眼科学课件：视网膜病

1、视网膜病视网膜病 组织胚胎学 视网膜由神经外胚叶发育而成。 视泡视杯： 1、外层发育成视网膜色素上皮层 2、内层分化为视神经上皮层 视网膜生理及病理基础（1） 视网膜色素上皮与神经上皮之间的粘合 不很紧密，是发生视网膜脱离的解剖基 础。 视网膜色素上皮与脉络膜最内层的玻璃 膜粘连极为紧密，不易分开。这两者与 脉络膜的毛细血管层共同组成一个统一 功能的复合体，对维持光感受器微环境 有着重要的作用。 视网膜生理及病理基础（2） 视网膜色素上皮RPE：为视网膜外层细胞 提供营养、维持新陈代谢，并有吞噬及 消化锥体、杆体外节盘膜的重要功能。 视网膜神经上皮neuroepithelium：包括 椎、杆细

2、胞、双极细胞以及神经节细胞 三个神经元，将视觉信息逐级传达至视 觉中枢。 视网膜的营养 视网膜的营养来自两个血管系统： 视网膜中央动脉 供应内核层以内的 视网膜 脉络膜毛细血管 供应内核层以外的 视网膜 特殊结构 视网膜上的动静脉血管在交叉处有一共 同的外膜包绕，这种结构是形成视网膜 分支静脉阻塞的解剖因素。 视网膜的内外屏障 视网膜的内屏障（血-视网膜屏障）：毛 细血管的内皮细胞之间紧密联结以及壁 内周细胞的存在。 视网膜的外屏障（脉络膜-视网膜屏障）： 视网膜色素上皮之间的紧密联结。 上述任何一种屏障障碍，视网膜神经上 皮水肿或脱离。 视网膜水肿 细胞性水肿 细胞外水肿 细胞性水肿 视网膜

3、动脉血流突然中断，供应区域缺 血、缺氧，视网膜内层的双极细胞、神 经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水 肿。 细胞外水肿 内屏障受损，血浆经管壁的损害处渗漏 于视网膜神经上皮层，引起视网膜的水 肿 视网膜神经上皮盘状脱离及浆 液性视网膜脱离 外屏障受损-脉络膜毛细血管漏出的液 体经视网膜色素上皮的损害处渗漏入视 网膜神经上皮下，形成一个局限性、境 界清晰的扁平的视网膜神经上皮盘状脱 离，普遍的渗漏，引起浆液性视网膜脱 离。 视网膜渗出 视网膜硬性渗出： 视网膜软性渗出： 视网膜硬性渗出 边界清晰黄白色小点，长期慢性的视网 膜神经上皮水肿，当渗出的液体被吸收 后，外丛状层遗留下较难吸收的脂质及 变

4、性巨噬细胞等沉着物，其附近必有毛 细血管病变存在。 视网膜软性渗出 形态不规则、大小不一的灰白色边界不 清的棉花或绒毛状斑块。是由于毛细血 管前小动脉阻塞-视网膜局部缺血-视 网膜神经纤维的微小梗塞，应称之棉绒 斑。 视网膜出血（1） 深层出血：小的圆点状，色稍暗红，位 于视网膜外从状层和内颗粒层之间，为 视网膜深层毛细血管的出血。多见于静 脉性损害的疾病，如DR。 浅层出血：条状、线状、火焰状，色较 鲜红，位于视网膜神经纤维层，为视网 膜浅层毛细血管出血。多见于动脉性损 害，如HPR。 视网膜出血（2） 视网膜前出血：半月形出血，位于视网 膜内界膜于玻璃体后界膜之间。 玻璃体出血：血液穿破内

5、界膜及玻璃体 后界膜进入玻璃体中。 视网膜色素上皮下出血：暗红色甚至乌 黑色的境界清晰的出血灶，为脉络膜的 出血，多局限于视网膜色素上皮的深面。 多由视网膜下NV所致，如AMD。 色素上皮下的出血及网膜深层出血 视网膜血管病 视网膜动脉阻塞 视网膜静脉阻塞 视网膜静脉周围炎 Coats病 高血压性视网膜病变 糖尿病性视网膜病变 视网膜动脉阻塞： 原因： 颈动脉粥样硬化斑脱落的碎屑、心瓣 膜赘生物上脱落的栓子。 血管狭窄及痉挛、血管炎症。 视网膜脱离手术或眶内手术 症状 视网膜中央动脉主干阻塞者：突然发生 一眼无痛性完全失明。 视网膜中央动脉分支阻塞者：视野某一 区域突然出现遮挡。 检查 外眼正

