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文档简介

医院等级评审 申请书医院名称 医院级别 医院类别 拟申请等次 上级主管部门 申请时间 年 月 日云南省卫生厅制填写说明一、本申请书供云南省医院等级评审使用。二、申请评审医院根据本申请书要求，认真填写，内容真实。三、申请书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用a4纸。四、申请书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。五、本申请书制订单位为云南省医院评审委员会。可从云南省卫生厅网页下载（）。六、云南省等级医院评审办公室咨询电话e-mail: wstygc ，联系人：姚小康常亚萍刘海。 一、 一般情况医院名称第一名称 第二名称医疗机构执业许可证 登记号最近校验日期有效日期院 长姓 名最高学历任现职时间与高等院校所属关系 附属医院 教学医院 无所有制形式 公立 民营 合资医疗机构类别 综合性 专科 目前等级 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 一级 未定等级申请评审缘由 首次评审 复评审 编制床位数 实际开放床位数医院地址 联系电话 e-mail邮编 传真医院评审负责人姓 名职 务职 称手 机医院评审联系人姓 名职 务职 称手 机二、医院申请意见医院申请意见：院长签字医院盖章日期县、市、区卫生局审核意见：盖章日期州

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