电子病历等级评审4级解读[医疗经验]

1、医疗机构电子病历应用医疗机构电子病历应用4级解读级解读 阜外医院 赵韡 2014.6 医疗运用 2 目录 总体要求 基本项解读 选择项解读 讨论 3 4级功能的整体要求 等级等级内容内容考察总考察总 项目数项目数 最低总最低总 评分评分 基本项基本项 目数目数 选择项选择项 目目数数 7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享 36210246/12 6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持 37170246/13 5级统一数据管理，病历书写智能化37140218/16 4级级全院信息连通，中级医疗决策支持全院信息连通，中级医疗决策支持37120198/18 3级流程数据共享，初级医疗决策支

2、持3785188/19 2级部门内数据交换 35601113/23 1级初步数据采集3527618/29 0级未形成电子病历系统 37- 19个基本项 18个选择项中至少实现8个 4 4级功能的位置 数据采集数据采集 数据共享数据共享 智能支持智能支持 4级是电子病历中级应用的最后一级， 在布局应用层面已经完成数据集成； 4级的实现标志着医院内部全部信息 内容实现共享，医师操作过程中能够较多的得 到系统的辅助； 5 4级功能考查原则 通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换 在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。 局部要求： 全部数据在发生地采集，实现医生处理

3、医嘱、处方，病历记录计算机化。 全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。 各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。 实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。 整体要求： 6 4级功能分布 病房医 生 病房护 士 门诊医 生 检查科 室 检验处 理 治疗信 息处理 医疗保 障 病历管 理 电子病 历基础 病人管理 与评估 处方 书写 门诊检 验申请 门诊检 验报告 门诊检 查申请 申请与 预约 标本 处理 治疗 记录 手术预约 与登记 血液 准备 配血与 用血 病历质 量控制 门诊检 查报告 门诊药品 准备与调剂 医嘱 执行

4、 门诊病 历记录 门诊医 疗知识 检查 记录 检验结 果记录 麻醉 信息 监护 数据 病房药 品配置 病历数 据存储 电子认证 与签名 病历数据 访问控制 系统灾难 恢复体系 报告 生成 检查 报告 检查 图象 护理 记录 病房医 嘱处理 病房检 验申请 病房检 验报告 病房检 查申请 病房病 历记录 病房医 疗知识 病房检 查报告 基本项 选择项 7 目录 总体要求 基本项解读 选择项解读 讨论 8 病房医生 考察项目考察项目功能要求功能要求 01.01.4病房医嘱处理医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识 提醒、药物相互作用等检查 01.03.4病房检验报告（1）可获得检验科室报告数

5、据 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制 趋势图形 （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其 结果是否阴性的判断 01.05.4病房检查报告（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和 图像 （2）能够显示测量结果参考范围 01.06.4病房病历记录（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义 的病历格式和选项 （2）病历记录能够全院共享 （3）可针对病历内容进行检索 01.07.4病房医疗知识具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识 库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等 9 01.01.4 病房医生病房医嘱处理 功能要求：功能要求： 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如

6、药物知识提醒、药物相互作用 等检查。 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查 的注意事项。 查看开写药品时是否有相互作用的提示。 随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件 10 01.03.4 病房医生病房检验报告 功能要求：功能要求： （1）可获得检验科室报告数据； 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中 为不合格）。 看是否可以查看3个月内的检验报告。 11 01.03.4 病房医生病房检验报告 功能要求：功能要求： （2）医师工作站中可查阅历史检验

7、结果并可绘制趋势图形 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。 检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。 12 01.03.4 病房医生病房检验报告 功能要求：功能要求： （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。 13 01.05.4 病房医生病房检查报告 功能要求：功能要求： （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否可在住院医生工作站

8、中查看检查报告和图像（未集成在医生站 系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。 14 01.05.4 病房医生病房检查报告 功能要求：功能要求： （2）能够显示测量结果参考范围 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。 15 01.06.4 病房医生病房病历记录 功能要求：功能要求： （1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括入院志、 手术记录、出

9、院记录等。现病史、既往史、生命体征等内容应 结构化； 检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； 检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储； 16 01.06.4 病房医生病房病历记录 功能要求：功能要求： （2）病历记录能够全院共享 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查患者住院病历记录，在护士工作站、医生工作站、医政管理部门、 病案管理部门是否可见，内容是否一致； 检查患者住院病历记录，在不同临床科室以及检查科室是否可以查看， 内容是否一致。 17 01.06.4 病房医生病房病历记录 功能要求：功能要求： （3）可针对病历内容进行检索 抽查内容、方法、实证：抽

