急诊医学》课件急性意识障碍课件

1、急诊医学课件急性意识障碍1 第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍 急诊医学 急诊医学课件急性意识障碍2 第一节第一节 昏昏 迷迷 第十二章 急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 概概 述述 昏昏 迷迷 (coma)(coma) 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 主要教学内容 昏迷原因昏迷原因 1 临床表现临床表现 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 昏迷原因昏迷原因 脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷 全身性疾病全身性疾病 脑局灶病变脑局灶病变 急诊医学课件

2、急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 脑功能失调脑功能失调(1)(1) 1 缺氧、低血糖缺氧、低血糖 或代谢等共同或代谢等共同 因素作用引起因素作用引起 的神经损伤的神经损伤 2 内源性中枢神内源性中枢神 经毒物经毒物 3 外源性中枢神外源性中枢神 经毒物经毒物 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 脑功能失调脑功能失调(2)(2) 4 内分泌障碍内分泌障碍 5 中枢神经系统中枢神经系统 离子环境异常离子环境异常 6 环境异常与体环境异常与体 温调节障碍温调节障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 脑功能失调脑功能失调(3)(3) 7 颅内高压颅内

3、高压 8 中枢神经系统中枢神经系统 (CNS )炎症或炎症或 浸润浸润 9 原发性神经或原发性神经或 胶质疾病胶质疾病 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫 1 梗梗 死死 2 肿肿 瘤瘤 3 脑脓肿脑脓肿 4 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 二、临床表现二、临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1) 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 觉醒程度的分类及其临床表

4、现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2) 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼 吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保 持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 四、诊断依据四、诊断依据（1） 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 急诊医学课

5、件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统 检查 病变部位 幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小正常大小，反应灵敏， 脑疝早期一侧扩大，光 反应消失，晚期两侧同 时扩大，光反应消失 中脑病变，瞳孔中等大小 （约5mm），光反应消失; 桥脑病变:针尖样 （11.5mm），光反应迟 钝，Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正常， 可同时变大（5mm)或同 时变小（7mm)或无反 应；阿片中毒瞳孔呈针尖 样 眼球运动正常 同向凝视（额叶病变） 凝视鼻尖（丘脑病变） 中脑病变内收障碍；

6、桥脑 病变眼球固定，位置居中 或一个半综合征 一般正常；水平或垂直眼 球震颤 脑干功能头眼反射及眼前庭反射 存在，弥漫性病变头眼 反射消失，前庭反射减 弱或消失 一侧病变，病变侧头眼反 射消失 头眼反射及眼前庭反射均 存在 运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双 侧病变），去大脑强直 两侧基本对称，去皮质强 直 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 诊断依据诊断依据（2） 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、 出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、 出血点及外伤等出血点及外伤等 一般检查一般检查 全身检查全身检查 有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、 浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏

7、等等 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 脑脊液检查脑脊液检查 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查 诊断依据（诊断依据（3） 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症无神经系统症 状与体征，结状与体征，结 合血糖及生化合血糖及生化 判断判断 有神经系统症有神经系统症 状，结合病史状，结合病史 判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症 状、颅压升高状、颅压升高 ，结合脑脊液，结合脑脊液 判断判断 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识

8、障碍：王新春 有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 流程图流程图 流程图流程图 流程图流程图 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 鉴别诊断鉴别诊断（1） 木木 僵僵 闭锁综合征闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动， 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者 急诊医学课件急性意识障碍第十二

9、章 急性意识障碍：王新春 晕晕 厥厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿 势不能保持，并能很快恢复的一类 临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击， 起病突然，对外界刺激无反应， 神经系统检查正常 鉴别诊断鉴别诊断（2） 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊处理急诊处理 其他治疗其他治疗 病因治疗病因治疗 并发症并发症 治疗治疗 急救急救 处理处理 昏迷的诊断昏迷的诊断 治疗流程图治疗流程图 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 对外界刺激无任何反应对外界

