医院获得性肺炎

1、医院获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia，HAP 2021-6-19 2 主要内容 HAP概念 流行病学 病原学 临床诊断 临床治疗 预防 3 概念 v医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia(Hospital Acquired Pneumonia，HAP):HAP): HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于 入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 v入院24h内出现的肺炎，不属HAP。 v出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。 v一般HAP均发生在入院72h之后。 4

2、 v呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia(ventilator-associated pneumonia，VAP)VAP) 是指建立人工气道同时接受机械通气24h后或停用机械通 气和拔除人工气道48h内发生的肺炎，是HAP常见且严重的类 型。 5 v国际上： HAP发病率0.5%-1.0%,居医院感染第2-4位 ICU发病率15%-20%,其中VAP患者发病率高达18%-60%,病死率 超过50%. v国内： HAP发病率1.3%-3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%),VAP 患者发病率可高达60%以上，病死率超过40%. 6

3、HAP病原学 G-:60%(铜绿假单胞菌、克雷伯菌属) v最常见细菌 G+(金葡菌) v多耐药菌（多耐药菌（MDRMDR） 克雷伯菌、大肠埃希菌：超广谱-内酰胺酶(ESBL) 不动杆菌: -内酰胺酶，青霉素结合蛋白缺失等 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)：青霉素结合蛋白（PBP） 7 表表2-1 HAP2-1 HAP常见病原菌常见病原菌 病原菌 构成比例/% G-杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科） 50-70 金葡菌 15-30 厌氧菌 10-30 流感嗜血杆菌 10-20 肺炎链球菌 10-20 军团菌 4 病毒（巨细胞病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒） 10-20 真菌 1 8 HAP临床诊断 vH

4、APHAP临床诊断依据：临床诊断依据： 1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，病出 现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热 3.肺实变体征和(或)湿性啰音。 4.白细胞计数(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴细胞 核左移. 5.胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。 9 HAP病情严重性评价 v1.1.轻、中症轻、中症HAPHAP。 一般状态较好，早发性(入院5d、机械通气4d)发病， 无高危因素。生命体征

5、稳定，器官功能无明显异常。 v2.2.重症重症HAPHAP。( (出现以下任何一项者应认为是重症出现以下任何一项者应认为是重症HAP.)HAP.) a.需入住ICU; b.呼吸衰竭需机械通气; c.线上病变迅速进展，累计多肺叶或空洞形成; d.严重脓毒血症伴低血压和或器官功能紊乱的证据。 10 HAP临床治疗 v抗感染治疗最重要 v呼吸治疗(如吸氧和机械通气) v免疫治疗 v支持治疗 v痰液引流 11 HAP经验性治疗 v经验性抗生素选择应遵循原则：经验性抗生素选择应遵循原则： 分析患者是否存在MDR(多耐药菌)病原菌的危险因素 及时 覆盖致病菌 以本地致病菌的耐药性情况为依据 12 HAP经

6、验性治疗 v轻、中症轻、中症HAPHAP v常见病原体： 肠杆菌科、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA(甲氧西林敏 感金葡菌)。 v抗菌药物选择： 第二、三代头孢菌素，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制药，青霉 素过敏者选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙 星。 13 HAP经验性治疗 v重症重症HAPHAP v常见病原菌： 铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌科、军团菌、厌氧 菌、真菌 v抗感染治疗： 选择氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合下列药物之一： 抗假单胞菌-内酰胺类(如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、 替卡西林、美洛西林) 广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制药(如替卡西林/克拉 维酸、头孢哌

7、酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦) 亚胺培南 氨曲南 14 HAP经验性治疗 v存在金葡菌感染危险因素时联合万古霉素或替考拉宁或利奈 唑胺； v估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 15 表表2-2 HAP2-2 HAP的病原治疗的病原治疗 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注 v金葡菌金葡菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林 第一、二代头孢菌素、第一、二代头孢菌素、 青霉素过敏者青霉素过敏者 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 不宜选用头孢菌不宜选用头孢菌 素素 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁 磷霉素、

8、利福平、复方磺胺磷霉素、利福平、复方磺胺 或利奈唑胺或利奈唑胺 甲恶唑与万古霉素或去甲万甲恶唑与万古霉素或去甲万 古霉素联合，不宜单用古霉素联合，不宜单用 v肠杆菌科肠杆菌科 第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氟喹诺酮类， -内酰胺酶内酰胺酶 单用或联合氨基糖苷类单用或联合氨基糖苷类 抑制药复方，碳青霉烯类抑制药复方，碳青霉烯类 v铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、 具有抗铜绿假单胞菌作用的具有抗铜绿假单胞菌作用的 通常需联合用药通常需联合用药 头孢哌酮、环丙沙星等头孢哌酮、环丙沙星等 -内酰胺酶抑制药复方或内酰胺酶抑制药复方或 氟喹诺酮类、联合

9、氨基糖苷类氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类 碳青霉烯类氨基糖苷类碳青霉烯类氨基糖苷类 v不动杆菌不动杆菌 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦、舒巴坦、 碳青霉烯类，氟喹诺酮类碳青霉烯类，氟喹诺酮类 重症患者可联合重症患者可联合 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类氨基糖苷类 v真菌真菌 氟康唑，两性霉素氟康唑，两性霉素B B 氟胞嘧啶（联合用药）氟胞嘧啶（联合用药） v厌氧菌厌氧菌 克林霉素，氨苄西林克林霉素，氨苄西林/ /舒巴坦、舒巴坦、 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 甲硝唑甲硝唑 16 v替考拉宁与万古霉素属于糖肽类抗生素。临床上主要用于耐 药G+菌所致严重感染,特别是MRSA、肠

10、球菌属及耐药青霉素 肺炎链球菌所致感染,也可用于青霉素过敏患者的严重G+菌 感染。 v两者的抗菌机制主要是:干扰细菌细胞壁的合成 v万古霉素一般静脉给药,不宜IM,口服作为伪膜性肠炎首选; 替考拉宁口服不吸收,可供每天一次静脉或肌肉注射。 17 HAP抗感染治疗疗程 v疗程的长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临 床治疗反应等，以下是一般的建议疗程： 流感嗜血杆菌10-14d 肠杆菌科、不动杆菌14-21d 铜绿假单胞菌21-28d 金葡菌21-28d (其中MRSA可适当延长疗程) 卡氏肺孢子菌14-21d 军团菌、支原体及衣原体14-21d 18 HAP的预防 v患者取半坐位以减少

11、吸入危险性。尽量避免使用可抑制呼吸 中枢的镇静药、止咳药。 v诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无 菌操作制度。 v尽可能使用无创通气。 v医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之 一，严格执行洗手规则，可减少ICU内HAP至少20%-30%。 v肺炎链球菌肺炎疫苗对易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖 尿病患者有一定预防作用。 19 总结 vHAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率； v早期（起病12h内）适当的经验治疗是影响HAP预后最重要的 因素；细菌耐药时不适当治疗会产生严重不良后果； v对晚发的重症HAP，应采用全面覆盖、降阶梯治疗策略，酌 情覆盖一般G+、G-菌、绿脓杆菌、MRSA、不动杆菌、厌氧菌 等，必要时真菌；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选 择性压力； v病原菌明确后及时进行针对治疗； v重视对HAP的预防，预防比治疗更重要。 20 v降阶梯治疗策略：降阶梯治疗策略： 一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、相对窄谱的抗 生素治疗。 v目的：目的： 提高疗