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高等学校成人教育毕业生登记表学校 专业 姓名 填表日期 年 月 日 姓 名性 别照片曾用名出 生年月日民 族籍 贯层 次专业名称学习形式学习类别现在家庭住址是否华侨侨居何处本人身体健康状况何时何地何人介绍参加共产党或共表团本人学历及社会经历自何年何月起至何年何月止在何地、何校（或单位）学习（工作或任何职）证 明 人现在何处自我鉴定：本人签名：年 月 日班组鉴定 班组长签名： 年 月 日院、系意见 公章 年 月 日学校意见 公章 年 月 日

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