昏迷的诊断与鉴别修改

1、昏迷的急诊诊断与处理 同济医院神经内科 朱遂强 内容概述 昏迷的判定及分类 1 昏迷的常见病因鉴别 2 昏迷患者的急诊处理 3 昏迷诊断三部曲昏迷诊断三部曲 是否昏迷？ 昏迷的深度？ 什么原因引起 昏迷？ 第一步：判断患者是否昏迷？第一步：判断患者是否昏迷？ 意识障碍的定义及分类意识障碍的定义及分类 意识（consciousness） 大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围缓解进行 识别、觉察、理解以及由此而做出的应答反应 意识组成： 意识水平：上行投射系统（特异性，非特异性） 意识内容：双侧大脑半球皮质 影响意识最重要的部位是脑干网状系统影响意识最重要的部位是脑干网状系统 第二步：昏迷的分类（深

2、度）第二步：昏迷的分类（深度） 昏迷分类： 按意识水平分： 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 按意识内容分： 意识模糊 谵妄状态 特殊类型意识障碍 昏迷程度的判定标准昏迷程度的判定标准 昏迷昏迷自发动作自发动作 对周围事物对周围事物 及声光刺激及声光刺激 强烈刺激（强烈刺激（ 如疼痛）回如疼痛）回 避动作及痛避动作及痛 苦表情苦表情 各种反射各种反射 (吞咽、吞咽、 咳嗽、角咳嗽、角 膜、瞳孔膜、瞳孔 对光对光) 生命体征生命体征 浅昏迷浅昏迷意识完意识完 全丧失全丧失 较少较少无反应无反应有有存在存在 正常正常 中度昏中度昏 迷迷 意识完意识完 全丧失全丧失 很少很少无无弱弱弱弱有改变有改变 深度昏深

3、度昏 迷迷 意识完意识完 全丧失全丧失 无，肌肉无，肌肉 松驰松驰 无无消失消失消失消失 眼球固定眼球固定 、瞳孔散、瞳孔散 大大 明显改变明显改变 意识内容改变意识内容改变 意识模糊： 注意力减退，定向力障碍 情感反应淡漠，活动减少 语言缺乏连贯性 对外界刺激可有反应，但低于正常水平 谵妄状态: 认知、注意力、定向、记忆力受损 思维推理迟钝，语言功能障碍 错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱 可紧张、恐惧、兴奋不安，甚至冲动和攻击行为 特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍 去皮层状态 双侧大脑皮质广泛损害而皮质下功能保存 患者意识丧失，四肢肌张力高，双上肢屈曲，下肢伸 直 睡眠觉醒周期存在 可无意识睁闭

4、眼，可有咀嚼、吞咽等动作 醒状昏迷 脑干上部和丘脑网状激活系统受损引起 患者能注视周围环境及人物，貌似清醒 不能活动或言语，二便失禁 肌张力减低，无锥体束征 强烈刺激不能改变其意识状态 Glasgow昏迷量表昏迷量表 睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分 自动睁眼自动睁眼4回答准确回答准确5按按吩咐动作吩咐动作6 呼唤睁眼呼唤睁眼3回答有错误回答有错误4刺痛能定位刺痛能定位5 刺痛睁眼刺痛睁眼2答非所问答非所问3刺痛时躲避刺痛时躲避4 不不睁眼睁眼1只能发声只能发声2刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲3 不能言语不能言语1刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直2 无无运动运

5、动1 轻度：轻度：1315 中度：中度：912 重度：重度：48 脑死亡：脑死亡：3 第三步：什么原因引起昏迷？第三步：什么原因引起昏迷？ 基本原则基本原则 熟悉常见病因 详细询问病史 认真体格检查 快速、必要的辅助检查 昏迷的常见病因昏迷的常见病因 颅内疾病 脑 血 管 疾 病 颅 脑 损 伤 颅 内 肿 瘤 颅 内 感 染 癫 痫 持 续 状 态 精神异常 急性起病 颅内感染 发 热 通过意识障碍的伴随症状判断病因通过意识障碍的伴随症状判断病因 意识障碍+ 剧烈头痛 + 无发热 通过意识障碍的伴随症状判断病因通过意识障碍的伴随症状判断病因 无偏瘫 + 蛛网膜下腔出血或脑室出血 通过意识障碍

