计53 手术入路也影响编码手术入路也影响编码，如：前列腺切除术，如：前列腺切除术 耻骨后（经囊）耻骨后（经囊）60.4 60.4 耻骨前（经膀胱）耻骨前（经膀胱） 60.3.60.3. 长治医学院附属和平医院 Peace H

41、ospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计54 u股骨干骨折闭合性复位股骨干骨折闭合性复位+ +夹板外固定夹板外固定 u头部头部CTCT扫描扫描 u前列腺前列腺CTCT扫描扫描 u腹部超声腹部超声 u下肢动静脉血管超声下肢动静脉血管超声 u. 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计55 急性胰腺炎急性胰腺炎 u急性胆囊性伴胆结石急性胆囊性伴胆结石 胆囊切除术胆囊切除术 u胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案

42、统计56 手术操作分类不仅是对手术室进行的手术操作分类不仅是对手术室进行的 手术有分类，而且对于内科的操作也有手术有分类，而且对于内科的操作也有 分类。因此，才有分类。因此，才有“操作操作”的含义。由的含义。由 于传统习惯的影响，医师对于操作一般于传统习惯的影响，医师对于操作一般 都不写在病案首页上，这是不对的。都不写在病案首页上，这是不对的。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计57 临床医师临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）：医疗信息（诊断，手术操作等） 编码员编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-

43、9ICD-9临床版临床版 计算机程序计算机程序：开发商、网络维护人员：开发商、网络维护人员 ICD编码编码不准确不准确,导致医疗统计报表中的有关技术指标导致医疗统计报表中的有关技术指标 缺如或不达标，造成病案缺如或不达标，造成病案信息信息资源不可利用资源不可利用 四、四、ICDICD编码影响因素编码影响因素 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计58 u病案是医院统计的原始数据，统计是病案管理病案是医院统计的原始数据，统计是病案管理 的有效手段，病案信息是医疗信息系统最重要的有效手段，病案信息是医疗信息系统最重要 的信息之源。

44、的信息之源。 病案信息的使用已从单纯的查病案信息的使用已从单纯的查 询、医疗、教学、教研延伸扩展到社会经济生询、医疗、教学、教研延伸扩展到社会经济生 活的各个领域活的各个领域,其特有的原始创造性、唯一性更其特有的原始创造性、唯一性更 加显示出其重要作用。加显示出其重要作用。 五、病案统计五、病案统计 五、病案统计五、病案统计 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计59 u认真学习贯彻国家相关法规认真学习贯彻国家相关法规 u 中华人民共和国档案法中华人民共和国档案法 u 中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法 u 全国统计工作

45、制度全国统计工作制度 u 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 u 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则 u 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 u 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 u 病历书写基本规范病历书写基本规范 u . . u建立健全院内规章制度建立健全院内规章制度 u病历管理制度病历管理制度 u病案查（借）阅制度病案查（借）阅制度 u病历保密制度病历保密制度 u病历复印制度病历复印制度 u医疗争议病案封存程序医疗争议病案封存程序 u统计工作制度统计工作制度 u统计报表制度统计报表制度 u . . 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICD

46、ICD编码和病案统计编码和病案统计60 形成以医疗信息分析与服务为重点的工作模式，形成以医疗信息分析与服务为重点的工作模式， 信息服务逐渐成为病案统计科的重点工作信息服务逐渐成为病案统计科的重点工作 服务面向：服务面向： 院内：院领导、职能部门、临床科室、患院内：院领导、职能部门、临床科室、患 者者 院外：卫生主管部门、医保、公检法等院外：卫生主管部门、医保、公检法等 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计61 物物人人 单纯保管病案单纯保管病案 不丢失、不损坏不丢失、不损坏 为医疗、管理和病人为医疗、管理和病人 提供安全、有

47、效、及时提供安全、有效、及时 的信息服务的信息服务 服务模式的建立服务模式的建立 观念转变观念转变 观念转变观念转变 行动转变行动转变 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计62 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计63 u定期为院领导、职能部门及科主任提供医疗工作量报表定期为院领导、职能部门及科主任提供医疗工作量报表 门、急诊量及病房出院病人情况门、急诊量及病房出院病人情况 医技科室工作量统计医技科室工作量统计 各临床实验室工作量统计各临床实验室工作量统计

48、 各项医疗指标的同期比、与省内同级医院同期比各项医疗指标的同期比、与省内同级医院同期比 医院医疗统计年鉴医院医疗统计年鉴 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计64 应用病床工作效率指标分析我院各科床位设置情况应用病床工作效率指标分析我院各科床位设置情况 20112011年上半年门诊、出院病人人均费用同比分析年上半年门诊、出院病人人均费用同比分析 转科病历对科室平均住院日的影响分析转科病历对科室平均住院日的影响分析 超长住院病人影响因素的超长住院病人影响因素的logisticlogistic回归分析回归分析 住院费用影响因素的