10、查内容、方法、实证： 检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。 查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询； 18 01.07.4 病房医生病房医疗知识 功能要求：功能要求： 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、 专业知识（药品、检验）等。 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有 与医嘱对应的编码进行索引。 19 病房护士病房护士 考察项目考察项目功能要求功能要求 02.03.4 护理记录（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统 数据 （2）有护理计划模版并可按时间提醒 20 0

11、2.03.4 02.03.4 病房护士病房护士护理记录护理记录 功能要求功能要求： （1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据 抽查抽查内容、方法、内容、方法、实证：实证： 检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果、医嘱项目等至少一项内 容。 21 02.03.4 02.03.4 病房护士病房护士护理记录护理记录 功能要求功能要求： （2）有护理计划模版并可按时间提醒 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 可按照计划时间提示需填写的护理记录，如入院时提示进行患者宣教， 提示患者每日4次测量体温。提示项目为固定维护即可，不需按照病情等 因素提示。 22 门诊医生 考察项目考察项目功能要求

12、功能要求 03.01.4处方书写（1）下达处方能够全院共享 （2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和 提示 03.03.4门诊检验报告（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制 变化图形 （3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的 判断 03.05.4门诊检查报告（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像 （2）门诊医师站系统记录检查数据 （3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范 围 03.06.4门诊病历记录（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格 式和选项 （2）能够全院共享和进行内容检索 03.07.4门诊医疗知识具有查询医院范围

13、内统一的与处方和诊疗项目关联 的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、 检验）等 23 03.01.4 门诊医生处方书写 功能要求：功能要求： （1）下达处方能够全院共享 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 考察门诊医生开写的处方，是否可在门诊收费、门诊发药窗口、门 诊药品审核、门诊治疗室查看。 24 03.01.4 门诊医生处方书写 功能要求：功能要求： （2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。 25 03.03.4 门诊医生门诊检验报告 功能要求：功能要求：

14、（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否可在门诊医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中 为不合格）。 检查是否可见至少3个月内的检验报告。 26 03.03.4 门诊医生门诊检验报告 功能要求：功能要求： （2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。 检查是否可见至少3个月内的检验报告。 27 03.03.4 门诊医生门诊检验报告 功能要求：功能要求： （3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断 抽查内容、方法、实证：抽查内容、

15、方法、实证： 检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。 28 03.05.4 门诊医生门诊检查报告 功能要求：功能要求： （1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像 （2）门诊医师站系统记录检查数据 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站 系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图。 29 03.05.4 门诊医生门诊检查报告 功能要求：功能要求： （3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF

16、%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。 30 03.06.4 门诊医生门诊病历记录 功能要求：功能要求： （1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查病历记录的终端内容是否已经结构化，至少包括门诊病历记录。 现病史、既往史、生命体征等内容应结构化。 检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义。 检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储。 31 03.06.4 门诊医生门诊病历记录 功能要求：功能要求： （2）能够全院共享和进行内容检索 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查患者门诊病历记录，在不同

17、临床科室是否可以查看，内容是否一致。 检查是否具有病历结构内容的查询功能。查询范围不小于3个月。 32 03.07.4 门诊医生门诊医疗知识 功能要求：功能要求： 具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容 包括规范、专业知识（药品、检验）等。 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，包括医嘱注意事项和药品 说明。 33 检查科室 考察项目考察项目功能要求功能要求 04.04.4 检查图象（1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM 标准的图像访问体系 （2）能够自动根据检查部位、检查目的进行 图像灰阶等参数调整 （3）具有图像

18、质控功能 （4）具有按部门或按医师级别的图像访问控 制的机制 34 04.04.4 检查科室检查图像 功能要求功能要求： （1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM标准的图像访问体系 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查图像是否以DICOM格式存储。 检查3个月的数据，包括放射、超声等影像科室 35 04.04.4 检查科室检查图像 功能要求功能要求： （2）能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查进行不同专科检查时，图像是否会自动调整灰阶，例如上臂平扫、 心脏平扫应具有不同的窗位。 36 04.04.4 检查科室检查

