被动抬腿试验-2017全国会

1、如何进行被动抬腿试验？如何进行被动抬腿试验？ 山东省省级区域医疗中心山东省省级区域医疗中心 聊城市人民医院聊城市人民医院 重症医学科重症医学科 吴铁军吴铁军 容量管理是容量管理是ICUICU永恒不变的主题永恒不变的主题 2 容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足 容量管理需监测指标容量管理需监测指标 3 被动抬腿试验判断容量反应性 被动抬腿试验被动抬腿试验(PLR)(PLR)： 通过抬高下肢，通过抬高下肢， 可快速、短暂、可逆地增加静脉回流，可快速、短暂、可逆地增加静脉回流， 增加右心前负荷，起到快速扩容作用，增加右心前负荷，起到快速扩容作用， 使右心

2、室排出和左心室充盈增加，每使右心室排出和左心室充盈增加，每 博量增加博量增加 容量反应性：容量反应性：是指快速补液后，是指快速补液后，SVSV或或 心排血量心排血量(CO)(CO)随之明显增加的现象，随之明显增加的现象， 反映了心脏处于心功能曲线的上升段反映了心脏处于心功能曲线的上升段 4 StalingStaling定律定律 PLRPLR前后可监测指标前后可监测指标 静脉回流静脉回流左室输出左室输出 SVV SVV（每搏量变异率）（每搏量变异率） PPV PPV （脉压变异率）（脉压变异率） SPV SPV （收缩压变化）（收缩压变化） SVC SVC （上腔静脉直径变化）（上腔静脉直径变化

3、） IVC IVC （下腔静脉直径变化）（下腔静脉直径变化） Peak Peak （主动脉峰值血流变化）（主动脉峰值血流变化） VPV VPV （机械通气脉搏波形变化）（机械通气脉搏波形变化） EtCO2 EtCO2（呼末二氧化碳分压变化）（呼末二氧化碳分压变化） 被动抬腿 自体输血300500ml PICCO B超 PLRPLR涉及的几个问题涉及的几个问题 适应症和禁忌症 实施方法 有效的容量反应评估方法 在不同疾病中的应用 6 适应症 不明原因的心率加快 怀疑容量不足 缺乏有创血流动力学 监测手段 禁忌症 严重心功能不全 肺水肿 ARDS 颅内高压 下肢静脉血栓形成 高腹压 升主动脉瘤 适

4、应症和禁忌症适应症和禁忌症 8 Cardiovascular response estimated by ETCO 2 after leg-raising test.Rev Med Hosp Gen Mex.2017;80(3):178-184. PLRPLR如何操作如何操作 9 目前多采用上图中的目前多采用上图中的B B方式，具体操作如下方式，具体操作如下 头部抬高头部抬高4545 位维持位维持2min2min 躯干放平，腿躯干放平，腿 部抬高部抬高4545维维 持持2min2min 恢复基线恢复基线 位置位置2min2min 可进行可进行VEVE并记录并记录 血流动力学指标血流动力学指标

5、10 Five rulesFive rules Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18 1.1.检查躯体是否处于检查躯体是否处于4545 2.2.避免直接抬腿。避免直接抬腿。 3.3.直接通过直接通过COCO的测量对的测量对PLRPLR进行评估。进行评估。 4.4.要进行要进行COCO的实时监测。的实时监测。 5.5.回到正常基线体位，回到正常基线体位，COCO进行重新评估。进行重新评估。 进行进行PLRPLR的关键在于实时的关键在于实时

6、COCO监测监测! 静脉回流静脉回流 左室输出左室输出 PLR:自体输血250450ml SVV (每搏变异率) PPV (脉压变异率) CO (心输出量) EtCO2(呼末二氧化碳分压) 容量反应评估容量反应评估 SVmax - SVmin SVV = SVVSVV、PPV-PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标心肺相互作用的动态前负荷指标 SVmean 正常值正常值1313 心肺相互作用的动态前负荷指标：心肺相互作用的动态前负荷指标： 脉压变异率脉压变异率(PPV(PPV-Pulse pressure -Pulse pressure variationvariation) ) 每搏变异率每搏

7、变异率(SVV(SVV-stroke volume stroke volume variationvariation ) ) 左心前负荷左心前负荷 每搏量每搏量 SVSV SVSV P = 每次机械通气引起前负荷的变化 P P P P 呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点 SVVSVV 大大 SVVSVV 小小 14 依靠血压变化评估依靠血压变化评估PLRPLR不可靠不可靠 Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine; Chinese Medical Journal July 20, 2016 M.Cannesson,et a

8、l. European Journal of Anaesthesiology 2007 M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVVSVV、PPVPPV、CVPCVP、PCWPPCWP与补液的关系的关系与补液的关系的关系 SVVSVV和和PPVPPV能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化 CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液无明显关系的变化与输液无明显关系 超声判断容量反应性超声判断容量反应性 16 对于重症患者的液体管理，床旁对于重症患者的液体管理，床旁 超声能作为判断容量反应性指标超声能作为判断容量

9、反应性指标 超声判断容量反应性 上腔静脉变异率上腔静脉变异率 下腔静脉变异率下腔静脉变异率 主动脉血流峰值流速变异主动脉血流峰值流速变异 17 感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系 表表4：EGDT治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较 EtCO2EtCO2判断容量反应性判断容量反应性 18 19 PLRPLR后，后，EtCO2EtCO2与与COCO有很好的相关性，通有很好的相关性，通 过监测过监测EtCO2EtCO2可预测容量反应性可预测容量反应性