49、多元线性回归分析住院费用影响因素的多元线性回归分析 门诊人次与住院人数的相关分析门诊人次与住院人数的相关分析 利用趋势季节模型预测入院人数利用趋势季节模型预测入院人数 出院病人疾病构成分析出院病人疾病构成分析 四分位间距分析平均住院日四分位间距分析平均住院日 我院部分科室围术期抗生素使用统计调查我院部分科室围术期抗生素使用统计调查 医疗质量的综合评价医疗质量的综合评价 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计65 u为感染性疾病上报、临床路径、单病种上报提取数据为感染性疾病上报、临床路径、单病种上报提取数据 u2011年与年与2

50、010年上半年眼科工作动态的比较年上半年眼科工作动态的比较 u2011年与年与2010年上半年妇产科工作动态的比较年上半年妇产科工作动态的比较 u心血管内科心血管内科2004年年2010年运行情况分析及预测年运行情况分析及预测 u呼吸内科呼吸内科2004年年2010年运行情况分析及预测年运行情况分析及预测 u血液内科血液内科2004年年2010年运行情况分析及预测年运行情况分析及预测 u根据科室需要提取各种数据根据科室需要提取各种数据（个人工作量）（个人工作量） u提取科室各项技术指标提取科室各项技术指标 u出院病人随访出院病人随访 u 科研及教学所需病案的疾病分类检索科研及教学所需病案的疾病

51、分类检索 u 科研论文的统计处理科研论文的统计处理 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计66 为住院或出院患者复印病历资料为住院或出院患者复印病历资料 人性化服务人性化服务 住院患者由病区医务人员陪同住院患者由病区医务人员陪同 手续简捷、方便手续简捷、方便 外地患者负责邮递或传真外地患者负责邮递或传真 . 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计67 u 通过沟通、交流建立了良好的协作基础通过沟通、交流建立了良好的协作基础 医院职能部门与统计人员共同搞专题调查

52、医院职能部门与统计人员共同搞专题调查 临床科室在开展新技术、新业务时，与编码员协商如何填写首页，以临床科室在开展新技术、新业务时，与编码员协商如何填写首页，以 利于检索利于检索 在临床医师的指导下进行单病种的调研在临床医师的指导下进行单病种的调研 对疑难编码与临床医师沟通、讨论对疑难编码与临床医师沟通、讨论 为临床科室填写各种技术项目、诊疗情况报表为临床科室填写各种技术项目、诊疗情况报表 病人满意和理解病人满意和理解 u通过服务提升了病案信息的价值，搭建了病案信息利用、共享的平台通过服务提升了病案信息的价值，搭建了病案信息利用、共享的平台 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital

53、李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计68 第一节第一节 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标 . 213 第二节第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标 . 214 第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标 . 230 第四节第四节 重症医学（）质量监测指标重症医学（）质量监测指标 . 241 第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标 . 246 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 . 247 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计69 （一）

54、（一）资源配置资源配置。 1.1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2. 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技 人数）。人数）。 3. 3.医院医用建筑面积医院医用建筑面积。 （二）（二）工作负荷。工作负荷。 1.1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2. 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日

55、。 3. 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。年住院手术例数、年门诊手术例数。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计70 1.1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2.2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3.3.住院患者死亡与自动出院例数。住院患者死亡与自动出院例数。 4.4.住院手术例数、死亡例数。住院手术例数、死亡例数。 5.5.住院危重抢救例数、死亡例数。住院危重抢救例数、死亡例数。 6.6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。急诊科危重抢救例数、

56、死亡例数。 7.7.新生儿患者住院死亡率。新生儿患者住院死亡率。 （三）治疗质量（三）治疗质量 7.1 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计71 （四）工作效率（四）工作效率 1. 1.出院患者平均住院日。出院患者平均住院日。 2.2.平均每张床位工作日。平均每张床位工作日。 3. 3.床位使用率床位使用率%。 4. 4.床位周转次数。床位周转次数。 （五）患者负担。（五）患者负担。 1.1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2. 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。每住院人

57、次费用（元），其中药费（元）。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计72 P290P290：7.2.27.2.2（一）住院重点疾病（一）住院重点疾病（1818种）：总例数、死亡例数、种）：总例数、死亡例数、 2 2周与周与1 1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 1.急性心肌梗塞急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭ICD10:I50.0。 3.脑出血和脑梗塞脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤 I

58、CD10:S06。 5.消化道出血（无并发症）消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，亚目编码， K29.0,K92.2。 6.累及身体多个部位的损伤累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 李韶霞李韶霞ICDICD编码和病案统计编码和病案统计73 P291:7.2.2P291:7.2.2（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 1.1.髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：81.581.5。 2.2.脊髓、椎管手术脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：03.003.0、03.103.1、03.203.2、03.403.4、03.503.5、03.603.6、03.703.7 3.3.胰腺切除术胰腺切