溶栓的动脉溶栓治疗

1、查房目的查房目的 示范部分神经专科查体 了解脑血管病的分类 了解十二对脑神经 掌握肌力分级法 掌握脑梗塞溶栓的并发症 掌握急性脑梗塞患者溶栓的观察与护 理。 部分神经系统体征部分神经系统体征 巴氏症阳性一般是指锥体束出现问题， 一般考虑脑出血、脑梗、神经系统肿 瘤及炎症等。 巴氏征三个常见的等位征:夏道克征 , 欧本海姆征，高登征。 霍夫曼氏征阳性，它代表上肢锥体束 症（损伤或病变），常见于脑血管疾 病等，也可见于颈椎病变。 脑膜刺激征阳性见于见于脑膜炎，蛛 网膜下腔出血和颅内压增高等。 病史汇报、体查（床边） question 1. 脑血栓形成的主要病因 2. 颅内压增高的三主征 3. 溶栓

2、过程中需要观察那些内容 4. 什么是三偏征 概述 脑血管疾病：由于各种脑部血管病变脑血管疾病：由于各种脑部血管病变 所引起的脑功能缺损的一组疾病的总所引起的脑功能缺损的一组疾病的总 称。称。 发病率高：发病率高：120-180/10万万 致残率高：致残率高：75% 死亡率高：死亡率高： 100万万 /年年 给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担 脑的血流及其调节 正常脑血流量正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉流入颈内动脉 脑的平均重量脑的平均重量1400g 占体重的占体重的23， 脑血流量占全身脑血流量占全身1520。

3、脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压60160mmHg 可自动调节可自动调节 脑血管疾病的分类 按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。 按性质按性质 出血性出血性 缺血性缺血性 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 TIA 脑梗塞脑梗塞 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑血管病的分类脑血管病的分类 脑血管病通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血 管病两大类。 缺血性脑血管病包括： (1)短暂性脑缺血发作；（简称TIA，又叫小中 风或一过性脑缺血发作） ，其病因与脑动脉硬化 有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所 致

4、的功能障碍。 (2)脑血栓形成，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、 外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病 变形成的血凝块堵塞而发病。 (3)脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液， 阻塞脑部血管而诱发。 (4)腔隙性脑梗塞 出血性脑血管病包括： (1)脑出血，系指脑实质血管破裂出血， 不包括外伤性脑出血。多由高血压、 脑动脉硬化、肿瘤等引起。 (2)蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑 底部的血管破裂出血，血液直接流入 蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤 破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、 血液病等。 脑血管病的分类脑血管病的分类 脑 梗 塞 概述概述 是指局部脑组织由于血液供应中断而是指局部脑组

5、织由于血液供应中断而 发生的缺血性坏死或脑软化。发生的缺血性坏死或脑软化。 在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型：临床最常见的类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑梗塞的危险因素 可干预可干预 高血压高血压 糖尿病糖尿病 心脏病心脏病 TIA或脑卒中病史或脑卒中病史 其他：肥胖、无症其他：肥胖、无症 状性颈动脉狭窄、状性颈动脉狭窄、 酗酒、吸烟、脑动酗酒、吸烟、脑动 脉炎等脉炎等 不可干预不可干预 年龄年龄 性别性别 种族种族 遗传因素遗传因素 脑 血 栓 形 成 概述概述 指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各 种原

6、因而发生狭窄或闭塞，在此基础种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础 上形成血栓，引起该血管供血范围内上形成血栓，引起该血管供血范围内 的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神 经系统症状和体征。经系统症状和体征。 病 因 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块颈动脉脉粥样硬化的斑块 脱落引起的栓塞称脱落引起的栓塞称血栓血栓- -栓栓 塞塞 其次为各种病因所致的脑其次为各种病因所致的脑 动脉炎、红细胞增多症、动脉炎、红细胞增多症、 弥漫性血管内凝血的早期弥漫性血管内凝血的早期 等等 发病机制 血栓形成机制血栓形成机制

7、 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉内膜炎动脉内膜炎 血管内皮损伤血管内皮损伤 血小板黏附血小板黏附 白色血栓白色血栓红色血栓红色血栓 管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞 血流缓慢、停止血流缓慢、停止 TXA2、5-HT、 PAF 临床表现 好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人岁以上的病人 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、 头晕等）头晕等） 约约25%人有人有TIA发作史发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障

8、碍及生命体征的改变 临床表现 颈内动脉系统脑梗塞颈内动脉系统脑梗塞 病灶对侧偏瘫病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 失语、失认等失语、失认等 临床表现 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、 共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。 脑梗塞的溶栓治疗脑梗塞的溶栓治疗 什么是溶栓疗法 使用药物，使血栓溶解，达到血管再 通的目的，从而使受阻的血管灌流区 域的脑组织重新获得血氧供应。 19 溶栓适应证溶栓适应证 （20052005年国内脑血管病防治指南）年国内脑血管病防治指南） 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时， 且比较严重 脑

9、CT排除颅内出血，无早期脑梗死低 密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 20 溶栓禁忌证溶栓禁忌证 既往史 有颅内出血 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） 血小板计数100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作 21 溶

10、栓治疗建议溶栓治疗建议 （20052005年国内脑血管病防治指南）年国内脑血管病防治指南） 对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 溶栓用药溶栓用药 UK（尿激酶） 链激酶 rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物） 溶栓药物治疗方法溶栓药

11、物治疗方法 尿激酶 100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完 溶栓的并发症溶栓的并发症 颅内出血（脑实质血肿、出血性 脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏 溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理 一、溶栓前 严格筛选溶栓病例，完善相关检查如： 血常规、凝血四项、心电图、肝功能 等，有异常及时向医生报告 选中后马上记录意识、瞳孔、BP、 ECG、四肢肌力、肌张力及语言和吞 咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较 疗效。 及时完善溶栓准备：备药

12、、配药、抽 血 关键是时间与科学依据 溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理 二、溶栓中 采用静脉留置针给药 密切观察意识、BP（180/105mmHg）、 瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功 能等变化 及时发现变化及时处理 做好手术及抢救的心理和物品的准备 关键是观察 溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理 三、溶栓后 密切观察疗效：意识、瞳孔、生命体 征、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽 功能等 密切注意出血征象：头颅、皮肤、消 化系、泌尿系等，常规予胃黏膜保护 剂，发现出血及时处理 监测凝血功能 24小时内绝对卧床 溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理 24小时内避免插胃管，尿管 纤维蛋白原0.7g/L，

13、按医嘱补充血 浆 吸氧、记出入量、清淡饮食、保持大 便通畅、基础护理 关注病人的心理反应，鼓励家属参与 关键是及时观察与处置 病例分析病例分析 患者李锦洪，男，60岁。因“言语不清、右侧肢体无力4小 时”于2013-01-03入院。 1.老年男性，急性起病； 2.“高血压病”史2年，服中药治 疗。 3.患者4小时前起床小便后出现言语不清、右侧肢体 无力，主要表现为行走不稳、跌跌撞撞，家人发现其不能言 语、面色蜡黄、右侧肢体活动困难。急呼120前去接诊过程 患者症状逐渐有所改善，仍有言语不清、右侧肢体无力，自 诉头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，无视物旋转， 无意识丧失、肢体抽搐，无大小便失禁等。 4.体查： T3