糖尿病时胰岛素的治疗

1、糖尿病时胰岛素的治疗一、 生理状态下胰岛素的分泌模式1、 胰岛素的双时相分泌模式 胰岛细胞在感受到血糖升高后会立即分泌胰岛素，这种分泌是由第一期快速分泌期与第二期慢速分泌期组成的。第一期是在血浆葡萄糖浓度100mg/dl时就开始了，细胞可以在30秒1分钟内快速将其贮存在细胞表面颗粒内的胰岛素直接释放到血液中，这种快速分泌只持续数分钟。紧接着这种释放逐渐增强并持续1045分钟，这是第二期的慢速释放期。这就是细胞在生理状态下的双时相分泌模式。第一期快速释放是非常重要的，它可使人在进食时胰岛素的分泌立即增加，可较基础分泌增加1030倍，从而使进食后的血糖不会急剧升高， 第二期与第一期分泌不同，细胞在

2、第二期慢速分泌过程中不但要将早已合成好并预先贮存在胰岛素颗粒中的胰岛素直接“胞吐”到血液中，还要源源不断的再合成、再加工与再分泌新的胰岛素入血，以满足生理需要，所以此期持续时间长，分泌量最大，对降低餐后高血糖起了关键作用，绝大多数临床显性糖尿病人已有胰岛素双时相分泌的缺陷。2、 空腹及进食状态下胰岛素的生理分泌模式生理状态下胰岛素的分泌是由空腹状态时的基础低分泌及进食后的高分泌这两种模式组成。基础状态下（空腹12小时）胰岛素分泌极其微量，大约为0.5u/h，这种基础状态下的微量胰岛素足以抑制肝内糖原异生的作用，从而保持肝糖输出恒定，空腹血糖维持在正常范围。进食后胰岛在血浆葡萄糖刺激下（当血糖1

3、00mg/dl时）可立即增加胰岛素的分泌（可较基础分泌率增加310倍），这就是进食后胰岛素的高分泌。这种餐后的高分泌最节省胰岛素，降低血糖也最有效。在应用外源性胰岛素进行治疗时，我们应特别注意模拟胰岛素的这种生理分泌模式，使餐后胰岛素高峰与血糖高峰一致，从而做到以最少量的胰岛素达到最佳降血糖的效果，并避免出现全天的高胰岛素血症。3、胰岛素的立体结构胰岛素单体分子是由一条长链的多肽折叠而成的立体结构，直径大约10-8um，无论在细胞内还是在胰岛素制剂的透明溶液中，胰岛素分子都不是以单体形式存在。在生理ph下及锌离子（zn2+）存在时，胰岛素单体易互相粘合形成六聚体，直径大约为10-4 um，为胰

4、岛素最稳定的立体结构，而人毛细血管上的孔隙直径只有10-8um，胰岛素六聚体必须通过血液、体液不断的稀释、解聚成单体小分子，才能通过毛细血管膜上的微小孔隙扩散入血液，。因此胰岛素注入皮下后不能马上进入血液，必须要在进食前提前注射胰岛素。二、胰岛素制剂的种类与剂型：近年来开发应用的胰岛素品种很多，大致可按来源及作用的不同进行以下分类。（一） 按来源分类：1 动物胰岛素：猪胰岛素与人胰岛素只有一个氨基酸差异；牛胰岛素与人胰岛素有三个氨基酸差异，所以可以用于人类。这种胰岛素来源广泛，价格便宜，但由于与人的胰岛素仍有差异，故注射后较易产生胰岛素抗体。2 人胰岛素：采用基因重组技术，将人胰岛素dna植入

5、大肠杆菌或酵母菌，通过大量培养提取与纯化出大量人胰岛素。3 人胰岛素类似物：这类胰岛素既非动物胰岛素，也非人类胰岛素，而是采用基因工程技术制备的人胰岛素类似物：包括超短效胰岛素（目前有lispro、aspart）及超长效胰岛素类似物（目前有glargine和detemir）。这类胰岛素类似物具有与人胰岛素相同的生物活性，但由于其中化学结构稍有改变，而使其不易聚合或不易解离。超短效胰岛素皮下注射后较人胰岛素吸收更快，超长效胰岛素类似物皮下注射后较人胰岛素吸收更慢。（二） 按作用时间和效应分类：可分为短效胰岛素、超短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素。1、短效胰岛素：又称普通胰岛素（r