6、常 主干阻塞者瞳孔直接对光反射消失间接 光反射存在。 眼底 视网膜内层灰白色缺血、水肿。黄斑区 樱桃红。 视网膜动脉变细，可见血液呈节段状流 动。 分支阻塞者，该动脉分布区的视网膜灰 白水肿，有时可见阻塞部位。 数周后 阻塞区视网膜萎缩并有色素沉着，血管 变细呈白线状。 主干阻塞者可出现视神经萎缩，乳头颜 色苍白。 治疗 按摩眼球；穿刺放房水 吸氧（ 10分钟的95%氧+5%二氧化碳/小 时） 吸亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油片 球后注射扩血管药 降眼压。 预后 与阻塞部位、程度以及持续时间有关 1H内解除，视功能多可恢复，超过4H的， 很难恢复。 视网膜静脉阻塞 较常见眼底疾病 原因：血管外压

7、迫、静脉血流淤滞、静 脉血管内壁损害。 分类 按阻塞部位：CRVO、BRVO。 依据是否发生大面积毛细血管闭塞，导 致广泛视网膜缺血，分为缺血型（出血 型）及非缺血型（静脉淤滞型）。缺血 型预后很差。 CRVO 阻塞位于视乳头的筛板区或筛板后区视 网膜中央静脉的主干。 患眼视网膜静脉迂曲、粗大扩张，血管 黯红色。大量火焰状出血。视网膜水肿 静脉断续状，重者棉绒斑及视乳头充血 水肿。 病程久者可见黄白色硬渗及黄斑囊样水 肿。 视力与囊样水肿有无及轻重有关。 OCT BRVO 较CRVO更常见。 常发于单眼颞上或颞下，鼻侧较少见。 阻塞点远端出现上述体征。 预后一般较CRVO好。 眼底荧光血管造影

8、 对视网膜静脉阻塞的诊断、治疗尤其是 分型极重要。 治疗 无特殊药物治疗。应积极寻找病因、治疗 原发病。 血管炎者，皮质类固醇；眼压高者，降眼 压；高血压、动脉硬化、糖尿病者，内科。 定期复查，定期FFA。可根据情况格子样 光凝或PRP。 新生血管性青光眼手术治疗。 预后 非缺血型较缺血型好，长期黄斑囊样水 肿也可致中心视力不恢复。 缺血型常因视网膜NV的形成，导致玻血， PVR、牵拉RD、NVG等严重并发症而失明。 新生血管性青光眼 视网膜脱离 是视网膜的神经上皮与色素上皮发生脱 离。 分为裂孔性、非裂孔性、牵引性三大类 型。前者最多见。 裂孔性视网膜脱离 多见于高度近视眼、白内障术后的无晶

9、 体眼、老年人和眼外伤患者 视网膜变性或玻璃体牵拉致视网膜神经 上皮层发生裂孔，液化玻璃体经此孔进 入视网膜神经上皮层与色素上皮层之间 积存，引起网脱。 临床表现 视网膜脱离区相应的视野缺损 检查：脱离区视网膜色变灰且不透明， 视网膜隆起并呈波浪状起伏。 裂孔形态：马蹄形孔、圆孔、黄斑孔、 锯齿缘离断。 治疗 裂孔性网脱治疗关键是封孔。 反复仔细寻找裂孔，手术封孔，可选光 凝、透热电凝或冷凝。 及早手术。 黄斑疾病 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 老年性黄斑变性 中心性浆液性脉络 膜视网膜病变 多见于健康的20-45岁男性，病变局限于 眼底后极部，是一种自限性疾病，预后 较好。 FFA显示视网膜色素上皮屏障功能出现障 碍所致。 临床表现 症状：视力减退，视物变小，变远。有 时黄绿色暗影。 检查：外眼正常，后极部呈圆顶状盘状 脱离区。 FFA：静脉期后极部一个或数个小荧光渗 漏点，后期喷射状或墨迹样扩大的强荧 光斑。 治疗 无药物治疗 一般数月内可自愈。如渗漏点距黄斑中 心凹200微米以上，可采用激光：光凝2- 3周即可痊愈。 老年性黄斑变性 临床上根据是由