常见心血管症状及疾病的分析与处理课件

1、常见心血管症状及疾病的分析与处 理1 常见心血管症状及疾病的常见心血管症状及疾病的 分析与处理分析与处理 心血管内科心血管内科 赵水平赵水平 常见心血管症状及疾病的分析与处 理2 心血管系统常见症状心血管系统常见症状 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 晕厥晕厥 心悸心悸 水肿水肿 常见心血管症状及疾病的分析与处 理3 一、胸痛一、胸痛 部位部位 性质性质 程度程度 持续时间持续时间 放射部位放射部位 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状 常见心血管症状及疾病的分析与处 理4 体查与辅助检查体查与辅助检查 心肺异常体征心肺异常体征 心电图（动态、多次）心电图（动态、多次） 血象血象 胸部胸部

2、X线检查线检查 心脏心脏B超超 CT MRI 常见心血管症状及疾病的分析与处 理5 临床分析思路临床分析思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏 器性器性 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病 常见心血管症状及疾病的分析与处 理6 心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史多

3、有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数少数 位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好休息后可好 转或终止转或终止; 血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常心脏听诊可发现心音、心率和心律异常 改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音; 心电图多有异常。心电图多有异常。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理7 急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 肺栓塞肺栓塞 主动脉夹层主

4、动脉夹层 常见心血管症状及疾病的分析与处 理8 心绞痛特点心绞痛特点 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较 大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩 感，病人难受。感，病人难受。 持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。 诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。 常见心血管症状及疾病的

5、分析与处 理9 典型心绞痛典型心绞痛 1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟 2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛 常见心血管症状及疾病的分析与处 理10 急性心肌梗死急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于 安静或睡眠中发生安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过持续时间长，超过30分

6、钟分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧 及濒死感及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与 急腹症混淆急腹症混淆 常见心血管症状及疾病的分析与处 理11 临临床床上上有有下下列列情情况况应应高高度度怀怀疑疑有有 急急性性心心肌肌梗梗死死可可能能： 1 1）原原来来稳稳定定型型或或初初发发型型心心绞绞痛痛患患 者者其其运运动动耐耐量量突突然然下下降降； 2 2）心心绞绞痛痛发发作作的的频频度度、严严重重程程度度、 持持续续时时间间增增加加，无无明明显显的的诱诱因因，以以 往往有有效效的的硝硝酸酸甘甘油油剂剂量量变变为为无无

7、效效； 常见心血管症状及疾病的分析与处 理12 3 3）心绞痛发作时出现新的表现）心绞痛发作时出现新的表现 如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放 射到新的部位、出现心功能不全射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常；或心律失常； 4 4） 心电图出现新的变化，如心电图出现新的变化，如 T T 波波 高耸，高耸，STST 段一过性明显抬高或段一过性明显抬高或 压低，压低，T T 波倒置加深等。波倒置加深等。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理13 急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现。典型的临床表现。 心电图异常。心电图异常。 心肌酶升高。心肌酶升高。 三项中

8、任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI 常见心血管症状及疾病的分析与处 理14 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗 无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. 常见心血管症状及疾病的分析与处 理15 肺栓塞肺栓塞 胸痛发生率胸痛发生率88 三种不同的征候群三种不同的征候群 1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断急性肺梗死：为较大的栓子完全

9、阻断 肺动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难 3急性肺心病急性肺心病 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉 恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理16 辅助检查辅助检查 血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。 心电图：心电图：SIQIIITIII； ；II导联 导联T波倒或波倒或V1 V4T波倒置。波倒置。 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增 粗；肺梗死性病变。粗；肺梗死性病变。 心脏心

10、脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁超：右心血栓；右室扩张，右室壁 运动减弱或异常运动。运动减弱或异常运动。 D二聚体：二聚体：500 gL。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理17 重要检查重要检查 螺旋螺旋CT 磁共振磁共振 肺动脉造影肺动脉造影 常见心血管症状及疾病的分析与处 理18 主动脉夹层主动脉夹层 胸痛最严重胸痛最严重 持续时间长持续时间长 血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显） 部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部 可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血） 常见心血管症状及疾病的分析与处 理19 伴胸痛的非心血管疾病伴胸痛的非心血管疾病 反流性食道炎反流性食道炎 贲