6、i），可溶性胰岛素，是透明的溶液，注射后吸收快，作用迅速，持续时间短，剂量易调整，可皮下注射也可静脉注射。皮下注射后30分钟生效，24小时达高峰，持续作用68小时。静脉注射后立即生效，1530分钟达峰。持续时间为2小时。临床常用规格有u40（40u/ml）、u100（100u/ml）。2、中效胰岛素：又称低（鱼）精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为nph，为白色混悬液。其中鱼精蛋白与胰岛素的比例为1:1，该制剂只能皮下或肌肉注射，不能静脉注射。起效较慢，作用时间较长，注射后24小时起效，高峰在注射后610小时，持续时间为1824小时。制剂规格u40（40u/ml），u100（100u/ml）。3、

7、 长效胰岛素：又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液，缩写为pzi，也是一种白色的混悬剂。其中鱼精蛋白与胰岛素的比例为2:1，由于该种胰岛素制剂中所含鱼精蛋白较胰岛素多1倍，当它与普通胰岛素混合后剩余的鱼精蛋白可立即与胰岛素结合，增加了与鱼精蛋白结合的胰岛素数量，故吸收速度更慢，作用时间更长。注射后46小时起效，作用高峰在1015小时，持续时间2836小时。特点：作用慢，降糖作用弱而持久，常常吸收不规则，剂量不易调整，因此一般不单独使用，主要用于替代基础胰岛素，常与短效胰岛素混合后注射以控制全天的血糖水平。与短效胰岛素混合后，其中所含的过量鱼精蛋白可迅速与等量的短效胰岛素结合，而使短效胰岛素作用减少一半，

8、故计算二者混合后在体内实际起作用时应将此考虑在内。4、 超短效胰岛素-是人胰岛素类似物：目前有优泌乐（lispro）(美国礼来公司)及诺和锐(aspart又名novorapid) (丹麦诺和诺德公司)。5、 超长效胰岛素-也是人胰岛素类似物：glargine（甘精胰岛素）和 detemir（白蛋白结合型超长效人胰岛素类似物）6、 预混型胰岛素：白色混悬液。是生产厂家根据临床需要，依据固定的比例把短效和中效胰岛素预先混合好而制成的瓶装制剂。在我国上市的二种：诺和灵30r（ri 30%及nph 70%）及诺和灵50r（ri 50%+nph 50%），美国礼来公司生产的优泌林70/30（30%为短效

9、胰岛素，70%为中效胰岛素），国内吉林通化生产的甘舒霖30r（30%为短效胰岛素，70%为中效胰岛素）、50r（50%为短效胰岛素，50%为中效胰岛素）等。 各种常用胰岛素制剂及特点见表1。表1 各种常用胰岛素制剂及特点制剂名称产地来源浓度作用时间（h）起效最强持续（一）短效（ri）1.普通胰岛素（ri）国产动物40u/ml0.524682.中性（单峰）胰岛素（ri）徐州万邦药业动物40u/ml0.524683.诺和灵r丹麦诺和诺德公司人基因重组40u/ml100u/ml0.50.5131368684.优泌林r美国礼来公司人基因重组40u/ml100u/ml0.50.513135757（二）中

10、效（nph）1.低精蛋白锌胰岛素（万苏林）徐州万邦药业动物动物40u/ml40u/ml40u/ml2241.561281241218201824242.诺和灵n丹麦诺和诺德公司人基因重组40u/m l100u/ml1.51.541241224243.优泌林n美国礼来公司人基因重组100u/ml244101016（三）长效（pzi）1.特慢胰岛素锌悬液国产动物40u/ml34161830362.鱼精蛋白锌胰岛素（pzi）国产动物40u/ml34142024363.诺和灵u丹麦诺和诺德公司人基因重组40u/ml482428（四）超短效人胰岛素类似物1.优泌乐（lispro）美国礼来公司基因重组40

11、u/m l5分11.5241. 诺和锐(aspart)或（nouorapid）丹麦诺和诺德公司基因重组1020分1020分13133535（五）超长效人胰岛素类似物 glargin美国安万特、诺和公司基因重组224detemir丹麦诺和诺德公司基因重组1.5224（六）预混1.甘舒霖30r国产人基因重组40u/ml0.528242.甘舒霖50r国产人基因重组40u/ml0.528243.诺和灵30r丹麦诺和诺德公司人基因重组40u/ml100u/ml0.50.5282824244.诺和灵50r丹麦诺和诺德公司人基因重组100u/ml0.528245.优泌林70/30美国礼来公司人基因重组40u

