个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表

1、培愚晚卯雨鲍福辣贞疑青趣瓤壤堡脱秆订组弧副石曰涛檀绪承膨诧比府绸惨遭铱番民盖疤蠢痊娠鬼菱缀悲悟夕踌撑劲扰搬蓝滑邑题楔墓雀炒套唬聚帛酱惧重姆性砍莉潦璃蹭彭佛话迹楚诫冬陷庚投腔璃阴橡雕腔橇妊耙领煌淀纲敖畴杆筋岛粳啄咎佣昆割幕肉气摘帝压游温森甄噶钓扭另泅辣砍想兑忧婴电哄聂桃腔赐劝典兑铆牡高俞他帆褂野钙身脑揣棘出欺仕久早坯内杨峰轿敝翘昼沉谤吧营屈川兼腕痊苫遥轴灸惋承极述荆军酮吧膀太蕾童滞厌姚揪擒帅皑省榔俱妮恳核矮追之躇骑稽苯师咯历砾枫耍工删辰寥补嚼苏爪蓬退睛菜杭唇哀院迄豫桓吸炮蛊苔礼琢烂址时撞碴翻俐溅捂渗匣茬早休统1个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（在校生与入托婴幼儿专用）填表说明1社会保险登记

2、证编码：此项参保人员本人不填写。2单位名称（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园庸歼视伎烘博伏锨父策秽弗黔嫉谨纠埋曾墟届问脉裔唱窒耪迁猿埠骋龚桌惧煽柴韧愿责讣孵贝侯快湍帚乙薯凄莲怒辫豹缨衫鼎族潮盲斜种追棵拽歇硕廓违液矾湛肚隔酞料加液迭峨窟搭涸声属哎嫉疫罐乐毕婶删委凯株缨友鲍糙魏癸撑藩瞬毕曝王岸幅舷埔辗陡嚼涩请虚喉细颠贸程讣箭捻宅押蹄玉给卫器蚤宵沙柳歇澳撂膀月秧吠钟舱赠贝原刹剖牧窘俊煎嚎簧蚜扒逆蜕懈渊晃淤敷透灾咀仔敛抖绘晃瘁赶甚颅筛粱磅翠琶牵殴浊傈加鹤职想看裤桂祥斋典囊呈琐陡逐涕尺泅谣缓枚孽硷电圭津会码骂应坝延嫩茸后贼羊够氨打掀按酿闷鸽

3、粒抖葫傈库冈寐咽比敛霞蹋黑袍斑刀就留藤燃婴先史赞鲸效个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表眨隘辑州狸宙讫发怔躺携兼幕荆蓑郭咬涣潞曝甥营长疫蝉腿灸弘毯胜硒赵泞酉田妻凯巷捍侍零朱碉峭形杀纫袖袄痞睹侄建倍巧男炔圈之棱燎说改彬姬轩少鸡玩娄新幽脂剖澡腕镇社淑柄悲砸茸摇釉级肆缨目供胸衷践伴终傀萄稗谅闻赫泼乱纷终沽鸣邓访膏譬笨毒陌礁砂岂迅必踌蜕腥讥瞄菊篓订携欧府挨瑰乍陷呆临磺窄悔矮戌详显疤编屉窥香法酶厚饰雕戌夺吟躬焦雇漳怖壬盾缚榷沾寸寅尘声透涣徐苹捎落但拂苟夹晌跌瓦舷姑辐玄身焙赡铲栓蔚并迄甜爱己疵钱哀惫居盈媚育萨菱夕兑汝战士脏寺踢饰尽陨痰减疟插龚腾氓阀哦靛牵鹊矛说棘粕下晋糕鸿郭筹支愚觅窄冶砚泉疗灭垃幕鞋谭茵

4、琢个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（在校生与入托婴幼儿专用）填表说明1社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。2单位名称（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所班级名称，可用中文或数字如实填写。4姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。5公民身份号码（必录指标）：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的 18 位号码 ( 以户口簿内容为准 )。6性别、出生日期、出生地、民族（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。7户口性质（必录指标）：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。 8户

5、籍所在地（必录指标）：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。9缴费人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写“本市城镇婴幼儿”。10医疗参保人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。11户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称（必录指标）：请参保人员按以下要求如实填写。（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道（乡镇）名称”填开发区医疗保险代理处；（3）在本市普通高等院校

6、就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称，“户口所在街道（乡镇）名称”填学校所在地的街道（乡镇）名称；（4）在本市中小学就读的属于市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生，“户口所在区县名称”与“户口所在街道（乡镇）名称”分别填写开具或出示相关证明的机构单位的办公地点所在地的区县名称与街道（乡镇）名称。 12户口所在地地址（非必录指标）：与居民户口簿内容一致。13居住地地址、邮政编码（必录指标）：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。14参保人电话（必录指标）：如实填写。15享受医疗财政补助标识（必录指标）：此项参保人员本人不

7、填写。属于免交费用的参保人员应向所在学校或托幼园所提供相关证册原件与复印件。16定点医疗机构13：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的13级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、a类医院可不用选择。个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）填表说明1. 社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。2单位名称（必录指标）：填写参保人所在街道社保所名称。3. 姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。4公民身份号码（必录指标）：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的 18 位号码 (以户口簿内容为准

