医院等级评审血透室必备资料一

1、医院等级评审血透室必备资料一目录 血透室工作制度 医疗制度 护理制度 透析液和透析用水质量检测制度 血透患者登记及病历管理制度 水处理间规章制度 血透室库房管理制度 血透室析室患者接诊制度 血透室医务人员培训制度 血透室急救设备管理制度 血透室设备维护制度 血透室医疗垃圾管理制度 血透室医疗废弃物处理规范、流程 血透室护理质量检查标准 血透室准入制度和技能标准 医务人员职业安全管理制度 一次性物品管理制度 血液透析室工作人员手卫生制度 血透室消毒隔离制度 血透室医院感染管理制度 血透室医院感染监测及报告制度 血透室健康宣教制度 护理风险管理制度 护理缺陷管理制度与自我监控 血透室护理质量改善计

2、划血透室工作制度1、 工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。2、 工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。3、 热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。4、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5、 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。6、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。7、

3、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。8、 科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。9、 当天完成仪器消毒清洗工作。做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。医疗制度1、 对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。2、 正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。3、 提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及

4、复查项目等上机前的设定并填写。4、 接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。5、 监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。6、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。护理制度1、 在护士长领导下做好各项工作。2、 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。3、 正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。4、 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、5、 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6、 保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。7、 做好消毒隔离及物品的管理。8、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。透析液和透析用水质量检测制度一、 做好水处理设备的维护与保养。二、 做好透析用水水质和透析液的监控：1、 透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2、 透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超

6、过200cfu/ml。3、 每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素2eu/ml。4、 定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。5、 透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（yy0572-2005）的要求，并参与2008年aami标准。血透患者登记及病历管理制度1、 科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、

7、 保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、 血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、 长期血透病人的病

8、历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。水处理间规章制度1、 水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。2、 保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。3、 节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。4、 注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。5、 定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。6、 脱钙（20

9、%柠檬酸2.6l）、消毒（3.5%过氧乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。7、 水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。8、 每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（yy0572-2005）行业标准。血透室库房管理制度1、 血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。2、 库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清

10、点一次。3、 注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。4、 库房内不得存放私人物品。5、 库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。6、 各种物资未经批准不得外借，不准私用。7、 库房门要随时上锁，下班前注意检查。血透室析室患者接诊制度1、 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、 建立规范合理的透析接诊流程。3、 实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4、 初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。5

11、、 对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。6、 常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。7、 详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8、 建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9、 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。血透室医务人员培训制度为了保障血透患者的治

12、疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：一、血液透析从业医生、护士和技师需接受36个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与

13、不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。三、每34年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。血透室急救设备管理制度1、 抢救车及抢救仪器定位放置。2、 抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物品的标识。3、 每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并

14、记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。4、 抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。5、 所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。6、 所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。7、 每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。8、 抢救车专人负责管理。血透室设备维护制度血透机的维护保养1、 为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运

15、转和维修记录。2、 透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。3、 每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。4、 每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。5、 每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液ph值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。水处理设备的维护保养1、 为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。2、 定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。3、 脱钙（20%柠檬酸2.6l）、消毒（3.5%过气乙酸300m

16、l）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。4、 水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。5、 每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（yy0572-2005）行业标准。血透室医疗垃圾管理制度1、 科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。2、 科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、

17、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。4、 科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。5、 使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管理、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。6、 禁止使用后针头回套或弯曲毁形。7、 禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。8、 加强监督、定期检查。血透室医疗废弃物处理规范、流程感染性废物（如：棉球、棉签、沙布等）损伤性废物（如医用针头、玻璃安瓿）锐 器 盒装入医用

18、垃圾袋专人专车运送医院统一烧毁处理医用废弃物血透室护理质量检查标准1、 各种规章零制健全，各级人员职责明确。2、 室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。3、 严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒1次，每次1小时。地面和室内用具每日消毒液擦拭23次。4、 各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。5、 透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。6、 透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。7、 熟练掌握透析机器性能，有专人

19、负责，定期检修。8、 对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。9、 每月作透析用水细菌培养及内毒素检测；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。血透室准入制度和技能标准1、 卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。2、 血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。3、 血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。4、 血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。5、 血透室