12、/ml100u/ml0.50.528282424三、胰岛素治疗的实施：（一） 胰岛素治疗的适应证：1 1型糖尿病：2 糖尿病妇女准备怀孕时或妊娠糖尿病病人3 2型糖尿病病人：，（1） 显著消瘦持续高血糖的2 型糖尿病病人，（2） 初发消瘦型2型糖尿病病人，空腹血糖15mmol/l（3） 多种口服降糖药治疗，无效或继发失效长期血糖控制不佳的2型糖尿病人。（4） 非应激状态而尿酮体阳性的2型糖尿病人。（5） 并发糖尿病急性代谢综合征：发生酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒时，无论原来用的是何种治疗，均应改用胰岛素治疗。（6） 合并严重的糖尿病慢性并发症者，如周围神经病变引起的下肢难以

13、忍受的疼痛，下肢溃疡坏疽，慢性肝、肾功能不全等，均应选用胰岛素治疗。（7） 糖尿病并发各种急性感染或慢性感染急性加重、外伤、手术、骨折、麻醉和急性心脑血管病变（如心脑血管意外等情况）时，应选择胰岛素治疗。（8） 严重高甘油三酯血症伴高血糖的2型糖尿病人。（9） 各种继发性糖尿病引起的严重高血糖、酮症：（二） 胰岛素初始用量的计算：在胰岛素治疗时，患者饮食热卡总量及运动量应相对固定。医生常需根据病人的体重、病情、血糖、尿糖、是否有酮症等估算胰岛素的每日初始总用量。表2 按体重计算胰岛素初始用量法：1型糖尿病： 0.51.0u/kg/d 新诊断的1型糖尿病无酮症酸中毒时0.20.6u/kg/d新诊

14、断的1型糖尿病酮症酸中毒起病者1.0u/kg/d特别瘦小的儿童0.1u/kg/d青春期1型糖尿病1-1.5u/kg/d2型糖尿病病情轻者0.1-0.2u/kg/d病情严重、病程较长，肥胖、有胰岛素抵抗者0.3-0.5u/kg/d一般总量不超过1.2u/kg/d。（三） 几种临床常用的胰岛素治疗方法：胰岛素治疗时的基本原则：1 1型糖尿病、妊娠糖尿病人不推荐采用1次/日注射方法或2次/日注射方法，由于这二种方法对餐后高血糖多控制不良，并可能发生严重的低血糖反应而应避免。2 胰岛素治疗的对象应有个体化血糖控制目标，必须经常监测血糖的变化以指导剂量的合理调整，尿糖测定不能发现低血糖。3 胰岛素治疗应

15、尽量模拟生理状态下胰岛素分泌模式，即考虑到基础胰岛素的需要（抑制空腹状态下肝糖输出，从而抑制空腹高血糖）也要考虑到进食时胰岛素的需要量。4 基础胰岛素是以以下制剂与方式给药：（1） 睡前注射中效胰岛素（nph）（无论早餐前有无nph）（2） 早、晚餐前注射nph或长效胰岛素（pzi）2/日（3） 胰岛素泵连续皮下注射（缩写为csii） 方法一：每日1次注射法 ：为口服降糖药的补充治疗。1剂量计算：采用每日1次注射法 时全天胰岛素的总剂量应3040u/日。 早餐 午餐 晚餐 睡前 图1 nph每日早餐前一次注射法 nph 1/早（1） 应用nph（从0.20.3u/kg开始）每日1次早餐前皮下注

16、射（见图1），适用于餐后高（2） 按体重（公斤）10 睡前注射（胖者1015u，不胖者510u），白天仍口服降糖药，适用于空腹高血糖者（见图2）。早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐 图-2 nph睡前一次注射法nph 1/睡前早餐 午餐 晚餐 睡前 图3 ri+nph每早餐前一次注射法rinph（3） ri+nph（每日总量从0.10.2u/kg开始）每日1次早餐前皮下注射，适用于餐后高血糖者（见图3）。其中ri: nph可为30: 70或50: 50，或20: 80，或根据病人血糖控制情况自已选择用其它合适的比例。2适应症与适应对象：（1） 不愿多次注射，自身胰岛尚有部分内源性胰岛素分泌者，常见于

