急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第三部分课件

1、2015中国急性肺栓塞诊断与治疗中国急性肺栓塞诊断与治疗 指南解读（第三部分）指南解读（第三部分） 恩施市中心医院ICU 涂学平 急性期治疗急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 u 首要死亡原因：急性右心衰及其导致的心排量不足； u 积极扩容？（恶化右心功能） u 指针扩容：心脏指数低及血压正常； u 怎么扩容：500ml液体冲击，有助于增加心排量； 急性期治疗急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 u 再灌注治疗的同时通常需血管活性药物； u 去甲肾上腺素（正性肌力、升体循环压、改善冠灌）； u 多巴胺或多巴酚丁胺（心指数低、血压正常有益）； u 肾上腺素（前两者的特点，可能有益）； 急性期治

2、疗急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 u 血管扩张剂（缺乏特异性）； u 一氧化氮（改善血液动力学状态和气体交换）； u 左西孟旦（扩张肺动脉、增加右心室收缩力）； 急性期治疗急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 u 改善缺氧； u 胸腔内压增加（回心血量）； u 呼气末正压慎用； u 低潮气量（约6 mL /kg去脂体重）； u 平台压30cmH2O。 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝 u 预防早期死亡； u 预防VTE复发。 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：肠外抗凝 u 低分子肝素：初始抗凝优选，大出血及HIT ； u 磺达肝癸钠：同上； u 肝素：拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（

3、肌 酐清除率30mL/min），或重度肥胖者；优点起效快，半 衰期短，能被鱼精蛋白中和。 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：肠外抗凝 u 低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作 用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性， 如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：普通肝素 u 剂量：20005000IU或80 IU/kg静注，以18 IU/kg/h； u 监测：APTT 1次/46h；稳定后1次/日；血小板计数； u 目标值：APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍； u 停用：血小板降低超过50%或小于100109/L，应立即 停用普通

4、肝素； u 调整：见下表。 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：普通肝素调整 APTT普通肝素调整剂量 35秒(90秒(3倍正常对照 值) 停药1小时，然后静脉滴注剂量减 少3 IU/kg/h 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：低分子量肝素 u 剂量：按照体重给药； u 监测：抗Xa因子活性； 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：口服抗凝药 u 尽早给药：同日给予； u 维生素K拮抗剂（VKA）； u 非维生素K拮抗剂：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和 依度沙班； u 华法林为最常用。 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：华法林 u 作用机理：抑制凝血因子(、)的合成； u 什么时候用？尽早联用； u 怎么联

5、用？联用5天以上，当INR达到目标范围（2.0 3.0）并持续2天以上； u 剂量怎么用？初始剂量为13 mg，如老年、肝受损、 慢性心衰和出血高风险患者，初始剂量还可降低 。 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：华法林抗凝治疗的中国专家共识2013年 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：华法林抗凝治疗的中国专家共识2013年 ？ 急性期治疗急性期治疗 2、抗凝：非维生素K拮抗剂 u 达比加群：是直接凝血酶抑制剂，大出血事件减少； u 利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂，无需联用； u 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂，无需联用； u 依度沙班：是直接Xa因子抑制剂，大出血事件减少。 研究结果提示NOACs

6、治疗VTE的的疗效不劣于 标准的肝素/华法林方案，且更安全。 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：作用机理 u 将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维 蛋白，使血栓溶解； u 干扰凝血功能； u 干扰纤维蛋白的聚合。 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：生理作用 u 快速改善肺血流动力学指标。 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：药物、剂量及用法 u 尿激酶(UK) ：20000 IU/kg/2h静脉滴注； u 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）： 50 100 mg持续静脉滴注2h，体重180 mm Hg)； 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：相对禁忌症 u 严重肝功

7、能不全； u 感染性心内膜炎； u 活动性溃疡。 对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌 症应视为相对禁忌症。 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：溶栓时间窗 u 三重氧供：肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气； u 肺梗死的发生率低，溶栓时间窗大； u 尽早疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低肺高压； u 急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大 的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行 溶栓治疗仍有一定作用。 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：溶栓注意事项 u 溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功 能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资 料，用

8、以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效； u 备血，并向家属交待病情，签署知情同意书； u 使用尿激酶溶栓期间勿同时用普通肝素，rt-PA溶栓时 是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：溶栓注意事项 u使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无 不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在 溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气； 急性期治疗急性期治疗 3、溶栓治疗：溶栓注意事项 肝素给予 u溶栓结束后，每24h测APTT，低于基线值的2倍(或 80 秒)时，开始抗凝治疗。由于出血风险，推荐溶栓治 疗后的数小时继续给

9、予普通肝素，然后切换成低分子量肝 素或磺达肝癸钠。溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达 肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素 注射后12小时（每天2次给药），或最近一剂低分子肝素 或磺达肝癸钠注射后24小时（每天1次给药）。 急性期治疗急性期治疗 4、外科血栓清除术 u 血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤 其对于溶栓禁忌或失败的患者。 急性期治疗急性期治疗 5、经皮导管介入治疗 u 可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能 恢复，改善症状和存活率。 急性期治疗急性期治疗 6、 静脉滤器 u 不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器； u 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接

10、受足够强度抗凝治疗 后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入； u 永久性下腔静脉滤器：长期留置并发症常见； u非永久性下腔静脉滤器：一旦抗凝剂可以安全使用建议 尽早取出。 急性期治疗急性期治疗 7、早期出院和家庭治疗 u 低PESI分级（I级或级）； u NT-proBNP水平70岁）； （2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性 还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板 治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管 理不善；（8）未严格监测凝血功能； 急性期治疗急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（因人而异） u 对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长 期抗凝治疗； u 对于复发的无诱因DVT或PE患者，建议进行长期抗凝 治疗； u 长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急 性发作后3个月，需定期评估，根据复发和出血风险，决 定是否停用抗凝治疗。 急性期治疗急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（因人而异） u 肿瘤合并PE：活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素， 发生PE后建议长期抗凝治疗；肝素比华法林更能有效预防 VTE复发， VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素 治疗；只要肿瘤仍处