20、护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。6、 血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。医务人员职业安全管理制度1、 建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。2、 提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。3、 血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。4、 定期对工作人员进行职

21、业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。5、 操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。（1） 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2） 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。（3） 医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。（4） 在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（5） 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或

22、结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。6、 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。7、 预防锐器伤的措施（1） 使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。（2） 禁止用手弯曲被污染的针头。（3） 禁止双手回套针帽。（4） 禁止用手分离使用过的针具和针管。（5） 禁止重复使用一次性医疗用品。8、 发生职业暴露的处理措施（1） 被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。（2） 发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当

23、轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。9、 发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。处理完后填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。10、被hbv或hcv阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于13月后再检查，仍为阴性可予以皮

24、下注射乙肝疫苗。一次性物品管理制度1、 一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。2、 一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。3、 使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。4、 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院

25、医疗废物管理条例规定处置。血液透析室工作人员手卫生制度1、 工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。2、 工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。3、 工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。4、 在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应洗手或用快速手消毒液擦手。5、 以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者

26、粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。6、 工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。血透室消毒隔离制度1、 血液净化室必须划分清洁区、半污染区和污染区。2、 血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。进入污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。3、 病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室。4、 新病人首次透析前，必须在

27、治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。5、 乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。6、 在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。7、 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。8、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。9、 每次透析结束后，

28、如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/l的施康擦拭，如血液污染到透析机，立即用1500mg/l浓度的施康擦拭。10、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。11、病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器，洗衣房清洗。病人拖 鞋每人发放一双， 不混用，每周1：100施康浸泡消毒。12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。13、废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。14、治疗室、透析室内应清洁、干燥，地面每日用1：200施康湿式清扫2次，每天治疗结束后紫外线器空气消毒1

29、小时，并做好记录。清晨病人透析前开窗通风1小时。15、血压计袖带、血管钳每周用1：100施康浸泡消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。16、工作人员应每2年组织体检一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。血透室医院感染管理制度一、工作人员的管理1、 工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进行操作时应该更换手套。2、 工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。3、 每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及地

30、面进行消毒擦洗。开窗通风半小时，地面用有效氯250mg/l的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。每天治疗结束应紫外线消毒空气1小时，并做好记录。4、 病床每周用有效氯为500mg/l的含氯消毒液进行擦拭一次，每个区域的拖把及抹布要有标识，分开使用。5、 透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。6、 每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加盖，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。7、 工作人员应每2年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。二、工作人员手卫生管理 医务人员在操作中应严格

31、遵守中华人民共和国卫生部2009年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点：1、 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2、 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。3、 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时庆戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制备、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。4、 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并更换手套。5、 以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前结束操作后；

32、从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。三、环境的管理1、 血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。2、 有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。3、 透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天透析结束空气消毒1小时。4、 保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫。注意拖把及抹面分别要分开使用。5、 医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖。6、 每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作。四

33、、治疗物品转运1、 护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求。2、 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。3、 不能将传染病区患者的物品带入非传染区。4、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。五、病人的管理1、病人进入透析间应更换拖鞋，每人专用一双拖鞋，自行保管。病人床单、被套每人次一换，换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。2、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包

34、括甲肝标志物（抗hav-igm）、乙肝标志物（hbsag，hbs-ab，hbc-ab，hbeag，hbe-ab），丙肝抗体。测定梅毒及hiv抗体。透析器和管路应一次性使用，建立hcv，hbv阳性血液透析病人登记制度。血液透析病人根据情况，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。对hbv阴性的血透患者建议接种hbv疫苗。每年复查梅毒及hiv感染指标。4、传染病人应分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同

35、时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。5、病人家属不得随意进出透析室，陪客必须在候诊区换鞋后方可进入。六、各项监测要严格执行并符合要求1、每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求500cfu/m3，医务人员手及物体表面10cfu/cm2。2、透析用水的水质情况每年至少测定1次，须符合yy0572-2005标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，检查结果要登记并保存，发现问题及时解决。反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过200 cfu/ml且达到50cfu/ml，应采取措施纠正。水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1eu/ml，在血液透析装置入口