17、血糖控制不良的2型糖尿病人。（2） 只能做为口服降糖药（如su类、瑞格列奈、拜唐苹等）的补充治疗。（3） 残疾者，家庭无条件多次注射者。3 优点：简单方便，注射次数少。4 方法一的举例 一位男性49岁的2型糖尿病人，口服优降糖5mg 3次/日 及 二甲双胍0.5 3次/日，但三餐前血糖多为813mmol/l，hba1c 7.9，血糖控制未达标，可以在保持原有口服降糖药的基础上联合胰岛素补充治疗，采用nph每日一次注射法：nph剂量0.2u0.3u/kg/d78kg16u23u/日。即可用nph16u23u早餐前一次注射（见图-1），也可采用睡前注射，即nph剂量78kg108u睡前注射，由于本

18、例为肥胖患者，可酌情增加nph2u，则nph10u睡前注射，这种方法有利于降低空腹血糖。如果经上述方法注射后，餐后血糖及白天血糖仍不达标，可采用ri+nph混合注射，总剂量0.10.2u / kg /d78kg816u，其中ri:nph可为50:50（ri 8u+nph 8u 早餐前注射），也可为30:70（ri 5u + nph 11u）。两种胰岛素混合比例以30:70常用于：早上注射混合胰岛素后下午至睡前血糖较高者，而50:50用于上午血糖较高者。5缺点：可能出现低血糖，多数人采用1/日注射法餐后血糖控制均不佳，有时商业可用的预混胰岛素（如诺和灵30r、50r）比例不合适，需根据个人情况对

19、二种胰岛素的比例进行调整。方法二：每日二次注射法 ：ri+nph或ri+pzi每日二次注射法1ri 与nph每日两次注射法：见图41.1 适应对象：（1） 采用1/日注射法发生低血糖或餐后高血糖控制不佳者。（2） 采用口服降糖药+胰岛素补充治疗，每日胰岛素用量已30u且效果不佳时，应停口服降糖药改为胰岛素全替代治疗。（3） 适于生活、饮食量、进餐时间、活动量都相对稳定的患者，患者还须有一定的智能与体能。1.2 ri与nph每日二次注射法中的ri与nph比例与剂量计算： 早餐前：ri: nph=1: 1.52，剂量为全天总剂量的2/3晚餐前：ri: nph=1: 12，剂量=1/3之总剂量例如：

20、患者全天胰岛素总量为40u，则早餐前剂量=2/340=27u，其中ri:nph=1:1.52，故ri为9u而nph为14u18u，晚餐前剂量=1/340=13u，ri：nph =1：12，则晚餐前ri为6u4u，nph为6u8u。早餐 午餐 晚餐 睡前 图4 ri+nph每日早晚餐前注射法 rinphrinph或者 ri+nph 2/日：早餐前ri=20%总量，nph=50%总量，晚餐前ri=10%总量，nph=10%20%总量。例如：全天总量为40u，早餐前：ri=8u，nph=20u，晚餐前ri=4u，nph=4u8u。这两种方法的差异是前者对餐后高血糖控制更佳。 2. ri+pzi自行混

21、合早、晚餐前皮下注射（见图5）2.1 适应对象：本方法适用于无条件购买中效胰岛素或经济情况不允许使用注射笔及进口中效胰岛素者。2.2 ri与pzi每日二次注射法中ri与pzi的比例与剂量计算： 早餐前ri+pzi 剂量 = 全天总剂量之2/3，其中ri:pzi = 3 2:1 早餐前皮下注射，晚餐前ri+pzi 剂量 = 全天总剂量之1/3，其中ri:pzi = 43 : 1例如全天总剂量=50u，早餐前用量为33u，其中ri:pzi=3:1，则334=8.3。则ri=24u与pzi=8u混合后早餐前皮下注射。晚餐前用量为17，其中ri : pzi = 3:1，则ri = 1743=1213u

22、，pzi=1741=4u，则ri 12u与pzi 4u混合后晚餐前皮下注射。早餐 午餐 晚餐 睡前 图5 ri+pzi 早、晚餐前注射法 ripziripzi3方法二的优点：比较简便，打针次数少，有商业化预混型胰岛素及注射笔可供直接使用，但对个别人，使用商业上提供的30r或50r胰岛素可能会引起半夜低血糖，需要根据个体情况选择合适的比例自行混合胰岛素后注射，在监测血糖情况下可适当调整两种不同胰岛素的比例。4方法二的缺点：此种给药方式不符合生理胰岛素分泌模式，且需要相对固定的饮食、活动量，可能有早餐后高血糖，午餐前后及半夜的低血糖或空腹高血糖，常需要加餐。 方法三：每日多次皮下注射法 1 每日多