11、门痉挛贲门痉挛 心脏官能神经症心脏官能神经症 胸廓综合征等。胸廓综合征等。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理20 二、呼吸困难二、呼吸困难 上呼吸道疾病上呼吸道疾病 气道障碍气道障碍 气管、支气管阻塞气管、支气管阻塞 肺原性疾病肺原性疾病 肺泡膨胀障碍肺泡膨胀障碍 肺泡换气障肺泡换气障 气体弥散障碍气体弥散障碍 呼吸困难呼吸困难 心力衰竭心力衰竭 心原性心原性 非心衰性非心衰性 非肺原性疾病非肺原性疾病 神经精神性神经精神性 非心肺性非心肺性 中毒性疾病中毒性疾病 常见心血管症状及疾病的分析与处 理21 心原性呼吸困难特点心原性呼吸困难特点 1.有心脏疾病史及其体征有心脏疾病史及其体征; 2

12、.呼吸困难在平卧时加重呼吸困难在平卧时加重,坐位或立位时坐位或立位时 减轻减轻; 3.肺基部有中、小湿性罗音肺基部有中、小湿性罗音; 4.X线检查发现心影扩大线检查发现心影扩大,肺门及其附近充肺门及其附近充 血或兼有肺水肺征血或兼有肺水肺征; 5.心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理22 特别注意特别注意 心源性与肺源呼吸困难可同时存在心源性与肺源呼吸困难可同时存在 多见于老年人多见于老年人 心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛 单一治疗疗效不好单一治疗疗效不好 常见心血管症状及疾病的分析与处 理23 晕厥

13、晕厥 急起短暂的意识丧失称为晕厥。急起短暂的意识丧失称为晕厥。 常由于心输出量减少、心脏停搏、常由于心输出量减少、心脏停搏、 突然剧烈的血压下降或脑血管普突然剧烈的血压下降或脑血管普 遍暂时性闭塞等引起一过性大脑遍暂时性闭塞等引起一过性大脑 供血不足所致。供血不足所致。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理24 晕厥的诊断依据晕厥的诊断依据 发作突然发作突然 意识丧失时间短意识丧失时间短 不能维持正常姿势或倒地不能维持正常姿势或倒地 在短时间内恢复在短时间内恢复 常见心血管症状及疾病的分析与处 理25 注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别 (1)昏迷昏迷:意识障碍通常持续时间较长。意

14、识障碍通常持续时间较长。 (2)休克休克:早期意识清楚或仅表现为精神迟钝早期意识清楚或仅表现为精神迟钝;有周有周 围循环衰竭的表现围循环衰竭的表现,且明显而持久。且明显而持久。 (3)眩晕眩晕:感自身和感自身和/或周围景物旋转或周围景物旋转,常伴有恶心、常伴有恶心、 呕吐等症状呕吐等症状,一般无意识障碍。一般无意识障碍。 (4)癫痫癫痫:发作时发作时,抽搐先于意识丧失抽搐先于意识丧失,而晕厥则恰而晕厥则恰 好相反。癫痫发作时好相反。癫痫发作时,常有强直性抽搐伴眼球上常有强直性抽搐伴眼球上 翻翻,咬舌和尿失禁。癫痫不发作时咬舌和尿失禁。癫痫不发作时,患者有一过患者有一过 性意识丧失性意识丧失,但

15、并不倒地但并不倒地,且血压无变化且血压无变化,发作及发作及 终止极快终止极快,无发作后症状。无发作后症状。 (5)发作性睡病发作性睡病:无意识丧失无意识丧失,随时可被唤醒。随时可被唤醒。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理26 晕厥晕厥 血流梗阻或心肌无力血流梗阻或心肌无力 心原性心原性 心律失常心律失常 心血管性疾病心血管性疾病 血管舒缩障碍血管舒缩障碍 血管性血管性 血管反射异常血管反射异常 晕厥晕厥 脑器质损害脑器质损害 脑原性脑原性 脑功能性障碍脑功能性障碍 非心血管疾病非心血管疾病 代谢紊乱代谢紊乱 血原性血原性 重度贫血重度贫血 常见心血管症状及疾病的分析与处 理27 心原性晕厥特