10、刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动 3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气 4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息 5 附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标 急诊医学课件急性意识障碍25 第二节第二节 脑出血脑出血 第十二章 急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管 破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其 中动脉破裂出血最为常见 脑 出 血 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 1 起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高 多在慢性动脉病变的基础上发生

11、多在慢性动脉病变的基础上发生 2 3 多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4 概 述 高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临临 床床 表表 现现 出血的原发动脉出血的原发动脉 血肿扩展的方向血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度 是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（1） 前驱期前驱期 一般病前无预感，少数 患者在出血前数小时可 有头晕、头痛等 发病期发病期 与出血的部位、速度、出 血量有关。起病急骤，常 在数分钟或

12、数小时内病情 即可发展到高峰，也可在 数分钟内陷入昏迷 临床表现临床表现 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（2） 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（3） 1. 壳核壳核-内囊出血内囊出血 v 最常见，约占脑出血的60% v 出血病灶对侧常出现偏瘫、 偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征” 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（4

13、） 2 2丘脑出血丘脑出血 v 约占脑出血的20%25% v 几乎都有眼球运动障碍 v 丘脑内侧或下部出血，出 现双眼内收下视鼻尖，上 视障碍的典型体征 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（5） 3 3脑叶出血脑叶出血 v 约占脑出血的13% 18%，绝大多数呈急性 起病，多先有头痛、呕 吐或抽搐等临床表现 v 意识障碍少而轻 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（6） 4 4小脑出血小脑出血 v 约占10%，好发于一侧 小脑半球齿状核部位 v 多表现为突然发作的枕 部头痛、眩晕、呕吐、 肢体或躯干共济失调及 眼球震颤等

14、 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（7） 5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 v 90%以上高血压所致的 原发性脑干出血发生在 脑桥，少数发生在中脑 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现（8） 6 6 脑室出血脑室出血 v 原发性脑室出血表现为脑 膜刺激征和颅内压增高症 状 v 继发性脑室出血除了具有 上述特征外，还同时伴有 原发性出血灶导致的神经 功能障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 诊断要点诊断要点（1） 患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有 高血压动脉硬化史高血压动

15、脉硬化史 多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病 起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、 恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识 障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 诊断要点诊断要点（2） 可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、 脑膜刺激征脑膜刺激征 发病后血压明显升高发病后血压明显升高 CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑 脊液可呈血性脊液可呈血性 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确

16、有无脑出血 起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显 的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统 体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性 病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血 具有诊断价值具有诊断价值 鉴别诊断鉴别诊断 脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜 下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿 瘤出血瘤出血 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 辅辅 助助 检检 查查 辅辅 助助 检检 查查 颅颅

17、脑脑 MRI 腰腰 椎椎 穿穿 刺刺 颅脑颅脑CT扫描扫描 脑血管造影脑血管造影 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 及时清除口腔及时清除口腔 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时 气管切开气管切开 人工通气人工通气 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 内科治疗内科治疗 维持生命指征维持生命指征 1 止血和防止再出血止血和防止再出血 2 减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿 3 预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症 4 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 特 殊 治 疗 急性期血压的处理急性期血压的处理 控制脑水肿、降低颅内压控制脑

18、水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用 脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法 特殊治疗特殊治疗 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊手术相关因素急诊手术相关因素 壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血 14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml 出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的 时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况 术者的经验术者的经验 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊手术 手手 术术 方方 法法 神经内镜神经内镜 立体定向立体定向 抽吸术抽吸术 微创置管微创置管 引流术引流术 开颅血肿开颅

19、血肿 清除术清除术 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 神经内镜 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 微创置管引流术 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 开颅血肿清除术 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 并 发 症 消化道出血消化道出血 肺部感染肺部感染 泌尿道感染泌尿道感染 褥褥 疮疮 肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症 急诊医学课件急性意识障碍51 第三节第三节 脑梗死脑梗死 第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 概 念 脑血栓形成