23、次注射法的适应症与适应对象：（1） 难以控制的血糖波动（高血糖、低血糖），因经济条件不允许不能使用人胰岛素制剂者。（2） 每日二次注射方法控制不佳的高血糖患者，特别是餐后高血糖，空腹高血糖者。（3） 欲达到更满意或几乎正常的血糖水平的糖尿病患者。（4）患者需有一定的体能与智能，能够学会计算，经过糖尿病教育，能自行对饮食、动量变化及低血糖反应采取灵活处理者。2 每日3次注射法：（1） ri 3/日 三餐前注射（见图6）：剂量：早餐前ri=40%总剂量 午餐前ri=25%总剂量晚餐前ri=35%总剂量 例如：总量30u，早餐前12u，午餐前8u，晚餐前10u，此方法适用于轻型糖尿病、餐后血糖控制不

24、佳者。此种给药模式比较符合生理状态下胰岛素分泌模式早餐 午餐 晚餐 睡前 图6 ri 每日三次餐前注射法 ri riri或 早餐前： ri = 2/9总剂量， nph = 4/9总量；午餐 不注射；晚餐前 ri=1/6总量；睡前 nph=1/6总量。例如：总量为40u，则早餐前ri=9u，nph=18u，晚餐前ri=67u，睡前nph=67u此方法适用于轻型的糖尿病人，用ri+nph 2/日的注射方法而空腹血糖总是控制不良者，可将晚餐前的ri与nph分开，将nph推迟45小时于睡前注射，就可有效的降低空腹血糖。早餐 午餐 晚餐 睡前 图7 ri+nph 每日三次注射法riri+nphnph（2

25、） ri+pzi 3/日注射法（见图7）： 剂量： ri总量=全天总量pzi总量 pzi总量=全天总量4060% 作为基础胰岛素。早餐前： ri：pzi = 23:1，ri剂量为1/2的ri总量，pzi剂量= 1/2 2/3 的pzi总量。午餐前： ri剂量 = 1/6 ri总量 晚餐前： ri：pzi = 23:1，其中ri量= 1/3 的ri总量，pzi剂量=1/31/2 pzi的总量早餐 午餐 晚餐 睡前 图8 ri +pzi 早、晚餐前注射，ri午餐前注射ri+pzi ri+pzi ri 例如：全天胰岛素总剂量为40u，如pzi总量按40%计算则为16u，如按60%计算则pzi总量为2

26、4u。那么，如按pzi 40%总量计算，pzi全天用量则为16u，ri总量=24u，早餐前ri=242=12u，pzi=8u。注意：此计算出的剂量为二种胰岛素混合后在人体内实际起作用的量，由于ri与pzi混合时pzi中多余的鱼精蛋白可迅速与等量的ri结合使之成为pzi而减少了ri含量，故医嘱应这样写，抽药时应当这样抽：ri 16u+pzi 4u。因此，早餐前二种胰岛素的剂量分别应当为ri 16u + pzi 4u混合后皮下注射（在体内实际作用为：ri 12u pzi 8u）， 午餐前：ri=246=4u，晚餐前：ri 12u + pzi 4（真正在体内起效时为ri 8u + pzi 8u） 注

27、意：由于用一次性注射器抽吸胰岛素3u、11u时不易准确抽取，故也常取双数即ri 12u + pzi 4u晚餐前皮下注射。这种方法适用于全天均需要基础胰岛素，但又采用国产胰岛素pzi与ri治疗者。优点是价格便宜，缺点是计算麻烦，在计算增减ri或pzi剂量时一定要将pzi能结合等量ri使之转变为等量的pzi而使ri减少的因素考虑进去。例如：患者晚餐前注射ri 12u + pzi 4u，（打入体内实际为ri 8u + pzi 8u），因睡前高血糖，需要增加晚餐前ri剂量，则可以改为晚餐前ri 14u + pzi 4u，这样就只增加了ri剂量。但如果患者睡前血糖尚好，空腹血糖升高。则应只增加pzi 剂