16、点心原性晕厥特点 可在任何体位时发作可在任何体位时发作,但平卧位发用者常提示但平卧位发用者常提示 为心原性为心原性; 用力常为发作诱因用力常为发作诱因; 前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸; 主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难; 常有心脏病史和常有心脏病史和/或心脏病体征或心脏病体征; 心电图多有异常心电图多有异常,可表现为各种心律失常可表现为各种心律失常; X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理28 心原性晕厥者检查心原性晕厥者检查 二维

17、超声心动图二维超声心动图 动态心电图动态心电图 心电生理检查心电生理检查(食道心房调搏术食道心房调搏术 或心内电生理检查或心内电生理检查)等。等。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理29 血管性晕厥血管性晕厥 包括两大类病变即血管舒缩障碍包括两大类病变即血管舒缩障碍 (单纯性晕厥、体位性低血压和单纯性晕厥、体位性低血压和 仰卧位低血压综合征等仰卧位低血压综合征等)和血管和血管 反射异常反射异常(颈动脉窦综合征、吞颈动脉窦综合征、吞 咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性 晕厥等晕厥等)。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理30 血管性晕厥特点血管性晕厥特点 仔细问诊仔细问诊,

18、常能发现晕厥发作的诱因常能发现晕厥发作的诱因 如体位改变、咳嗽、排尿或应激状如体位改变、咳嗽、排尿或应激状 态等态等; 往往于站立或坐位发作往往于站立或坐位发作; 发作时血压下降发作时血压下降,心率减慢或不变心率减慢或不变; 置病人于平卧位或头低位置病人于平卧位或头低位,神志恢复神志恢复 较快较快; 无明显后遗症状。无明显后遗症状。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理31 心悸心悸 是否为心律失常所致。是否为心律失常所致。 确定器质性疾病所致的心悸或是属确定器质性疾病所致的心悸或是属 功能性心悸。功能性心悸。 心脏听诊心脏听诊,了解心率、心律和心音了解心率、心律和心音 心电图检查。心电图检查。

19、 动态心电图或心脏电生理检查动态心电图或心脏电生理检查。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理32 心悸的原因和症状心悸的原因和症状 原因原因症状症状 早搏早搏漏跳漏跳 心跳强而脸有力心跳强而脸有力 颈部发胀颈部发胀 心脏跳跃心脏跳跃 规则的心动过速规则的心动过速 心跳加快心跳加快 （房扑、室速、房速）（房扑、室速、房速）心跳强而有力心跳强而有力 不规则的心动过速（房速）不规则的心动过速（房速）心跳加快心跳加快 交感兴奋：焦虑时窦速交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快）心跳强而有力（心率不快） 常见心血管症状及疾病的分析与处 理33 水肿水肿 心原性水肿特点是首先出现于身体下心原性水肿特点

20、是首先出现于身体下 垂部位垂部位,如下肢尤踝部明显如下肢尤踝部明显,卧床者水卧床者水 肿首先出现于骶部。肿首先出现于骶部。 心衰严重且病程长者心衰严重且病程长者,可伴有胸腔、可伴有胸腔、 腹腔及心包积液。临床上常有心悸、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、 气促等症状。气促等症状。 体检可发现心脏扩大体检可发现心脏扩大,心脏杂音心脏杂音,颈静颈静 脉怒张脉怒张,肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征肝颈返流征 阳性。阳性。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理34 非心衰性心血管疾病性水肿非心衰性心血管疾病性水肿 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 下腔静脉阻塞（布加氏综合征）下腔静脉阻塞（布加氏综合征）

21、静脉炎等静脉炎等, 部分降压药物亦可引起水肿。部分降压药物亦可引起水肿。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理35 心血管疾病的新进展心血管疾病的新进展 冠心病的治疗冠心病的治疗 慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 高血压的治疗高血压的治疗 心血管疾患者的心理障碍心血管疾患者的心理障碍 抗栓治疗抗栓治疗 心肺复苏心肺复苏 心脏介入治疗心脏介入治疗 常见心血管症状及疾病的分析与处 理36 ACS的治疗对策的治疗对策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成避免形成Q波波 溶栓或者直接溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综

22、合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞 避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 不能溶栓不能溶栓 抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI 常见心血管症状及疾病的分析与处 理37 ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策 ST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预 高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预 入院入院24小时以内（小时以内（TACTICS-TIMI18） 药物治疗稳定后较早期干预（药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后入院后1周内周内 保守药物治疗保守药物治疗+紧急干预