20、脑血栓形成 腔隙性梗死腔隙性梗死 脑栓塞脑栓塞 脑梗死脑梗死 （cerebral infarction） 又称缺血性卒中又称缺血性卒中 是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍 引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局 限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 一、脑血栓形成脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导 致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形 成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断， 致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症 状和体征 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 病理生理机制病理生理机制 最常见

21、的病因最常见的病因 为动脉粥样硬为动脉粥样硬 化化 脑血栓形成脑血栓形成 脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致 缺血超过缺血超过 5分钟分钟 可发生脑梗死可发生脑梗死 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点 起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或 睡眠中，急性发睡眠中，急性发 病，逐渐加重，病，逐渐加重， 常于发病后常于发病后10余余 小时或小时或12日达日达 高峰高峰 发病年龄发病年龄 中老年人多见，中老年人多见， 病前多有脑梗死病前多有脑梗死 的危险因素的危险因素 临床特点临床特点 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现 病灶对侧

22、出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫 偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退 同向偏盲同向偏盲 双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视 颈内动脉颈内动脉 系系 统统 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现 椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 脑脑 桥桥 梗梗 死死 各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现 出血的原发动脉出血的原发动脉 血肿扩展的方向血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度 有否破入脑室有否破入脑室 出血量出血量 颈内动脉颈内动

23、脉 系系 统统 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 神经系统及影像检查 发病发病 1小时小时 后可发现新后可发现新 发病灶发病灶 神经系统查神经系统查 体局灶性神体局灶性神 经受损体征经受损体征 发病发病24小时内不小时内不 能显示梗死灶但能显示梗死灶但 可以除外脑出血可以除外脑出血 及颅内肿瘤及颅内肿瘤 查查 体体 MRICT 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 鉴别诊断鉴别诊断 鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史， 活动中有一过性 血压升高诱因， 颅脑CT可见脑 出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有 大汗、疲乏无力等 表现，血糖浓度

24、 2.5mmol/L，经 高浓度葡萄糖治疗 后，症状好转 占位病变占位病变 经CT或MRI检查 可以确诊 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 治治 疗疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板抗血小板 治治 疗疗 早期溶栓早期溶栓 中药治疗中药治疗 降纤治疗降纤治疗 神经保神经保 护治疗护治疗 急性期血急性期血 压的控制压的控制 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓 子随血流进入颅内动脉

25、，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成 供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功 能障碍能障碍 我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20% 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 病病 因因 脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性 非心源性非心源性 来源不明来源不明 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床表现临床表现 起病急骤，在起病急骤，在 数秒钟内症状数秒钟内症状 达高峰，是所达高峰，是所 有脑血管病中有脑血管病中 发病最快者发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞 少数患者起病时少数患者起病时 可伴有一过性意

26、可伴有一过性意 识障碍，当颈内识障碍，当颈内 动脉系统主干或动脉系统主干或 椎椎基底动脉栓基底动脉栓 塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 诊诊 断断 表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身 感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤 有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞 的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断 CT 、MRI DSA、腰穿 脑出血、蛛网 膜下腔出血、 脑血栓形成 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 治治 疗疗 脑栓塞治疗脑栓塞治疗 改善

27、脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围 治治 疗疗 原发病治疗 根除栓子来源 急诊医学课件急性意识障碍67 第四节第四节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 第十二章 急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 病病 因因 高高 血血 糖糖 高高 酮酮 血血 症症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发 症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激 素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱 严严 重重 脱脱 水水 酮酮 尿尿 体体 水水 电电 解解 质质 紊紊 乱乱 酸酸 中中 毒毒 临床特征 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点

28、临床特点 神神 志志 状状 态态 早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、 烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷 DMDM症状症状 加加 重重 烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化 系系 统统 食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点临床特点 出血的原发动脉出血的原发动脉 血肿扩展的方向血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度 有否破入脑室有否破入脑室 出血量