28、 量，ri剂量不变，医嘱应当改为ri 14u + pzi 6u，注射入体内后变为ri 8u+ pzi 12u，则实际保持ri仍为8u，反之，当你想要单纯减少pzi剂量时一定要等量增减ri量才能保持ri在体内剂量不变。3每日四次注射法：ri+nph每日4次注射法：（1）. ri三餐前注射 ，nph睡前注射：（见图8） 剂量：ri总剂量=全日总量-nph量 nph剂量=全日总量之2040% 然后 早餐前 ： 以20%45%ri总量皮下注射 午餐前： 以20%30%ri总量皮下注射 晚餐前： 以20%30%ri总量皮下注射 睡前： 以nph皮下注射 例如：全日总量为40u，则nph量为816u，ri

29、总量=2432u 则：早餐前： ri 614u皮下注射 午餐前： ri 610u皮下注射 晚餐前： ri 610u皮下注射 睡前： nph 816u皮下注射riri早餐 午餐 晚餐 睡前 图-8 ri三餐前注射，nph睡前注射rinph（2） ri +nph 早餐前注射，ri午餐、晚餐前注射，nph睡前注射（见图9） 早餐前 ri（2/9总量）+nph（2/9总量） 皮下注射； 午餐前 ri（2/9总量） 皮下注射； 晚餐前 ri 1/6总量 皮下注射；ri+nph riri nph早餐 午餐 晚餐 睡前 图.9 ri +nph 早餐前注射，ri午餐、晚餐前注射，nph睡前注射 睡前 nph

30、1/6总量 皮下注射。例如：总量为40u 则：早餐前 ri= 9u，nph=9u， 午餐前 ri= 9u8u 晚餐前 ri= 7u6u 睡前： nph= 6u7u，这种方法适用于用ri+nph 2/日法三餐后血糖仍偏高者，ri三餐前注射和nph睡前注射方法适用于胰岛素全天用量50u而餐后高血糖患者。而后一种方法（ri +nph 早餐前注射，ri午餐、晚餐前注射，nph睡前注射）常用于三餐前ri需用量较大（常14u16u）餐后血糖仍控制不良时，此时不能再单纯增加餐前ri量，而要增加基础胰岛素（即nph）以减少餐前ri用量，达到全天血糖的良好控制。4 每日多次注射法的优点：（1） 可减少夜间低血糖

31、及凌晨高血糖，改善全天血糖控制水平。（2） 病人生活较每日2次注射法更灵活。（3） 可自己根据餐前血糖测定值或进食量精确计算出所需胰岛素剂量，较易调整每餐前胰岛素剂量。（4） 每日多次注射法中用nph或pzi提供了夜间或全天的基础胰岛素，减少了三餐前ri用量。（5） 此种给药模式比较接近生理状态下胰岛素分泌模式（见图10）。5每日多次注射法的缺点：（1） 仍需要相对固定的饮食量、活动量、生活起居应有规律（2） 对个别脆性1性糖尿病人仍可能会出现午餐前后，半夜时低血糖，空腹高血糖，有时需要加餐（3） 注射次数增加（4） 不适用于工作生活多变的糖尿病人，如经常值夜班者，警察，经常飞行出差者等。方法

32、四：胰岛素泵连续皮下输注法（csii法）正常人胰岛素生理分泌模式及胰岛素泵给药模式（完全模拟了生理状态下胰岛素分泌模式见图10）。 餐前高分泌 早餐餐前高分泌 午餐餐前高分泌晚餐 餐前高分泌 加餐图10 正常人胰岛素生理分泌模式基础分泌 bolus bolus bolus bolus基础率 早餐 午餐 加餐 晚餐图11 胰岛素泵给药模式（完全模拟了生理状态下胰岛素分泌模式）1 剂量：对原已用胰岛素治疗者，胰岛素泵开始时总剂量参考表1；对初用胰岛素治疗者，胰岛素泵开始治疗时总剂量计算方法表2。胰岛素泵给药的总剂量又可分为基础率与进食前追加量二部分表3 开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量推荐使用泵以

33、前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（u/日）血糖控制良好无低血糖用泵前的胰岛素总量（0.850.9）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量（0.80.7）高血糖、极少低血糖用泵前的胰岛素总量 100% 注意：胰岛素泵只能使用可溶性的短效或超短效胰岛素，而不能使用nph，pzi等混悬型胰岛素制剂。 全天基础率（br）=全天胰岛素总量（40%60%）（平均50） 全天进餐时追加量总量（bolus）= 全天胰岛素总量 - 全天基础率三餐前追加量 = 全天追加量总量 3 或：早餐前bolus =40%全天追加量总量（bolus） 午餐前bolus =30%全天追加量总量（bolus） 晚餐前bolus