36、的输送点上的细菌内毒，并不得超过2eu/ml，且超过1eu/ml时应该采取纠正措施。3、购买的浓缩液粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。4、a液、b液应使用原装桶，一人一份。5、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名。血透室医院感染监测及报告制度1、 科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数200 cfu/ml，内毒素 2eu/ml，透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应500cfu/m3，透析单元内物品表面细菌数10cfu/cm2医务人员手表面细菌数 10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。2、 透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新主患者或

37、由其他中心转入的患者必须的治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。3、 导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。分析导管感染可能原因，进行整改。4、 医务人员感染监测：医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝商务。5、 血

38、透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。血透室健康宣教制度1、 新病人入室时护士热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。2、 新病人对血液透析有恐惧感，主管护士从向病人及密充分解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。3、 新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。4、 健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。5、 老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理服药指导、内痔保护等。6、 做宣教时要

39、同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。护理风险管理制度一、护理安全管理制度目 的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。引用文凭：全国医院工作制度与人员岗位职责适用范围：各护理单元正 文：1、 严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2、 科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进，护士长为科室护理安全管理的责任人。3、 严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分组护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医

40、生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。4、 严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全5、 对危重、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、附床，定时翻身，防止褥疮的发生。6、 严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。（1） 毒、麻、限、剧药品做到窒使用，专人管理，专柜保管并回销。保持固定基数，每班 交接并登记。（2） 病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符。（3） 内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。7、 抢救器材做到四定：定物品各类、定位放置、宣保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维

41、修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌清点交接。faal2trkk标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。8、 病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行窒。9、 加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。11、制定并突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。1

42、3、对于所发手的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。三、护理不良事件执行及管理制度1、 护理不良事件分类护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。2、 护理部及各科室具备防洪、处理护理不良事件的，产不断修改完善。3、 发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，那副采取补救措施，心理避免工对病人健康的损害，或将损害降到最低程序。4、 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表，情节严重的差错，投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，

43、给予处理意见，尽量降低对病人的损害。5、 发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。6、 护理部制定护理投诉纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作晶内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案、讨论。7、 护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。8、 执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的整合。如不按规定报告，有意隐瞒忆发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。9、 各科室和

44、护理部如实登记各类护理不良事件。10、医院成立护理质量委员会和护理技术管理委员会，对上述事件租用汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、首先、主凤态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出将惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。临床突发事件处理预案1、 病人突然发生意外，或有纠纷发生：1） 立即报告当班医生，苟同处理。2） 当班护士立即报告护士长。3） 护士长了解事情经过后，在条件允许的情况下，到护理部报告全过程。如果条件不允许，可到主任办公室或医生办公室打电话汇报，要觉着镇定的讲清全过程，便于领导决策。4） 不要当

45、着家属和其他病人的面报告事件。5） 当事人（责任护士）在本班内填写“不良事件报告”一式两份，立即将一份交护士长，一份交护理部。2、 现场处理预案1） 护士端正态度，积极钝化矛盾。2） 立即采取有效处理措施。3） 遇到困难、矛盾难以处理时，积极向领导，同时求助，如字总值班、保卫处、护士长，其他高年资护士，以免处于被动局面。4） 每位护士在处理突发事件过程中，不可以向病人或与其他有关人员提供任何书面材料。临床突发事件报告流程发生临床突发事件立即报告当班医生，共同处理立即报告护士长报告科护士长护士长2小时内当班护士填写“突发事件报告单”护士长提醒科主任汇报医务科：护士长向医生建议做相关检查、会诊、尸

46、体解剖。报告护理部分别交护士长、护理部各一份护理缺陷管理制度与自我监控l 由本科室护士长将科室内存在的护理缺陷直接上报护理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上报一次。l 护理部负责统一汇总，进行护理缺陷及过失的评价。每季度一次。l 组织科护士长开会讨论，分析护理缺陷存在的原因，提出相应的整改措施。l 将意见反馈至各科室护士长。（一） 管理制度1、 认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、 窒管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、 严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分组护理制度，按时巡视病房

47、，认真观察病情变化。4、 严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防字内交叉感染。5、 对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应回强护理，时回床档约束带，以防附床，定时翻身，防止褥疮。6、 剧、毒、麻、鹭药品专人保管，加锁，账物相符。7、 抢救器材做到四定（定物品各类、定位放置、宣保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。8、 抢救器械及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。9、 做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。10、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。11、内服药和外用药