19、图像 功能要求功能要求： （3）具有图像质控功能 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： 检查系统是否具有图像质控功能，须描述图像质量的控制流程。 37 04.04.4 检查科室检查图像 功能要求功能要求： （4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查图像访问是否具有权限控制，可按照不同科室进行控制。例如可控 制不同临床检验科室可见图像不同。 38 检验处理 考察项目考察项目功能要求功能要求 05.02.4 检 验 结 果 记 录 （1）检验结果可在全院共享，可为医院其他 系统提供检验数据接口 （2）出现危急检验结果时能够向临床系统发

20、出及时警示 39 05.02.4 检验处理检验结果记录 功能要求：功能要求： （1）检验结果可在全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否可在住院、门诊医生工作站中查看检验报告，包括数值、图形、 图像等（未集成在医生站系统中为不合格）。 检查3个月内的图像是否可见。 40 05.02.4 检验处理检验结果记录 功能要求：功能要求： （2）出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查危机值的处理方式，是否可以对医生站发出警示，检查近3个月的危 机值警示数据。 41 治疗信息处理 考察项目考

21、察项目功能要求功能要求 06.01.4一般治疗 记录 治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接 口 06.03.4麻醉信息（1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数 据接口 （2）可提供1种以上自动风险评分功能 42 06.01.4 治疗信息处理治疗记录 功能要求：功能要求： 治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查治疗记录可否在住院、门诊医生工作站、医务处等相关部门系统中 查看，数据接口应支持数据交换，不可为界面集成。 检查近3个月的数据 43 06.03.4 治疗信息处理麻醉信息 功能要求：功能要求： （1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数

22、据接口 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 麻醉记录可否在住院、门诊医生工作站、医务处等相关部门系统中查看， 数据接口应支持数据交换，不可为界面集成。 检查近3个月的麻醉记录数据 44 06.03.4 治疗信息处理麻醉信息 功能要求：功能要求： （2）可提供1种以上自动风险评分功能 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： 检查是否有明确的麻醉风险评估，麻醉系统是否能够根据获得的患者生 命体征数据、临床或病房提供信息、各种检验结果、检查结果等数据进 行至少1种风险评估； 检查近3个月的风险评估记录； 45 医疗保障 考察项目考察项目功能要求功能要求 07.02.4配血与用血 临床

23、申请用血、血库配血时，有与患者用血相关的 信息提示，帮助医师完成血液配型工作 07.03.4门诊药品准 备与调剂 （1）有统一药品字典 （2）可获得门诊、其他科室的处方数据 （3）能够调用患者基本情况、体征、药敏数据 （4）能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查 （5）具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用 药差错能够记录 07.04.4病房药品配 置 （1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药 目录、药品使用说明等） （2）药剂科准备（集中摆药、配液等）过程有记 录 （3）准备过程中有联机用药核查 （4）具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评 价记录工具，对发生的用药差错能够记录 46 0

24、7.02.4 医疗保障配血与备血 功能功能要求：要求： 临床申请用血、血库配血时，有与患者用血相关的信息提示，帮助医师 完成血液配型工作。 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 系统是否会根据具体情况作出与患者血液相关的信息提示。如患者申请 血液是否符合要求，是否存在输血危险等； 系统是否会根据血液申请和患者血液情况及配血结果给配血人相应的信 息提示，加强配血工作的准确性、安全性。 47 07.03.4 医疗保障门诊药品准备与调剂 功能要求功能要求： （1）有统一药品字典 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查门诊药房涉及科室（门诊医生站、门诊治疗室、门诊检查科室等） 使用的药

25、品字典是否一致。 48 07.03.4 医疗保障门诊药品准备与调剂 功能要求功能要求： （2）可获得门诊、其他科室的处方数据 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查门诊药房系统可否获得临床开写的处方，包括门诊医生站、临床检 查科室（如造影剂、小儿的枸橼酸等）开写的处方，检查处方内容是否 一致 49 07.03.4 医疗保障门诊药品准备与调剂 功能要求功能要求： （3）能够调用患者基本情况、体征、药敏数据 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查发放处方时，是否可以查看患者的摘要信息，至少包括基本情况、 生命体征、过敏情况。 50 07.03.4 医疗保障门诊药品准备与调剂 功