29、出血量 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点临床特点 呼呼 吸吸 系系 统统 酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸， 可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常 被误诊为急腹症被误诊为急腹症 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床体征临床体征 表现为皮肤干表现为皮肤干 燥、弹性差、燥、弹性差、 眼球下陷、脉眼球下陷、脉 搏加快等搏加快等 出现循环衰竭，出现循环衰竭， 表现为心率加快表现为心率加快 、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血 压下降，甚至休

30、压下降，甚至休 克克 因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出 现意识障碍甚至现意识障碍甚至 昏迷，各种反射昏迷，各种反射 迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症 严严 重重加加 重重 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 辅助检查辅助检查 中重度患者中重度患者 血糖血糖16mmolL 尿糖尿糖(+)，尿中，尿中 可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型 尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查 肾前性氮质血症，肾前性氮质血症， 血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素 氮轻、中度升高氮轻、中度升高 辅辅 助助 检检 查查 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障

31、碍：王新春 鉴别诊断鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者， 应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性， 同时血糖增高，血同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖降低者，无论有无糖 尿病史均可诊断尿病史均可诊断DKA 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 DKA的诊断标准的诊断标准 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查 酮症酸中毒124h口

32、渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 部分患者有轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖16.7mmol/L 尿糖（+） 尿酮（+） PH和CO2CP 高渗性高血 糖状态 114d多为老年，有缺水 和感染史，40可 无糖尿病史 利尿药 激素 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 血糖33.3mmol/L 尿糖（+） 尿酮（） 血渗透压330mmol/L 低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫 胰岛素或其 他降糖药物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖2.5mmol/L 尿糖（-） 乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮肤潮红 发热 血乳酸5m

33、mol/L 阴离子间隙 18mmol/L 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 并发症并发症 1 疾病过程中疾病过程中 可能发生的可能发生的 并发症并发症 2 治疗过程中治疗过程中 可能出现的可能出现的 并发症并发症 3 危重程度评估危重程度评估 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 治疗原则治疗原则 提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注 控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因治疗发病诱因 治治 疗疗 原原 则则 急诊医

34、学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊处理急诊处理 胰岛素应用胰岛素应用 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正酸中毒纠正酸中毒 诱因和并发症防治诱因和并发症防治 急诊处理急诊处理 补补 液液 流程图流程图 急诊医学课件急性意识障碍80 第五节第五节 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态 第十二章 急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱 1 多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2 男女发病率大致相同男女发病率大致相同 3 4 HHS死亡率高达死亡率高达1

35、55 概 述 超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点临床特点 典型期典型期 前驱期前驱期 起病隐匿，在出起病隐匿，在出 现神经系统症状现神经系统症状 和进入昏迷前多和进入昏迷前多 有前驱症状有前驱症状 此期主要表现为此期主要表现为 严重的脱水和神严重的脱水和神 经系统两组症状经系统两组症状 和体征和体征 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 实验室检查实验室检查 实实 室室 血糖血糖 33.3mmolL， 尿糖尿糖 强阳性 尿酮体尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白尿蛋白 阳性 血浆渗透压血浆渗透压

36、 340mmolL 血钠血钠 155mmol/L 血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数 10109L 血肌酐/尿素氮 多有增高，平均 为393 molL 和18mmolL， pH 正常或轻度下降 实验室检查实验室检查 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 诊诊 断断 血糖血糖33mmol33mmolL L 血钠血钠155mmol155mmolL L 血浆渗透压血浆渗透压350mmol350mmolL L 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性 血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 鉴别诊断

37、 对昏迷老年人，对昏迷老年人， 脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或 高血糖者，应高高血糖者，应高 度警惕患有高渗度警惕患有高渗 性高血糖状态的性高血糖状态的 可能可能 鉴鉴 别别 诊诊 断断 各种原因各种原因 引起的昏迷引起的昏迷 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 危重程度评估 血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正小时内未能纠正 昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢小时尚未恢 复复 出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解 或肌酸激酶升高或肌酸