10、 带自主呼吸模式的机械通气病人带自主呼吸模式的机械通气病人 Monnet et la.Crit Care Med 2006 ABF15%ABF15% ABFABF15%15% ABF15%ABF15% ABFABF15%15% PLRPLR引起的引起的ABF 10ABF 10说明血容量不足，说明血容量不足，ABF ABF 1010说明血容量充足。而说明血容量充足。而PPPP的增加值与输液反应相的增加值与输液反应相 比较，其精确度和灵敏度低于前者比较，其精确度和灵敏度低于前者 ABF-ABF-主动脉血流主动脉血流 被动抬腿法记录ABF和PP， 然后输入500ml液体后测 ABF增加值。根据ABF

11、增 加值分ABF15%15%（无 输液反应）和 ABF15%15%（有输液反 应）组，再回顾输液前 被动抬腿记录的ABF和PP 增加值，发现在输液后 ABF大于15的病人被动 抬腿引起的ABF增加值都 大于10，而输液后ABF 小于15的病人中被动 抬腿引起的ABF增加值都 小于10 无机械通气的自主呼吸病人无机械通气的自主呼吸病人 Maizel et la.Intensive Care Med 2007 COCO12%COCO12% COCO12%COCO12% PLR PLR引起的引起的COCO或或SV 12SV 12说明血容量不说明血容量不 足，足，COCO或或SV SV 1212说明血

12、容量充足说明血容量充足 22 Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and Programs in Biomedicine 140

13、(2017):195-200.Programs in Biomedicine 140(2017):195-200. CPRCPR 和传统和传统CPRCPR相比，在相比，在CPRCPR 过程中进行过程中进行PLRPLR，按压速，按压速 率为率为100-120100-120次次/min ,/min ,下下 肢抬高肢抬高 45 45度，可显著提度，可显著提 高高CO/SPP/CPPCO/SPP/CPP。 23 在在PLRPLR容量反应性评估方面容量反应性评估方面SVSV比比CVPCVP的的 变化具有更好的敏感性和特异性变化具有更好的敏感性和特异性 sepsissepsis 24 司向司向, ,管向东

14、等管向东等. .被动抬腿试验对脓毒症合并心功能不全患者液体反应性的预测价值被动抬腿试验对脓毒症合并心功能不全患者液体反应性的预测价值, ,中华危重病急救医学中华危重病急救医学,2015,27(9):729-733.,2015,27(9):729-733. 在脓毒症合并心功能不全患者，在脓毒症合并心功能不全患者，PLRPLR引起的引起的SVSV及及COCO变化能准确预测液体反应变化能准确预测液体反应 性，而其引起的性，而其引起的HRHR、MAPMAP、SBPSBP及及PPPP的变化均不能有效预测液体反应性的变化均不能有效预测液体反应性 sepsissepsis 25 严重严重ARDSARDS P

15、assive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on venovenous extracorporeal membrane oxygenationGuinot et al. Critical Care 2011, 15:R216Passive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on venovenous extracorporeal membrane oxygenationGuinot et al. Crit

16、ical Care 2011, 15:R216 PLR-SVPLR-SV和和VE-SVVE-SV呈正相关，呈正相关， PLR-SVPLR-SV可用于指导补液治疗可用于指导补液治疗 SVSV可有效评估可有效评估PLRPLR的容量效应，具有较的容量效应，具有较 好的敏感性和特异性，而好的敏感性和特异性，而ECMOECMO泵流速及泵流速及 脉搏压力不能进行有效的容量效应评估脉搏压力不能进行有效的容量效应评估 指导指导CRRTCRRT的脱水的脱水 26 进行进行RRTRRT前行前行PLRPLR，发生低血容量的患者和未发，发生低血容量的患者和未发 生低血容量的患者相比较，后者的生低血容量的患者相比较，后

17、者的PLR-CIPLR-CI高于高于 前者，具有显著意义。提示可以通过前者，具有显著意义。提示可以通过PLRPLR预测预测 透析相关性低血容量的发生。透析相关性低血容量的发生。 PLR-CIPLR-CI的变化率的变化率9%9%为预测透析性为预测透析性 低血压的截断值，具有较高的诊低血压的截断值，具有较高的诊 断价值。断价值。 Prevalence and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically Prevalence

18、and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically ill patients. Bitker et al. Critical Care (2016) 20:44 ill patients. Bitker et al. Critical Care (2016) 20:44 27 PLRPLR对于预测容量反应性对于预测容量反应性 具有良好的效果，具有具有良好的效果，具有 很好的临床应用价值很好的临床应用价值 关于关于PLRPLR的的metameta分析分析 PLRPLR的优、缺点 可逆性可逆性 可重复性可重复性 操作简单操作简单 不额外增加容量，避免了液体不额外增加容量，避免了液体 负荷过重，防止肺水肿等发生负荷过重，防止肺水肿等发生 不受呼吸机触发及心律失常的不受呼吸机触发及心律失常的 影响影响 腹压升高的患者腹压升高的患者 增加误吸风险增加误吸风险 可刺激肾上腺素