成人急性心力衰竭护理实践指南改课件

1、内二科内二科 陈陈 军军 军军 1成人急性心力衰竭护理实践指南改 此此文发表在：中国护理管理文发表在：中国护理管理 2016 年年 9 月月 15 日日 第第 16 卷卷 第第 9 期期 1179 由国家心血管病中心由国家心血管病中心 中国医师协会心力衰竭专中国医师协会心力衰竭专 业委员会业委员会 北京护理学会联合组织和编写，历时北京护理学会联合组织和编写，历时 3年。年。 2成人急性心力衰竭护理实践指南改 由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的 “2016 中国心脏大会（中国心脏大会（CHC）”近日在北京召开，近日在北京召开， 在护理论坛开幕式上，作

2、为本次论坛的重要内容，在护理论坛开幕式上，作为本次论坛的重要内容， 我国首部心血管护理实践指南我国首部心血管护理实践指南成人急性心力衰成人急性心力衰 竭护理实践指南竭护理实践指南发布。发布。 该指南该指南由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰 竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写，竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写， 编写过程历时近编写过程历时近3 年。年。该指南完善了对急性心力衰该指南完善了对急性心力衰 竭（竭（AHF）患者的）患者的全程标准化无缝管理全程标准化无缝管理，细化了干，细化了干 预措施的指导内容。预措施的指导内容。 3成人急

3、性心力衰竭护理实践指南改 心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致 的心的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综 合合征。征。 心心力衰竭的力衰竭的症状和体征在短时间内症状和体征在短时间内快速发快速发 生生失代失代 偿或恶化称为偿或恶化称为急性心力衰竭急性心力衰竭 ，包括新（首次，包括新（首次）发）发 生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代代 偿偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救 治治。 4成人急性心力衰竭护理实践指南改

4、护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组 成成部分部分。为了科学引导临床及社区护士规范地进行。为了科学引导临床及社区护士规范地进行 急急性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中 国国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心 血血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联 合合制定了成人急性心力衰竭护理实践指南，供制定了成人急性心力衰竭护理实践指南，供 护护理人员参考。理人员参考。 5成人急性心力衰竭护理实践指南改 本指

5、南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成，本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成， 涵涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部 分分证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是 急急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心 力力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于衰竭管理的临床决策参考工具。可用于 ： 提供提供临床护理的推荐意见临床护理的推荐意见 ；制定循证护理实践；制定循证护理实践 方案方案 ；制定护理；制定护理实践实践的评价标准的评价标准 ；规范培训；规范培训

6、护护理人员。理人员。 6成人急性心力衰竭护理实践指南改 作作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护 理理人员人员需要结合具体临床情况执行。另外，本需要结合具体临床情况执行。另外，本 指南应指南应与中与中华医学会心血管病学分会制定的华医学会心血管病学分会制定的 中国心力衰中国心力衰竭诊竭诊断和治疗指南断和治疗指南 2014联合联合 使用，后者提供了使用，后者提供了急性急性心力衰竭治疗相关的干心力衰竭治疗相关的干 预措施及推荐意见。预措施及推荐意见。 7成人急性心力衰竭护理实践指南改 本指南依据本指南依据 WHO 推荐的推荐的 证据推荐分级的评证据推荐分级的评

7、 价、制定与评估体系进行编制。指南制定小价、制定与评估体系进行编制。指南制定小 组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的 回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师 和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会 议等方式，整理出议等方式，整理出 9 个急性心力衰竭护理面个急性心力衰竭护理面 临的临床问题，将其转化为临的临床问题，将其转化为 PICO 模式。模式。 8成人急性心力衰竭护理实践指南改 急急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如

8、急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在 1 周内恶化周内恶化 （如慢性心力衰竭急性失代偿）（如慢性心力衰竭急性失代偿） 。不熟知急性心力衰竭。不熟知急性心力衰竭 症状，可能导致延迟寻求医疗帮助症状，可能导致延迟寻求医疗帮助 。对于可疑急性心力。对于可疑急性心力 衰竭，衰竭， 快快 速速 症症 状状 评评 估，估， 有助于加快患者接受专科治有助于加快患者接受专科治 疗的速度疗的速度 ；使用有效的临床评估工具；使用有效的临床评估工具 ，有助于提高诊断，有助于提高诊断 准确性准确性 ；系统评价显示，在院外，借助带有监测功能的；系统评价显示，在院外，借助带有监测功