23、紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人 常见心血管症状及疾病的分析与处 理38 阿司匹林阿司匹林 减少血管性事件的发生率减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少，其中包括减少 急性心肌梗塞死亡率，其急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大天死亡率与链激酶大 致相同致相同 减少球囊血管成形术后并发症减少球囊血管成形术后并发症 但约有但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血患者对阿司匹林不敏感，其出现血 管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对 阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对阿司匹林产生

24、抵抗性，上述患者有必应用对ADP 受体拮抗作用的药物受体拮抗作用的药物噻氯匹定噻氯匹定(抵克立得抵克立得)，氯吡，氯吡 格雷和格雷和Gllb/llla拮抗剂拮抗剂 常见心血管症状及疾病的分析与处 理39 波立维的益处波立维的益处 阿司匹林更有益阿司匹林更有益波立维更有益波立维更有益 相对危险度降低相对危险度降低 (%)(%) 5.2 19.2 7.6 8.7 相对危险度降低相对危险度降低 常见心血管症状及疾病的分析与处 理40 低分子肝素低分子肝素的适应证的适应证 l普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉 血栓栓塞血栓栓塞 l深静脉血栓形成

25、和肺栓塞的治疗深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (DVT) l血液透析期间预防用药血液透析期间预防用药 l治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛 (UA)和非和非Q波心肌梗死波心肌梗死 (NQWMI) l缺血性脑卒中缺血性脑卒中 l其他用途其他用途 : 预防其它高危病人的血栓形成预防其它高危病人的血栓形成 l如房颤、急性心肌梗死、如房颤、急性心肌梗死、PCI术中术中 常见心血管症状及疾病的分析与处 理41 （2）急症用药）急症用药： 硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷 （3）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状 A：老三类药物：老三类药物受体阻滞剂、钙拮受体阻滞剂

26、、钙拮 抗剂、硝酸酯类抗剂、硝酸酯类 B：新三类药物：新三类药物曲美他嗪、他汀类、曲美他嗪、他汀类、 ACEI 常见心血管症状及疾病的分析与处 理42 强调生活方式干预强调生活方式干预 心血管健康的四大基石：合理心血管健康的四大基石：合理 饮食，戒烟限酒，适量运动，饮食，戒烟限酒，适量运动， 心理平衡。是预防冠心病的最心理平衡。是预防冠心病的最 好措施，也是与任何药物治疗好措施，也是与任何药物治疗 同时进行的基础。同时进行的基础。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理43 冠心病基础用药冠心病基础用药 A：阿司匹林（：阿司匹林（75325mg/d）; ACEI B:受体阻滞剂受体阻滞剂 C：降胆

27、固醇治疗：降胆固醇治疗 常见心血管症状及疾病的分析与处 理44 冠心病治疗新进展冠心病治疗新进展 降脂治疗降脂治疗 心血管临床和研究领域的热门。心血管临床和研究领域的热门。 在冠心病的防治中降低胆固醇特别在冠心病的防治中降低胆固醇特别 是是LDL-C是至关重要的。是至关重要的。 降低胆固醇的疗效与其坚持服药时降低胆固醇的疗效与其坚持服药时 间有关，更与间有关，更与LDL-C降低的幅度降低的幅度 密切相关。密切相关。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理45 降脂治疗降脂治疗 在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他 汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已汀类的

28、疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已 超越所有其他类的药物。超越所有其他类的药物。 要使要使LDL-C有更大幅度的降低，需寻找新的有更大幅度的降低，需寻找新的 更强效降脂药物，或者联合用药。更强效降脂药物，或者联合用药。 升高升高HDL-C治疗会成为冠心病治疗的新动向。治疗会成为冠心病治疗的新动向。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理46 ATPIII建议建议: 首要目标首要目标:降低降低LDL-C 重点对象重点对象:冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 JAMA 2001;285:2486-2497 常见心血管症状及疾病的分析与处 理47 NCEPATPIII2004报告要点 高危患者高危患