48、标签清楚，分别放置，以免误用。（二）监控措施氧气管理1、 用氧过程中严格遵守操作规程。2、 告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、 定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。4、 中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。对危重患者及小儿防止发生意外措施1、 防坠床 小儿要使用有床档的小儿床：昏迷及患者有专人守护，必要时加床档。2、 防烫伤，需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；经婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。制度落实1、 执行分组护理，进行健康教育，术后及长期

49、卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。2、 严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。血透室xx年护理质量改善计划 血透室质控架构李 x（护师）组 长王xx（护师）护士长海x（护士）组 长梅x（护士）彭 x（护士）苏x（护士）责任护士宪x（护士）钟x（护士） 责任护士冰xx（护师） 组 长白x （护士）丁x （护士）袁x （护士） 责任护士一、组成员分工李x ：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理、病区管理、护理质量报表、清洁工人工作.（2）专科护士核心能力培训、护理安全检查.（3）负责新护士培训计划落实追踪。（4）抢救车管理

50、，每月定期对抢救车药品物品检查工作，保证处于完好状态。急救物品管理合格率95分以上为合格。应达标数为95%。急救物品完好率100%（5）负责消毒隔离工作，工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训（6）负责每月一次物体表面、空气培养、透析液、置换液、透析用水及工作人员手卫生细菌培养检查工作（7）院感管理合格率98以上为合格、应达标数100%。冰x：（1）负责对病人健康宣教落实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实.（2）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（3）血管通路小组质控、负责每月一次病人血管通路评估工作.（4）指导血管通路小组成员完成首次内瘘病人连续5次穿刺宣教

51、工作（5）承担对新护士血管通路使用方法保护的指导工作。（6）负责指导小组成员对血管通路使用过程中突发感染、闭塞、并发症及时通知医生，并及时准确做出处理工作.（7）护理质量统计表海x：（1）病历管理、各种检验单的张贴。（2）负责专科护士、培训计划落实（3）负责每天监测一次透析用水电导度，并记录（范围：10us/cm以下.ph5-7）.（4）负责每周3次监测游离氯，软水硬度并记录.（5）每十五天/次反渗机及分配水管路进行彻底消毒，并记录。（6）负责每半年一次对透析机进行技术参数核对工作（厂家工程师参与）（7）负责每年一次（a）透析用水化学污染物测定（b）每台透析机检测，并记录。（8）每季度一次的抢

52、救配合培训宪x：（1）负责教学查房、小讲课。（2）负责安排教学、小讲课计划。（3）落实跟踪带教老师对学生教学计划、小讲课工作完成情况（4）负责科室固定资产管理.（5）安排上下午病人透析机位。（6）参加对医嘱，医嘱本签名工作。（6）负责病人出入院办理。（7）负责感染病人特殊透析机位安排。（8）负责科内操作考核、技术操作合格率85分以上为合格，达标数为98%.白x：（1）负责科室药品管理，各类药物定点分类放置，标签清楚，符合要求。药柜清洁整齐，药物无过期。（2）药品管理合格率95以上为合格、应达标数100%。（3) 负责每月一次科内理论操作考核落实、并有记录. （5）仪器设备维修保养监测检测工作.

53、丁x：（1）危机值追踪工作。（2）病历上网登记工作（3）每月穿刺成功率的统计湛x：（1）病人满意度的调查，每月一次，对其意见和建议进行追踪整改，并记录。（2）应达标数95%。（3）负责医疗安全管理（4）透析液配制和消毒监测工作彭x：（1）负责药品物品领取工作。 （2）耗材出入库登记。（3）病区物品的规范放置苏x：负责陪人控制实施方案，陪护率按三甲医院要求15%。钟x：负责感染病人特殊透析机位安排，感染病区消毒隔离工作袁x ：准备上下机管路、透析器及物品。二、针对2010年科室需改进的重点问题1、新毕业护士及新转入护士未能落实规范性岗前培训：发生两例差错事件。2、个别护士素质不高，无菌观念差。3、部分护理人员对专科核心能力低下，应急预案掌握