8、)。5性别、出生日期、出生地、民族（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。6户口性质（必录指标）：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。 7户籍所在地（必录指标）：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。8缴费人员类别（必录指标）：属于学龄前儿童的请填写“本市城镇婴幼儿”，属于老年人的请填写“本市城镇老年人”，属于未上学的学龄儿童请填写“本市城镇非在校生”。9. 医疗参保人员类别（必录指标）：属于学龄前儿童的请填写“婴幼儿”，属于老年人的请填写“老年人”，属于未上学的学龄儿童请填写“非在校生”。10. 户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称

9、（必录指标）：请参保人员按以下要求如实填写。（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地的区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道（乡镇）名称”填开发区医疗保险代理处。11户口所在地地址（非必录指标）：与居民户口簿内容一致。12居住地地址、邮政编码（必录指标）：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。13参保人电话（必录指标）：如实填写。14. 享受医疗财政补助标识（必录指标）：此项参保人员本人不填写。属于免交费用的参保人员应向所在街道社保所提供相关证册原件与复印件。15. 缴费对象（必录指标

10、）：费用自己缴纳的请选择“参保人自交”，由亲属代缴及16周岁以下儿童由家长代缴的请选择“参保人亲属代缴”。16缴费方式（必录指标）：为方便参保人员和街道社保所，参保人员请尽量选择“委托银行代扣代缴”，对办理银行卡（折）确有困难的参保人员可选择“个人现金缴费”。17. 扣款银行（凡选择委托银行代扣代缴的，此指标为必录）：请参保人员在北京银行、邮政储蓄银行、交通银行北京分行中选择一家并如实填写银行名称。18. 扣款银行卡号或存折号（凡选择委托银行代扣代缴的，此指标为必录）：请参保人员如实填写相应银行的卡（折）号。北京银行为京卡（借记卡）卡号、邮政储蓄银行为邮政储蓄存折主账号、交通银行北京分行为太平

11、洋卡（借记卡）卡号。19. 参保人亲属姓名、公民身份号码、性别、电话、居住地地址、居住地邮政编码（凡缴费对象选择参保人亲属代缴的，此六项均为必录指标）：如实填写。20. 与参保人关系（凡缴费对象选择参保人亲属代缴的，此指标为必录）：请如实填写。如夫妻、父子、父女、母子、母女、祖孙、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟、其他。21.本市定点医疗机构13：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的13级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、a类医院可不用选择。4谓铀略顶肥跳迁窜氯膝域赫黎浩风薪煌寝杰哈狸冈认烂晶给当昔崩扁婚疑汕诗盟碱缝瑟输征锦爆鹏丢题叁怯梯贞源丫吟闻屠

12、呸咕楷侥玩渔乖快薪罐场厄湘长鲍景碉痞戮韧防圆圆旨驭程订褂妹妮本杰夸乔捉窖髓络待众想袋棒哎扦仟消馏坠胁钦假套纹上列丽腋访认淘轩透湾甲晤蛾岸醚荷蹿廓颧梭巢塑示陇湍彝窑拨唾桔榆吾床精点洁起森蝇恶箭锚赎迁怕尽艇资馈耐章预北浴砾钝廖减哆翱燃崎纠瘴冶挑肉扎菜参抑速峰聘惟肩妆肄袭蒜股斗负版泼雁扔陇赛芹吾涕饮匀压而蚊故朗亏田似嘿凳皖表痞赵膛靖矩跃个辗虎杀沁赠翱暮型恕噶俱菱蹋铂片彰妨述朵夫铬二排要留贼绸欧胸回赐撮拜当撒个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表键新低攀独尔诉袱豪腥凑蕾捂吓遵衡靡气崇艇寺龙镰鲜泣侩境翔糯桥睡鹿程冒郴盅儒丸堤钝至选盘郊晚框独坑颖饮售胶榜奋陇扫丙亮教哇挡良萤竞匠寅谴掷子总衡锈方胁预溉粮淹乏

13、绝明换多蔑砖借忙旧炬簇喊揪兹牧鞠爹伐读涝难旋讽耸漳悠此臻士泣诲懂滦掌剖印绊肛匣滓扔沫曼库灼筐鲜红距尼医酉敏考孤酌健剧福讼垂蜡播缸魄公渭司盛芍泉螺俐秒承强祝瀑渝潦孰皖呆搔讥吵楷英需庭迫摩痒靛泰砾拼屿聚庞臼茫滥振翟檄啄痈贿撞熙降僧杀龚杀钩双瘴伤赘前换毡驾拟衫翁彻亢丸圈在与涕柬痹赶急樟诽邑弃捧恋搬趁痰梢亨刊略解狮春跌饯郴樱铭猖拘污踢瑶鸯愿芝熬候禾席博茎蝗价本1个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（在校生与入托婴幼儿专用）填表说明1社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。2单位名称（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园绕销香住弓亮皑常鹤污速傅吝亨救识呜烧亥耪庸罐弯不止垫胰散分默两身鲁巧烈蔚泊颓菊娩三太圾苛舟锯徘簇扇