29、者: LDL-C目标目标:2.6mmol/L,极高危患者可选极高危患者可选1.8 mmol/L 基线基线LDL2.6mmol/L的患者也考虑在内的患者也考虑在内 高高TG或低或低HDL的患者考虑采用贝特类或烟酸类的患者考虑采用贝特类或烟酸类 中度高危患者中度高危患者: LDL-C 目标目标: 3.4 mmol/L, 可选可选 2.6 mmol/L 高危和中度高危患者高危和中度高危患者: 药物治疗强度至少应降低药物治疗强度至少应降低LDL-C 30-40% 不论不论LDL-C水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素 常见心血管症状及疾病的分析与处 理48

30、LDL-C需达到需达到1.8mmol/L目标人群目标人群 极高危患者极高危患者 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 +多个危险因素多个危险因素(例如例如.糖尿病糖尿病) +严重的和控制不良的危险因素严重的和控制不良的危险因素(例如例如,吸烟吸烟) +代谢综合征代谢综合征(高甘油三酯高甘油三酯,低低HDL-C) +急性冠脉综合征急性冠脉综合征(PROVEIT) 常见心血管症状及疾病的分析与处 理49 介入治疗介入治疗 PCIPTCA支架支架 对于急性心肌梗死尽早对于急性心肌梗死尽早PCI的疗效的疗效 肯定。肯定。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理50 3外科手术外科手术

31、冠脉旁路术，冠脉血管重建，冠脉旁路术，冠脉血管重建， 微创术进展快，效果好微创术进展快，效果好。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理51 （四）展望（四）展望 1内皮祖细胞移植，促进心脏内皮祖细胞移植，促进心脏 新生血管形成。新生血管形成。 2干细胞移植？干细胞移植？ 常见心血管症状及疾病的分析与处 理52 心衰的治疗心衰的治疗 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 米力农用于急性心肌梗死的米力农用于急性心肌梗死的 合并的心衰有一定的好处。合并的心衰有一定的好处。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理53 慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 成熟的方案：成熟的方案：3个半药个半药ACEI、受受 体阻滞剂、利尿

32、剂和洋地黄体阻滞剂、利尿剂和洋地黄 想挤入成为第想挤入成为第4个药物的有：醛固酮个药物的有：醛固酮 拮抗剂、拮抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死、他汀类、肿瘤坏死 因子拮抗剂因子拮抗剂 常见心血管症状及疾病的分析与处 理54 治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：选用何种选用何种 -受体阻滞剂受体阻滞剂 l美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔和和卡维地洛卡维地洛均可治疗心力衰竭均可治疗心力衰竭 l当前问题：大多数应该得到当前问题：大多数应该得到 -阻滞剂治疗的心衰患阻滞剂治疗的心衰患 者未能得到治疗者未能得到治疗 l目前重点：将循证医学结论用于临床实践，目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使使 -阻阻 滞剂

33、尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。 l根据患者特征根据患者特征/ /临床经验临床经验/ /药品价格选用一种药品价格选用一种 -阻滞阻滞 剂剂 常见心血管症状及疾病的分析与处 理55 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 可降低猝死的危险性可降低猝死的危险性, , 因而可提高心因而可提高心 衰患者的存活率。衰患者的存活率。 1717个已发表的有关个已发表的有关受体阻滞剂对心受体阻滞剂对心 衰病人存活率影响的临床试验进行综衰病人存活率影响的临床试验进行综 合分析合分析, , 发现在发现在8.98.9个月内个月内受体阻滞受体阻滞 剂可使心衰病人的死亡危险性降低剂可

34、使心衰病人的死亡危险性降低31%31%。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理56 受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法 药药 物物 初始剂量初始剂量 调节剂量调节剂量 用法用法 阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安, Atenolol) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2, Atenolol) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2次次/d/d 美托洛尔美托洛尔( (美多心安美多心安, Metoprolol) 12.5mg 25mg, 50mg 2, Metoprolol) 12.5mg 25mg, 50mg 2次次/d/d 卡维地洛卡维地洛(Carvidil

35、ol) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2(Carvidilol) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2次次/d/d 拉贝洛尔（柳胺苄心定，拉贝洛尔（柳胺苄心定，LabetalolLabetalol）10mg 50mg, 100mg 210mg 50mg, 100mg 2次次/d/d 比索洛尔（比索洛尔（BisoprololBisoprolol） 1.25mg 5mg, 10mg 21.25mg 5mg, 10mg 2次次/d/d 常见心血管症状及疾病的分析与处 理57 高血压的治疗高血压的治疗 血压降低最为重要。血压降低最为重要。 血压降得低些，临床获益会大些。血压降得低些，临