34、 =30%全天追加量总量（bolus） 如：全天胰岛素总量为40u，则基础率为2024u，三餐前追加量可为78u、6u、6u。其中全天胰岛素用量 = 患者原来注射ri+nph的全天总量之和，原来注射胰岛素者改用胰岛素泵治疗时开始用量推荐见表-2， （四） 、何谓胰岛素敏感指数？ 胰岛素敏感指数表示每1u 短效胰岛素（ri）能降低多少血糖采用短效胰岛素时用1500公式胰岛素敏感指数= 1500/全天胰岛素总量（u/日）=（ ） mg/dl 18 =（ ） mmol/l 注意：全天胰岛素总量应当是患者血糖控制良好时的胰岛素总剂量。如用 超短效人胰岛素类似物则用1800公式：胰岛素敏感指数= 180

35、0/全天胰岛素总量（u/日）=（ ） mg/dl 18 =（ ） mmol/l例如：某人使用诺和林r治疗，全天胰岛素用量为40u，则敏感指数=150040=37.5mg/dl，表示1u诺和林r可在该病人体内降低37.5mg/dl（2.1mmol /l）血糖。 （五）、胰岛素治疗时的血糖控制目标：1. 胰岛素治疗的目标血糖应当个体化：(1) 首先要避免与杜绝低血糖发生，如果经常发生低血糖，体内应激激素会立即大量分泌刺激糖原分解、糖原异生、内源性葡萄糖大量合成并输入血液引起低血糖后的反跳性高血糖苏木杰现象，凡是经常有低血糖发生的人血糖也一定控制不好，所以胰岛素治疗要想达标，首先要控制低血糖。(2)

36、 每个人病情不同，年龄不同，性别不同，职业不同，健康状态不同，文化程度、学习理解能力不同，对胰岛素的敏感性也不同，胰岛残余功能不同，饮食活动量、生活环境、心理与情绪状态也不相同，不可能采用相同的胰岛素治疗方案，也不可能都达到相同的目标血糖。对某些人餐前血糖在65mg/dl（3.6mmol/l）为很理想的血糖，对另一些人就会发生低血糖反应，对年龄大、合并心肾功能不全者低血糖可能会诱发致命的心衰或昏迷、死亡。所以这些人的目标血糖就应当适当提高，而妊娠糖尿病病人为避免巨大儿、先天性畸形，出生时新生儿因低血糖、呼吸窘迫综合征死亡，就要求血糖控制要接近于正常人水平。(3) 目标血糖应在不断的调节中逐步达

37、到，胰岛素在体内纠正代谢紊乱有个逐步的过程，由于机体在高血糖状况下对胰岛素的敏感性差，也由于高血糖对胰岛的毒性抑制作用，初开始胰岛素治疗时胰岛素的用量常较大，随着病情好转，血糖下降，代谢紊乱的纠正，机体的组织对胰岛素的敏感性恢复，自身受损的胰岛经过修复也可部分恢复功能，此时胰岛素需要量开始减少，可能会出现低血糖以及苏木杰现象。而发热、生病时胰岛素需要量又会增加，所以患者不能总是以一个不变的剂量长年注射胰岛素，目标血糖应逐渐达到，且应以不出现低血糖为好。2. 糖尿病人个体化目标血糖：（见表12、表13与表14）表4 糖尿病人血糖控制目标血糖监测指标非糖尿病人糖尿病人控制良好目标需调整胰岛素剂量餐

38、前血糖mmol/l6.44.46.74.4或6.7mg/dl1158012080或120睡前血糖mmol/l6.75.67.85.6或8.9mg/dl120100140100或160hba1c（%）678注：1、本目标不适于妊娠糖尿病，2、须个体化3、表中血糖以快速自我监测外周血糖为指标，且餐前血糖是指每一餐前的外周血血糖，这是目前国际通用的新的血糖控制指标，而不再采用静脉法，目的是鼓励病人监测血糖，及时了解病情，及时自我调整剂量。表5 胰岛素治疗时个体化血糖控制目标临床史餐前血糖mmol/l(mg/dl)睡前血糖mmol/l(mg/dl)无低血糖3.98.3（70150）4.48.3 (80

