缓慢性心律失常的诊断和治疗

1、缓慢性心律失常 的诊断和治疗 n心脏的传导系统心脏的传导系统 n分类分类 n症状症状 n诊断诊断 n治疗治疗 纲要纲要 正常情况下，心脏的激动起源于正常情况下，心脏的激动起源于窦房结窦房结，按一定顺，按一定顺 序，及时依次下传至序，及时依次下传至心房、房室连接处、房室束、左右心房、房室连接处、房室束、左右 束支及蒲肯野氏纤维和心室肌束支及蒲肯野氏纤维和心室肌，使全心肌激动。当，使全心肌激动。当激动激动 的产生或传导发生异常时的产生或传导发生异常时，就使心脏活动的频率和节律，就使心脏活动的频率和节律 发生紊乱，称为发生紊乱，称为心律失常心律失常。 按其发作时心率的快慢分为按其发作时心率的快慢分为

2、 快速性快速性 缓慢性缓慢性 心律失常心律失常 n异常缓慢的心率。异常缓慢的心率。 n可能因窦房结不能产生正常起搏冲动或者可能因窦房结不能产生正常起搏冲动或者 传导系统缺陷，阻碍电冲动到达心室。传导系统缺陷，阻碍电冲动到达心室。 什么是缓慢性心律失常？ z 窦房结窦房结 房室结房室结 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦房阻滞窦房阻滞 窦性静止窦性静止 心动过缓心动过缓-心动过速心动过速 变时性功能不全变时性功能不全 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞三度房室传导

3、阻滞 双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞 缓慢性心率失常的类型 qRR间期2S，黑矇 qRR间期5S，晕厥 qRR间期10S，阿斯综合征 n脑部症状：头晕、失眠、烦躁 n心脏症状：心悸、胸痛、乏力、心衰 n消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛 n呼吸系统症状：气促、喘息 症状 n病史和体格检查病史和体格检查 n心电图心电图 n连续心电图记录（连续心电图记录（HolterHolter） n分级运动平板试验分级运动平板试验 n心脏电生理检查（心脏电生理检查（EPEP检查）检查） 诊断 n窦性心动过缓窦性心动过缓 n窦性静止窦性静止 n窦房阻滞窦房阻滞 n心动过缓过速综合征心动过缓过速综合征 病态窦房结

4、综合征（窦房结功能不全） n心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。该心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。该 心律失常指标包括：心律失常指标包括： q心率心率 = 55 = 55 次次/ /分分 qPR PR 间期间期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（.18 .18 秒）秒） 窦房结功能不全 窦性心动过缓 n窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏 q心率心率 = 75 = 75 次次/ /分分 qPR PR 间期间期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（.18 .18 秒）秒） q窦性静止窦性静止2.82.8秒秒 窦性静止窦性静止2.8

5、秒秒 窦房结功能不全 窦性静止 2.1秒间歇秒间歇 n窦房结冲动短暂性阻滞窦房结冲动短暂性阻滞 q频率频率 = 52 = 52 次次/ /分分 qPR PR 间期间期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（ .18.18秒）秒） q2.12.1秒秒 间歇间歇 窦房结功能不全 窦房传出阻滞 n从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动 q缓慢心率缓慢心率 = 43 = 43 次次/ /分分 q快速心率快速心率 = 130 = 130 次次/ /分分 窦房结功能不全 心动过缓- 心动过 速（慢-快）综合征 n一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 n二度房室传导阻滞二度房

6、室传导阻滞 q莫氏莫氏I I型和型和IIII型型 n三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 n束支阻滞束支阻滞 房室传导阻滞 n房室传导延迟，房室传导延迟，PRPR间期延长间期延长 q心率心率 = 79 = 79 次次/ /分分 qPR PR 间期间期 = 340 = 340 毫秒（毫秒（.34 .34 秒）秒） 340 毫秒毫秒 一度房室传导阻滞 nPRPR间期进行性延长，直至间期进行性延长，直至QRSQRS脱落脱落 q心室率心室率 = = 不规则不规则 q心房率心房率 = 90 = 90 次次/ /分分 qPR PR 间期间期 = = 进行性延长直至进行性延长直至P P波不能下传波不能下传 20

7、0360400 毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒 无无QRS波波 二度房室传导阻滞 莫氏 I型 （Wenckebach） n规律性心室漏搏规律性心室漏搏 q2:1 2:1 阻滞（阻滞（2 2个个 P P波波 ：1 1个个 QRSQRS波）波） q心室率心室率 = 60 = 60 次次/ /分分 q心房率心房率 = 110 = 110 次次/ / 分分 P P QRS 二度房室传导阻滞 莫氏 II型 n二度I型阻滞部位多在房室结，预后较好； n二度II型阻滞部位几乎均在希氏束-浦肯野纤维 系统内，易发展为三度房室传导阻滞，可有晕 厥发作或阿斯综合征。 n从心房到心室无冲动传导从心房到心室无冲动传导 q心

8、室率心室率 = 37 = 37 次次/ /分分 q心房率心房率 = 130 = 130 次次/ /分分 qPR PR 间期间期 = = 不固定不固定 三度房室传导阻滞 n房室呈完全性分离（P与QRS无关），PP间期和RR 间期遵守各自的规律，心房率快于心室率。 n心房：窦律、房性异位心律（房颤、房扑、房速） n心室：交界性逸搏、室性逸搏 q交界性逸搏：发生在房室结，频率40-60次/分，QRS正常 （伴束支阻滞时宽大畸形） q室性逸搏：发生在希氏束以下，频率25-40次/分，QRS宽大 畸形 q阻滞部位越低，频率越慢，越畸形。 n房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度， 更取决于阻滞部位。

9、束支阻滞 n右束支传导阻滞 n左束支传导阻滞 q左前分支阻滞 q左后分支阻滞 治疗 n病因治疗 n药物治疗 q异丙肾上腺素 q肾上腺素 q阿托品：对希氏束以下起源的室性逸搏无效 q茶碱类 n起搏治疗 治治疗疗 药物治疗 起搏器治疗 药药物物治治疗疗 常用药物：拟交感神经药物，抗心律失常药物 紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能挽救患者的生命 对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗 药药物物治治疗疗与与起起搏搏治治疗疗比比较较 顺应性 副作用 耐受性 长期治疗费用 药物治疗常是无效的药物治疗常是无效的 安装起搏器治疗安装起搏器治疗 心动过缓治疗的选择 辽 宁 省 金 秋 医 院 心 血 管 内 科辽

10、宁 省 金 秋 医 院 心 血 管 内 科 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 n伴有明确症状性心动过缓的窦房结功能障碍。伴有明确症状性心动过缓的窦房结功能障碍。 某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患者必某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患者必 须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必然结果。须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必然结果。 n清醒状态下，长期心室率清醒状态下，长期心室率 30 30 次次/ /分，症状轻微的分，症状轻微的 患者患者 起搏治疗指征 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 n伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻 滞：滞： q因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者 q心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状 性心动过缓性心动过缓 q心脏停搏时间大于或等于心脏停搏时间大于或等于 3 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节秒，或任何在清醒状态下逸搏节 律低于律低于 4040次次/ / 分，无症状的患者分，无症状的患者 q房室结导管消融术后患者房室结导管消融术后患者 q术后房室传导阻滞不能自行恢复术后房室传导阻滞不能自行恢复 q伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病 起搏治疗指