36、床获益会大些。 主张联合用药。主张联合用药。 个体化用药是目前研究的重点。个体化用药是目前研究的重点。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理58 降压药的种类降压药的种类 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 钙拮抗剂钙拮抗剂 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理59 降压药的联合应用降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： 利尿药和利尿药和阻滞剂阻滞剂 利尿药和利尿药和ACEI或或ARB 钙拮抗

37、剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB 钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药 阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动受体激动 剂、咪达唑啉受体调节剂，以及剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与与ARB 常见心血管症状及疾病的分析与处 理60 v各年龄段均受益于主要五种药物。各年龄段均受益于主要五种药物。 v注意原有的和用药后出现的体位性低血压。注意原有的和用药后出现的体位性低血压。 v血压达标目标：血压达标目标：150/90mmHg150/90mmHg。 v8080岁以

38、上的高龄老年人降压是否得益尚有岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有 待研究待研究 常见心血管症状及疾病的分析与处 理61 冠心病人的降压治疗冠心病人的降压治疗 稳定性心绞痛时稳定性心绞痛时 -首选首选阻滞剂或长效钙拮抗剂阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠脉综合征时急性冠脉综合征时 -选用选用阻滞剂和阻滞剂和ACEI 心梗后病人心梗后病人 -ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂 常见心血管症状及疾病的分析与处 理62 心力衰竭患者的降压治疗心力衰竭患者的降压治疗 症状少者轻微者症状少者轻微者 -ACEI和和阻滞剂阻滞剂 症状严重者症状严重者 -联合使用联合使用ACEI、阻滞剂、阻滞剂、AR

39、B和和 醛固酮拮抗剂与袢利尿剂醛固酮拮抗剂与袢利尿剂 常见心血管症状及疾病的分析与处 理63 糖尿病高血压患者的降压治疗糖尿病高血压患者的降压治疗 目标：将血压降至目标：将血压降至130/80mmHg以下以下 常须联合用药常须联合用药 减少心血管事件：噻嗪类利尿药、减少心血管事件：噻嗪类利尿药、阻滞剂、阻滞剂、 ACEI、ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂 防止肾损害：防止肾损害：ACEI（1型糖尿病）、型糖尿病）、ARB （2型糖尿病）型糖尿病） 常见心血管症状及疾病的分析与处 理64 慢性肾病患者的降压治疗慢性肾病患者的降压治疗 ACEI、ARB有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展 重度病人须合用

40、袢利尿剂重度病人须合用袢利尿剂 常见心血管症状及疾病的分析与处 理65 脑卒中患者的降压治疗脑卒中患者的降压治疗 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非 急性期）者，不论血压是否增高均应进急性期）者，不论血压是否增高均应进 行降压治疗行降压治疗 常见心血管症状及疾病的分析与处 理66 心血管疾病患者的心理障碍心血管疾病患者的心理障碍 在临床上有心血管疾病的患者合并在临床上有心血管疾病的患者合并 心理问题如抑郁和焦虑症很常见，心理问题如抑郁和焦虑症很常见， 误诊率高，能获得正确治疗者不误诊率高，能获得正确治疗者不 多。多。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理67 血

41、栓性疾病成为心血管关注的问题血栓性疾病成为心血管关注的问题 “无血栓即可无心血管急性事件无血栓即可无心血管急性事件” 心血管医师应了解血栓形成的基础，掌心血管医师应了解血栓形成的基础，掌 握抗栓药物的合理应用。握抗栓药物的合理应用。 易损血液：易发生血栓形成的血液。易损血液：易发生血栓形成的血液。 血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损 伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加. 治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝 药和溶栓药。药和溶栓药。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理68 抗血小板药、抗凝药、溶栓剂

42、抗血小板药、抗凝药、溶栓剂 抗血小板药抗血小板药 阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血 小板糖蛋白小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替非曲班）受体拮抗剂（替非曲班） 抗凝药抗凝药 肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原 抑制剂抑制剂. 溶栓剂溶栓剂 尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激 活物（活物（tPA、rtPT)、葡激酶、葡激酶 常见心血管症状及疾病的分析与处 理69 心肺复苏成功的关键心肺复苏成功的关键 心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关心脏骤停后开始复苏

