院内感染临床科室自查

1、解放军457医院院内感染科室自查（督查）评价表科室： 填表日期： 自查内容要点自查结果整改措施组织制度1有感染管理防控小组是否2人员岗位职责有无3诊疗规范和操作规程有无3感染防控及消毒隔离制度有无4医院感染及传染病监测和报告制度有无5患者登记和医疗文书管理制度有无6接诊制度有无7. 医务人员职业安全管理制度有无8.医院感染培训制度有无布局流程1布局合理、分区明确、标识清楚，流程合理是否2. 设施与装置齐全是否医院感染监测1.科室医院感染发病率10，i类切口感染率0.5是否2.医院感染漏报率20是否3.抗生素治疗患者病原学送检率达100是否4.抗生素使用合理率80是否5.肌肉注射感染率为0是否6

2、.感染暴发流行及时报告是否7.掌握本科室前三位感染部位是否8.环境卫生学监测和各项监测符合国家规范是否9.使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定是否10.紫外线灯日常监测符合规定，有监测记录是否11.空气、物品表面监测合格是否12.无菌物品监测合格是否13.工作人员手监测合格是否14.紫外线强度监测合格是否15.插入性导管消毒灭菌合格是否合理使用抗生素1.执行国家、医院等抗生素合理使用原则及措施是否2.科主任进行抗生素应用指导是否3.重症感染患者根据药敏试验及药代动力学选药是否4.急性感染抗生素使用3-5日，一般慢性感染使用符合规定是否5. 抗生素现配现用是否6. 联合用药有指征、合理是否

3、7. 预防用药有针对性、合理是否8. 围手术期用药合理是否9. 病区优势菌群的耐药率逐年下降是否保洁卫生1湿式方法进行保洁是否2. 保洁用具分区使用，用后清洗消毒干燥备用是否3.科室卫生无死角是否4.擦床头桌专用巾，一桌一用是否5.不在病房清点被服是否用物1湿扫床，一床一套是否2.湿化瓶一人一更换，每周消毒二次是否3.使用中湿氧管每周更换消毒二次是否4.吸引器终末消毒，干燥保存是否5无菌镊子罐每周更换二次是否6.污物被褥、枕、床垫清洗消毒是否7.碘酒、酒精密闭放置，容器每周更换二次是否探视管理1合理规定探视时间是否手卫生1. 设施、设备齐备，安装非手触式水龙头开关、手卫生标识、速干手消毒剂等是

4、否2. 严格执行手卫生规范是否防护工作1医务人员熟练掌握标准预防、职业防护知识和技术是否2. 科室防护用品满足日常使用和应急需求是否3. 有医务人员锐器损伤报告及处理的记录是否治疗区1. 分区明确，标志清楚是否2. 治疗室符合无菌原则是否3. 治疗车应配有快速手消毒剂是否4.治疗室、换药室清洁，物品洁污分开是否5.一次性无菌用品存放符合规定是否6.无菌物品有效期内使用是否消毒隔离1.按规定要求洗手是否2.介入性操作规范是否3. 进入人体组织、无菌器官的医疗用品应灭菌是否4. 接触皮肤、粘膜的器械应消毒灭菌是否5.使用后的物品、器械应先消毒后清洗是否6.能高压的物品 一律高压处理是否7.消毒液浓度合格是否8.洗手肥皂干燥是否9.对血源性传播疾病、重病感染患者吸痰及分泌物等处理符合规定是否10.污物处理符合规定是否医疗废物管理1. 分类正确，有示意图或文字说明是否2. 感染性废物污染时，被污染处进行消毒处理或者增加一层包装是否3. 环境受到感染性废物污染时，及