38、激酶升高 血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮 持续增高不降低持续增高不降低 合并革兰阴合并革兰阴 性菌感染性菌感染 昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐 和病理反射征阳性和病理反射征阳性 预预 后后 不不 良良 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊处理 一般处理一般处理 急诊处理 补液、纠正补液、纠正 电解质紊乱电解质紊乱 急诊医学课件急性意识障碍89 第六节第六节 低血糖症低血糖症 第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 一、概一、概 述述 低 血 糖 症 （hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低 至2.8m

39、mol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺 乏所致的临床综合征 低血糖 昏 迷 首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的 低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷 （hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损 伤，甚至死亡 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 低血糖症分类 1 空腹低血糖 3 餐后低血糖 2 药物致 低血糖症 低血糖症分类 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点及诊断（临床特点及诊断（1 1） 自主神经和交感神经自主神经和交感神经 兴奋过度症状兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出 汗、面色苍白、皮肤 湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现

40、中枢神经系统症状中枢神经系统症状 表现为大汗、头痛、 头晕、视力模糊、瞳 孔散大、精细动作障 碍等 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点及诊断（临床特点及诊断（2 2） 血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L 中度低血糖症血糖 2.2mmol/L 重度低血糖症血糖 1.11mmol/L C C肽肽 C肽超过正常，可 认为是胰岛素分泌 过多所致 C肽低于正常，则 为其他原因所致 实验室检查实验室检查 鉴别低血糖的原 因，对诊断胰岛 细胞瘤很有临床 价值 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 WhippleWhipple三联征三联征 低血糖症

41、状低血糖症状 发作时血糖 2.8mmol/L 静脉补糖症静脉补糖症 状迅速缓解状迅速缓解 临床特点及诊断（临床特点及诊断（3 3） 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 临床特点及诊断（临床特点及诊断（4 4） 脑血管疾病脑血管疾病 病史、体格检查和血 糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿 病酮症酸中毒和高渗 性高血糖状态鉴别 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊处理急诊处理 补充葡萄糖补充葡萄糖 测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗病因治疗 静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给 地塞米松10mg，注射肾上腺素 0.250.5m

42、g、胰高血糖素0.51mg 低血糖后昏迷低血糖后昏迷 （ posthypoglycemic coma) 定时监测血糖定时监测血糖 急 诊 处 理 急诊医学课件急性意识障碍97 第七节第七节 中毒性昏迷中毒性昏迷 第十二章 急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 毒物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力 毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力 毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力 概 述 昏昏 迷迷 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 变态反应变态反应 机机 理理 机 理 毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和

43、细胞膜 或细胞器损害或细胞器损害 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 接触毒物史接触毒物史 毒物检验毒物检验 伴随症状及伴随症状及 体征体征 伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类 中毒瞳孔缩小；有机磷中毒 有酸嗅臭味、大汗、肌束震 颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜 呈樱桃红色等 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊处理（急诊处理（1 1） 保持呼吸道通保持呼吸道通 畅，治疗呼吸畅，治疗呼吸 抑制或衰竭抑制或衰竭 昏迷、抽搐的处理昏迷、抽搐的处理 防治抽搐防治抽搐 纳洛酮、醒脑纳洛酮、醒脑 静等促醒药物静等促醒药物

44、和保护脑细胞和保护脑细胞 的药物的药物 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊处理（急诊处理（2） 维持循环功能维持循环功能 治疗休克治疗休克 保护脏器功能保护脏器功能 尽快排出毒 物，减少毒 物吸收等， 包括脱离环 境、洗胃、 催吐、使用 活性炭等 处理昏迷、抽搐 病因治疗病因治疗 急急 诊诊 处处 理理 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急诊处理急诊处理 对对 症症 处处 理理 促进毒物排泄促进毒物排泄 利利 尿尿 血液灌流血液灌流 特效解毒剂特效解毒剂 血液透析血液透析 急诊处理急诊处理 急诊医学课件急性意识障碍104 第八节第八节 晕晕 厥厥