9、能的 植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（ICD）等远程监测设备早期识别）等远程监测设备早期识别 可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别 。 9成人急性心力衰竭护理实践指南改 （1）不论病因如何，）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过急性心力衰竭均表现为容量负荷过 重引起心功能恶化、组织灌注减少重引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从，患者症状从呼吸困呼吸困 难、外周水肿难、外周水肿加重到威胁生命的加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克， 均可出现。均可出现。左心功能降低的早期征兆左心功能降低的早期征兆为为

10、：患者出现原因：患者出现原因 不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20 次次 /min ；急性肺水肿患者典型急性肺水肿患者典型表现为：表现为：突发严重呼吸困难、突发严重呼吸困难、 端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达 30 50 次次 /min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰啰 音音；心源性休克主要表现为；心源性休克主要表现为持续性低血压持续性低血压，收缩压，收缩压 25 次次 /min， 呼吸窘迫，呼吸窘迫，吸氧状态下吸氧状态下 SaO290%）、血流动力学

11、）、血流动力学 不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率 130 次次 /min）的患者，须立）的患者，须立即施即施 紧急救助紧急救助 。 13成人急性心力衰竭护理实践指南改 （5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺 部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床 边分级。边分级。 （6）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查 项目及其意义。项目及其意义。 14成人急性心力衰竭护理实践指南改 （7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。）协助医师收集急性心

12、力衰竭病因、诱因。 （8）可疑急性心力衰竭评价工具有）可疑急性心力衰竭评价工具有 Baggish 评分评分 系统、急性心力衰系统、急性心力衰竭早竭早期预警评分系统。期预警评分系统。Baggish 评分系统评分系统 14 包包 括括 8 个个 指指 标标 ：NT-proBNP升升 高（高（4 分）、胸部分）、胸部 X 线片示间质肺水肿（线片示间质肺水肿（2 分）、分）、 端坐呼吸（端坐呼吸（2 分）、无发热（分）、无发热（2 分）、使用袢利尿分）、使用袢利尿 剂（剂（1 分）、年龄分）、年龄 75 岁（岁（1 分）、分）、 肺肺 部部 啰啰 音音 （1 分）和无咳嗽（分）和无咳嗽（1 分），分）

13、，0 5 分表示急分表示急性性心心 力衰竭可能性低，力衰竭可能性低， 15成人急性心力衰竭护理实践指南改 6 8 分表示急性心力衰竭可能性中等，分表示急性心力衰竭可能性中等，9 14 分表示急性心力衰竭可能性高。急性心力衰竭早分表示急性心力衰竭可能性高。急性心力衰竭早 期预警评分系统期预警评分系统 包括包括 ：氧饱和度、每小时尿量、：氧饱和度、每小时尿量、 心率、情绪状态、呼吸频率心率、情绪状态、呼吸频率 5 个指标，可预测个指标，可预测 2 6h内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于 重症监护病房进行，每小时评价一次，重症监护病房进行，每小时评价一次，0 1

14、 分为分为 低危，低危，23 分为中危，分为中危，4 5 分为高危，分为高危，6 10 分为极高危。分为极高危。 16成人急性心力衰竭护理实践指南改 （1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早 接受接受合理的治疗，合理的治疗，“及时治疗及时治疗 （Time-to-Treatment）”的理念在急性的理念在急性 心力心力衰竭衰竭中非常重要中非常重要 。 17成人急性心力衰竭护理实践指南改 （2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管 理模式，涉及两个方面理模式，涉及两个方面 ：一是多学科团队一是多学科团队， 成员组成包括急诊医师、危重

15、症医师、心血成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血 管专业医师、心血管专业护士、营养师、药管专业医师、心血管专业护士、营养师、药 剂师、康复医师等剂师、康复医师等 ；二是建立心力衰竭专科二是建立心力衰竭专科 监护病房监护病房 ( 如果可能如果可能 ) 。 18成人急性心力衰竭护理实践指南改 （3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，）在有监护病房的情况下，满足收治标准时， 须立即进入监护病房，争取及时治疗。须立即进入监护病房，争取及时治疗。监护病房收监护病房收 治标准治标准 ：呼：呼 吸吸 频频 率率 25 次次 /min，SaO290%中中 重度呼吸困难，收缩压重度呼吸困难，收缩压 100