43、的时间是成功的关 键：键： 4分钟内开始复苏者，约分钟内开始复苏者，约50%可被救活；可被救活； 46分钟开始复苏者，分钟开始复苏者，10%可以救活；可以救活； 超过超过6分钟者存活率仅分钟者存活率仅4%； 10分钟以上开始复苏者，存活的可能性分钟以上开始复苏者，存活的可能性 更小。更小。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理70 心肺复苏的基本措施与步骤心肺复苏的基本措施与步骤 心肺复苏的基本措施与步骤主要心肺复苏的基本措施与步骤主要 分为分为 5 5 个方面，即个方面，即 A A、B B、C C、D D、E E。 A(airway)A(airway) 保 持 呼 吸 道 通 畅 ；保 持 呼

44、 吸 道 通 畅 ； B(breathing)B(breathing) 进 行 人 工 呼 吸 ；进 行 人 工 呼 吸 ； C(circulation)C(circulation) 进 行 人 工 循 环 ；进 行 人 工 循 环 ； D(drugs)D(drugs)复苏时第一线药物的应用；复苏时第一线药物的应用； E(electricity)E(electricity)电技术。电技术。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理71 A(airway)A(airway) 保持呼吸道通畅只有保证呼保持呼吸道通畅只有保证呼 吸道通畅，再向肺内进行有节奏的吸道通畅，再向肺内进行有节奏的 吹气，才能重建呼

45、吸。将病人仰卧，吹气，才能重建呼吸。将病人仰卧， 术者将一手置于病人前额用力加术者将一手置于病人前额用力加 压，使头后仰，另一手的食、中两压，使头后仰，另一手的食、中两 指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地 成垂直，以畅通气道。成垂直，以畅通气道。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理72 B(breathing)B(breathing)进行人工呼吸进行人工呼吸 口对口人工呼吸法。患者仰卧，操作口对口人工呼吸法。患者仰卧，操作 者一手托起患者颏部并尽量使其头部后者一手托起患者颏部并尽量使其头部后 伸，以保持呼吸道通畅，同时用母指翻伸，以保持呼吸道通畅，同时用母指翻 开患者

46、口唇以便吹气；另一手捏住患者开患者口唇以便吹气；另一手捏住患者 的鼻孔，操作者深吸气后，对准患者口的鼻孔，操作者深吸气后，对准患者口 用力呼出，然后放松鼻孔。每分钟吹用力呼出，然后放松鼻孔。每分钟吹 12-1612-16 次。口对口呼吸持续时间不宜太次。口对口呼吸持续时间不宜太 长，有可能时应迅速插管使用呼吸机。长，有可能时应迅速插管使用呼吸机。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理73 人工呼吸注意事项人工呼吸注意事项 注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落 情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和 处理。处理。 目前主张长时间低气量慢

47、吹气方法，持目前主张长时间低气量慢吹气方法，持 续 时 间 应 达续 时 间 应 达 2 秒 以 上 ， 吹 气 量 约 为秒 以 上 ， 吹 气 量 约 为 10ml/kg(700-1000ml)，这样可减少胃膨，这样可减少胃膨 胀对膈肌活动的影响。胀对膈肌活动的影响。 吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂， 对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。 注意交叉感染的预防注意交叉感染的预防。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理74 C(circulation)C(circulation) 建立人工循环：建立人工循环： 胸按压胸按压 这是

48、现场抢救最基本的首选方这是现场抢救最基本的首选方 法，必须立即进行，且效果良好，法，必须立即进行，且效果良好， 是心肺复苏关键措施之一。首先应是心肺复苏关键措施之一。首先应 在患者背部垫一块木板，以加强按在患者背部垫一块木板，以加强按 压效果。压效果。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理75 胸按压（胸按压（chestcompression) 左手掌置于胸骨上左手掌置于胸骨上2/32/3与下与下1/31/3交界交界 处处 右手掌压在左手背上右手掌压在左手背上 按压时两肘伸直，用肩部力量垂直按压时两肘伸直，用肩部力量垂直 向下向下 使胸骨下压使胸骨下压3-4cm3-4cm左右左右 按压次数以按压