39、150)对低血糖感知减退4.48.9（80160）5.68.9 (100160)反复低血糖5.611.1（100200）6.711.1 (120200) 注：血糖值为外周血快速测定血糖值。表6 妊娠糖尿病胰岛素治疗时的目标血糖时间餐前血糖mmol/l(mg/dl)空腹3.35.0(6090)餐后1h6.77.8(120140)三餐前或睡前加餐前3.35.0(6090)凌晨2点4点3.3(60)hba1c(%)6.0（六）胰岛素治疗最终目标：1. 不再有糖尿病引起的症状与不适，比如乏力、口渴、多饮、多尿、消瘦、易感染。2. 有健康的身体，能胜任日常工作，有正常的家庭生活。3. 儿童与青少年能正常

40、生长与发育。4. 有正常的青春期与学校学习生活。5. 能够预防糖尿病各种并发症或减少/减轻各种并发症的病情发展或恶化。6. 有较高的生活质量。（七）如何调整胰岛素剂量？1. 何时需要调整胰岛素剂量？(1) 刚开始胰岛素治疗时(2) 有血糖剧烈波动时(3) 有低血糖发生时(4) 生病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高时(5) 有的妇女月经前后(6) 妊娠期(7) 经常感到饥饿、乏力、手抖、心慌时(8) 血糖未达标时。2. 不同胰岛素制剂是如何影响血糖的？ 了解表7有助于理解哪段时间的胰岛素需要被调整。 表7 各种胰岛素制剂有限的降糖作用时间胰岛素制剂

41、注射时间有效作用时间超短效人胰岛素类似物（如lispro）进餐时注射餐后短效胰岛素：早餐前注射至午餐前午餐前注射至晚餐前晚餐前注射至睡前睡前加餐注射至半夜中效胰岛素：（多次注射法）晚10时注射整个夜晚直到早餐前 （2次注射法）早餐前注射午餐后至下午晚餐前注射晚上至整个夜晚长效胰岛素：晚餐前注射整个夜晚及第二天早上、上午早餐前注射下午、晚上、前半夜3. 根据血糖监测如何调整及调整哪一段时间的胰岛素或者调整哪一种胰岛素？ 胰岛素剂量的调整应当在经常血糖自我监测的基础上进行，没有血糖测定就像没有雷达指引，飞机在天上瞎飞一样，盲目调整胰岛素的剂量是很危险的。表五.2-16介绍了如何根据血糖测定调整胰岛

42、素。一般在剂量调整期每日至少应测定4次血糖，即三餐前（注射胰岛素之前）以及睡前，如需要排除夜间低血糖还要测定半夜12点时的血糖。表-8 如何根据血糖测定调整胰岛素血糖测定时间调整哪次胰岛素及哪一种胰岛素空腹（早餐前）血糖睡前nph或晚餐前pzi或csii中的夜晚基础率午餐前血糖早餐前ri或csii中的早餐前bolus晚餐前血糖午餐前ri或早餐前nph或pzi或csii中的午餐前bolus睡前晚餐前ri或早餐前pzi或csii治疗中的晚餐前bolus或csii中的下午的基础率半夜12点血糖调整csii中的夜间基础率或晚餐前pzi或睡前nph注：ri表示短效胰岛素，nph：中效胰岛素，pzi：长效

43、胰岛素，csii：胰岛素泵连续皮下注射法，bolus：进食前追加量。基础率：空腹状态下胰岛素泵内设置的每小时输出量。4. 如何根据血糖水平增减胰岛素剂量：这要根据每位胰岛素治疗者的目标血糖来调整，表五.2-17是以餐前血糖3.57.5mmol/l为例，可做为参考。高于或低于目标血糖范围时就要适当增减胰岛素但每次以增减12u为宜，每次增减后应观察23天。表9 如何调整胰岛素剂量（包括csii治疗中的bolus调整）餐前血糖mmol/l (mg/dl)三餐前胰岛素剂量调整（iu）睡前血糖mmol/l (mg/dl)晚餐前胰岛素调整量（u）进食碳水化合物（g）2.03.5 (3565)-12.03.5 (3565)0303.57.5 (65135)03.57.5 (65135)0157.510.0 (135180)+17.510.0 (135180)0010.012.5 (180225)+210.012.5 (180225)+1012.515. 0 (225270)