16、mL/h），），SaO2 上升，心率、呼吸频率下降上升，心率、呼吸频率下降 （1 2h 内），内）， 皮温皮温 升高，肺部升高，肺部啰啰音减少音减少。病情稳定病情稳定 的指标的指标：症状缓解、可平卧；生命体征稳定，如心症状缓解、可平卧；生命体征稳定，如心 率率 100 次次 /min，无直立低血压，无直立低血压 ；出入量平衡；出入量平衡 ； 无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；胸部无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；胸部 X 线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 42成人急性心力衰竭护理实践指南改 （5）病情相对稳定后，转入相应病房进行）

17、病情相对稳定后，转入相应病房进行 病因治疗。转运过程遵守转运指南及相关病因治疗。转运过程遵守转运指南及相关 流程。流程。 （6） 安排患者出院时，应将患者纳入随安排患者出院时，应将患者纳入随 访管理计划访管理计划 。 43成人急性心力衰竭护理实践指南改 （7）急性心力衰竭患者由医院转入基层社）急性心力衰竭患者由医院转入基层社区后区后， 延续护理很重要。可由社区多学科管延续护理很重要。可由社区多学科管理团理团队或队或 心血管专业团队进行持续监测、管心血管专业团队进行持续监测、管理、为理、为患者患者 提供信息和支持。提供信息和支持。建议专业人员建议专业人员在患在患者出院者出院 2 周内进行随访周内

18、进行随访 。 44成人急性心力衰竭护理实践指南改 健健康教育康教育是急性心力衰竭疾病管理评价的是急性心力衰竭疾病管理评价的 四个四个指标之一指标之一 ；对；对患者及其家属患者及其家属进行进行 健健 康宣康宣教，教，使其更好地参与疾病管理，有助使其更好地参与疾病管理，有助 于降低于降低再入再入院率院率 ；自我管理可减少心力自我管理可减少心力 衰竭急衰竭急性发性发作作 。 45成人急性心力衰竭护理实践指南改 （1）健康指导策略）健康指导策略 ：首先评估教育内容首先评估教育内容 对患者而言的可行性、重要性和优先性对患者而言的可行性、重要性和优先性 ； 运用示范、解释、描述或讨论等形式进行运用示范、解

19、释、描述或讨论等形式进行 讲解讲解 ；急性期指导时，须注意减少患者；急性期指导时，须注意减少患者 因焦虑或环境压力而导致的对信息的曲因焦虑或环境压力而导致的对信息的曲 解解 ；建议采用健康教育路径进行。；建议采用健康教育路径进行。 46成人急性心力衰竭护理实践指南改 （2）健康指导内容）健康指导内容 ：讲授内容应简明、：讲授内容应简明、 个个 性性化，主要包括化，主要包括药物治疗、症状监测、药物治疗、症状监测、 适适度活度活动与休息、日常体质量管理、营养动与休息、日常体质量管理、营养 与饮食与饮食。 47成人急性心力衰竭护理实践指南改 （3）药物治疗：急性心力衰竭患者病情稳定）药物治疗：急性心

20、力衰竭患者病情稳定 后，须在后，须在医师指导下医师指导下接受心力衰竭规范化药接受心力衰竭规范化药 物治疗。物治疗。护理人员应向患者及家属解释常用护理人员应向患者及家属解释常用 药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、）、 醛固酮受体拮抗剂等的用法、疗效及不良反醛固酮受体拮抗剂等的用法、疗效及不良反 应的观察，指导患者遵医嘱服药、定期随访应的观察，指导患者遵医嘱服药、定期随访 。 48成人急性心力衰竭护理实践指南改 （4）症状监测）症状监测 ：教会患者了解心力衰竭：教会患者了解心力衰竭 的的症状症状和体征，识别和体征，识别心力衰竭加重的临床心力衰竭加重的临床 表现表现，如，如疲乏加重、水肿再现或加重、体疲乏加重、水肿再现或加重、体 质量质量 增增加加等等，及早、积极控制各种急性，及早、积极控制各种急性 心力衰心力衰竭诱发因竭诱发因素。素。 49成人急性心力衰竭护理实践指南改 （5）适度活动与休息适度活动与休息 ：避免过度劳累，：避免过度劳累， 体体