49、次数以80-10080-100次次/min/min 常见心血管症状及疾病的分析与处 理76 胸按压的有效指标胸按压的有效指标 周围大动脉周围大动脉( (颈动脉、股动脉颈动脉、股动脉) )摸到搏动，摸到搏动， 肱动脉血压在肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)8Kpa( 60mmHg)左右；左右； 患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再 度转红；度转红； 扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复； 肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎； 呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。 常见心血管症状及疾病的分析与处

50、理77 胸按压注意事项胸按压注意事项： 按压时力量要垂直；按压时力量要垂直； 按压时要平稳；按压时要平稳； 按压有节律地持续进行；按压有节律地持续进行； 胸按压应与人工呼吸协调配合。胸按压应与人工呼吸协调配合。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理78 胸按压和人工呼吸应同时进行胸按压和人工呼吸应同时进行 胸按压与人工呼吸的比例胸按压与人工呼吸的比例 15:215:2，如果只有一个操作，如果只有一个操作， 则作则作1515次胸按压，接着作次胸按压，接着作2 2次次 人工呼吸。人工呼吸。 单纯胸按压较胸按压与人工单纯胸按压较胸按压与人工 呼吸同时进行要好！呼吸同时进行要好！ 常见心血管症状及疾病的

51、分析与处 理79 胸内心脏按压胸内心脏按压 胸外按压的完全康复率胸外按压的完全康复率10-14%10-14%，而胸内，而胸内 按压则为按压则为28%28%。主要指征：。主要指征：胸部创伤胸部创伤 所致的心脏骤停；所致的心脏骤停；因胸骨或脊柱畸形因胸骨或脊柱畸形 影响胸外按压效果；影响胸外按压效果；心脏病理情况需心脏病理情况需 作胸内按压：如心脏停跳伴有心肌损伤、作胸内按压：如心脏停跳伴有心肌损伤、 心室壁瘤、严重二尖瓣狭窄、肺动脉栓心室壁瘤、严重二尖瓣狭窄、肺动脉栓 塞、心包填塞等；塞、心包填塞等；严重肺气肿、张力严重肺气肿、张力 性 气 胸 、 血 胸 、 胸 部 挤 压 等 。性 气 胸

52、、 血 胸 、 胸 部 挤 压 等 。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理80 气管插管的指征及注意事项气管插管的指征及注意事项 常规方法无法给予足够通气；常规方法无法给予足够通气； 病人无法保护气道；病人无法保护气道； 有意识病人不能正常通气；有意识病人不能正常通气； 行胸按压同时进行气管插管时要求行胸按压同时进行气管插管时要求 快速准确，时间不应超过快速准确，时间不应超过30秒。秒。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理81 复苏药物应用的作用与目的复苏药物应用的作用与目的 提高重要器官的灌注；提高重要器官的灌注； 有利于除颤；有利于除颤； 预防心律失常发生；预防心律失常发生； 纠正代谢紊乱

53、；纠正代谢紊乱； 对心动过缓或停搏者增加心脏对心动过缓或停搏者增加心脏 和传导系统的兴奋性和传导性。和传导系统的兴奋性和传导性。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理82 D(drugs)D(drugs)药物药物 心脏骤停后常用的急救药物：心脏骤停后常用的急救药物： 肾上腺素肾上腺素 利多卡因利多卡因 阿托品阿托品 常见心血管症状及疾病的分析与处 理83 心肺复苏用药心肺复苏用药 药物治疗应放在药物治疗应放在CPRCPR、除颤、气道处、除颤、气道处 理之后，一旦这些处理进行后，便可理之后，一旦这些处理进行后，便可 建立静脉输液并给予药物。建立静脉输液并给予药物。 用药途径分为静脉给药、气管内给药

54、、用药途径分为静脉给药、气管内给药、 心腔内给药三种，目前主张首选静脉心腔内给药三种，目前主张首选静脉 给药。所有药物尽可能由静脉途径给给药。所有药物尽可能由静脉途径给 予，除非来不及建立静脉途径予，除非来不及建立静脉途径。 常见心血管症状及疾病的分析与处 理84 及时建立静脉通路至关重要及时建立静脉通路至关重要 有气管插管的也可利用气管内给药，可经有气管插管的也可利用气管内给药，可经 气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多 卡因、溴苄胺卡因、溴苄胺. . 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且 有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积 血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，血、气胸等危险性。只有在紧急情况下， 静脉和气管内给药的途径无法建立时，才静脉和气管内给药的途径无法建立时