6、的伴随症状判断病因通过意识障碍的伴随症状判断病因 意识障碍+ 偏瘫 脑血管意外 无发热 局限性炎症 发热 无外周感染 通过意识障碍的伴随症状判断病因通过意识障碍的伴随症状判断病因 缓慢起病+颅高压 颅内占位 神经功能缺损 + 感染性非感染性 昏迷的常见病因昏迷的常见病因 代谢性脑病 肝/ 肾/ 肺 性 脑 病 心 脏 疾 病 胰性/ 胃肠 脑病 糖 尿 病 酸 中 毒 高 渗 性 昏 迷 内 分 泌 脑 病 低 血 糖 昏 迷 缺 血 缺 氧 性 脑 病 电 解 质 酸 碱 失 衡 昏迷的常见病因昏迷的常见病因 中毒性脑病 药 物 中 毒 农 药 中 毒 有 害 气/ 液 体 中 毒 金 属

7、中 毒 植物/ 动物 中 毒 感 染 性 中 毒 昏迷患者的体格检查昏迷患者的体格检查 生命体征 皮肤 口腔气味 内科系统检查 昏迷患者的体格检查昏迷患者的体格检查 神经系统检查 瞳孔 瞳孔是否等大等圆 瞳孔光反射 眼球位置及眼动 凝视 眼球震颤 眼球浮动 眼底（大脑之窗） 视乳头 视网膜血管 出血或渗出 昏迷患者的体格检查昏迷患者的体格检查 神经系统检查： 脑膜刺激征 颅内感染 蛛网膜下腔/脑室出血 颅神经 额纹/口角/鼻唇沟等称与否 角膜反射 咽反射 眼睑闭合与否 昏迷患者的体格检查昏迷患者的体格检查 神经系统检查： 感觉：强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意 比较双侧肢体对刺激的反应程度 刺

8、激无反应偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在 昏迷患者的检查昏迷患者的检查 神经系统检查： 运动： 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不 自主运动、有无去脑强直和去皮层强直 通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢 体活动的速度和幅度 肢体坠落试验 足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒 检查肢体肌张力 昏迷患者的检查昏迷患者的检查 神经系统检查： 反射 深反射 浅反射 病理征 昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查 实验室检查：结合病史及体征选择性检查 血液 脑脊液 主要脏器功能检查 心电图/脑电图 脏器超声 昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查 颅

9、脑影像学检查 CT（急诊） MRI DSA 新生儿颅脑超声 昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 昏迷的确定 （分类） 昏迷的原因 神经系统症状体征 病史检查 体格检查 起病形式伴随症状环境/季节/基础病 神经系统检查全身状况检查 影像检查CTMRI 实验室检查 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 休克 循环功能不全、血压降低 心脑血流灌注不足症状： 心：呼吸急促、四肢厥冷、面色苍白或紫绀、少尿、 脉搏微弱 脑：烦躁不安 生理反射存在 常有明确病因 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 缄默及木僵： 精神分裂症的常见症状，可有幻觉妄想 不语、无主动精神运动行为 常有违拗、兴奋躁动或用手势表达 脑干生理反射及功能正常 无神经系统阳性体征 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 意志缺乏症： 双侧额叶病变所致 缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，淡 漠 运动感觉功能存在，记忆功能完好 可伴有额叶释放症状（吸吮反射等） 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 闭锁综合征： 意识清醒 双侧锥体束及皮质脑干束受累导致运动传出 几乎完全受损 四肢瘫痪、不能张口及言语，眼球不能向两 侧转动 仅能瞬目及眼球垂直运动 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 失语： 患者有语言，但表达及理解障碍 有自发有目的动作，常睁