45、 第十二章 急性意识障碍 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥（晕厥（syncopesyncope） 是由于一过性脑是由于一过性脑 缺血导致大脑抑制缺血导致大脑抑制 状态，而出现突然、状态，而出现突然、 短暂、自限性的意短暂、自限性的意 识丧失和身体失控，识丧失和身体失控， 其发生较快，随即其发生较快，随即 自行恢复自行恢复 晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢 复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘 典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过 2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟 概 述 急诊医学课件

46、急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1） 晕晕厥厥分分类类 神经介导神经介导 的反射性的反射性 晕厥综合晕厥综合 征征 直立性晕直立性晕 厥（体位厥（体位 性低血压）性低血压） 心律失常心律失常 性晕厥性晕厥 器质性心器质性心 肺疾病肺疾病 晕厥分类晕厥分类 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2） 晕晕厥厥分分类类 脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥 血血 源源 性性 晕晕 厥厥 药药 源源 性性 晕晕 厥厥 晕厥分类晕厥分类 急诊医学课件急性意识

47、障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（1 1） 血管迷走神经性血管迷走神经性 颈颈 动脉窦性动脉窦性 情景性情景性 排尿性排尿性 运动后晕厥运动后晕厥 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 急性出血急性出血 咳咳 嗽嗽 打喷嚏打喷嚏 胃肠道刺激胃肠道刺激 神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（2 2） 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（1） 药物和酒精药物和酒精 继发性自主神经继发性自主神经 调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血

48、容量 原发性自主神经原发性自主神经 调节紊乱综合征调节紊乱综合征 直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱 脑部疾病如脑萎缩脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病病 糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 淀粉样变神经病变淀粉样变神经病变 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（2） 快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变 心室纤颤心室纤颤 阵发性室上性阵发性室上性 室性心动过速室性心动过速 Q-T 延长综合征延长综合征 药物致心律失常药物致心律失常 心律失常 性晕厥 病态窦房结综合

49、征病态窦房结综合征 二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞 束支阻滞等束支阻滞等 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 各种心脏瓣膜病1 AMI或急性缺血2 梗阻型心肌病 3 左心房黏液瘤 4 主动脉夹层 5 附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（1 1） 器质性心、肺疾病器质性心、肺疾病 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 心脏压塞心脏压塞6 肺栓塞肺栓塞7 肺动脉高压肺动脉高压 8 张力性气胸张力性气胸 9 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 10 附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（2 2） 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥分类及可

50、能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（1） 一过性脑 供血不足 锁骨下动脉 窃血综合征 癫癫 痫痫 偏头痛 脑外伤脑外伤 癔 症 脑源性 晕 厥 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（2） 低血糖低血糖 严重贫血严重贫血 过度换气过度换气 综合征综合征 低氧血症低氧血症 血源性 晕 厥 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（3 3） 受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄 酚噻嗪类酚噻嗪类 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺

51、 药源性药源性 晕晕 厥厥 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 突然出现意识丧 失可出现四肢阵 挛性抽搐，瞳孔 散大，流涎等 可出现头晕 周身不适、视物 模糊、耳鸣、面 色苍白、出汗等 意识浑浊、健忘 状态，甚至呕吐 和大小便失禁， 颜面苍白和出汗 二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断 前驱期发作期恢复期 临床特点临床特点 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 病史特点病史特点 伴随症状伴随症状发作前体位发作前体位 发作结束发作结束 时情况时情况 发作频率发作频率 发作间隔发作间隔 发作状态发作状态 相关病史相关病史 病病 史史 特特 点点 急诊医学课件急性意识障碍第十二章 急性意识障碍：王新春 查查 体体 心率、心律血压改变心率、心律血压改变 颜面、皮肤有无