26、能要求功能要求： （4）能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查审方或发药环节是否具有合理用药系统支持。 51 07.03.4 医疗保障门诊药品准备与调剂 功能要求功能要求： （5）具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查药房是否具有处方抽查、记录系统，对用药存在风险的处方是否有 记录。 52 07.04.4 医疗保障病房药品配置 功能要求功能要求： （1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等） 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查不同科室住院医生工作

27、站，查看药品相关信息是否相同。 53 07.04.5医疗保障病房药品配置 功能要求功能要求： （2）药剂科准备（集中摆药、配液等）过程有记录 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查药剂科集中摆药、配液界面，检查近3个月的发药记录。 54 07.04.5医疗保障病房药品配置 功能要求功能要求： （3）准备过程中有联机用药核查 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查住院药房发药环节，是否能够调阅患者药品医嘱和处方、诊疗信息 （如诊断信息、药敏信息）等内容，检查发药环节是否具有合理用药系 统支持。 55 07.04.5医疗保障病房药品配置 功能要求功能要求： （4）具有对药物治疗

28、医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具，对发生的 用药差错能够记录 抽查抽查内容、方法、实证内容、方法、实证： 检查药房是否具有处方抽查、记录系统，对用药存在风险的处方是否有 记录； 检查近3个月的用药查错记录； 56 病历管理 考察项目考察项目功能要求功能要求 08.01.4病历质量 控制 具有按时限进行病历质控管理功能，可为医 师、管理者自动提示病历书写时限 57 08.01.4 病历管理病历质量控制 功能要求功能要求： 具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书 写时限 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： 检查医生工作站系统，看是否具备病历书写时限提示，例如提示病

29、历 首程需在8小时内完成； 检查病历质量控制部门系统，看可否统计近3个月不符合病历时限要求的 病历列表。 58 目录 总体要求 基本项解读 选择项解读 讨论 59 病房医生 考察项目考察项目功能要求功能要求 01.02.4病房检验 申请 （1）下达申请时有适应症、标本、作用提示 （2）检验项目来自全院统一检验字典 01.04.4病房检查 申请 （1）下达申请时能查询适应症、作用、注意 事项 （2）申请能实时传送到医技科室 （3）检查项目来自全院统一字典 60 01.02.4 病房医生病房检验申请 功能要求：功能要求： （1）下达申请时有适应症、标本、作用提示 （2）检验项目来自全院统一检验字典

30、 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： （1）检查住院医生站，医生在下达检验申请时，是否可进行检验项目的适应 症、标本、注意事项、检查目的等内容的提示； （2）检查不同科室的医生工作站，使用的检验项目字典是否一致。 61 01.04.4 病房医生病房检查申请 功能要求：功能要求： （1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项 （2）申请能实时传送到医技科室 （3）检查项目来自全院统一字典 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： （1）检查住院医生站，医生在下达检查申请时，是否可进行检查项目的适应 症、注意事项、检查目的、支持诊断、排除诊断等内容的提示； （2）检查医生工作站开出申

31、请在对应检查科室系统中是否可以进行查看； （3）检查不同科室的医生工作站，使用的检验项目字典是否一致。 62 病房护士 考察项目考察项目功能要求功能要求 02.01.4病人管理 与评估 （1）处理入、出院、转科记录时具有核对功 能 （2）可提示入科的基本处理流程或有可定义 的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处 理 02.02.4医嘱执行（1）医嘱执行记录全院共享 （2）在执行中实时产生记录 63 02.01.4 病房护士病人管理与评估 功能要求：功能要求： （1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能 （2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完 成常规的处理 抽查内容

32、、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查护士在处理出院、转科时系统是否具有自动核对功能，如领药、退 药是否完成、患者是否有未完成的检验申请、是否有未预约的检查申请、 是否有未完成的检查预约等； （2）护士在完成患者管理工作时，工作站提供患者入科的基本处理流程指导 护士完成患者入院管理，例如提示要告知患者的内容，需患者签字的同意 书。 64 02.02.4 病房护士医嘱执行 功能要求：功能要求： （1）医嘱执行记录全院共享 （2）在执行中实时产生记录 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查在医生工作站、药剂科、手术室、检验科室、检查科室、治疗科室 以及医政管理部门，是否可查

33、看医嘱执行记录，内容是否相同； （2）检查医嘱执行记录后，是否在其他系统中是否可立即查看执行记录内容。 65 门诊医生 考察项目考察项目功能要求功能要求 03.02.4门诊检验 申请 （1）下达申请时有适应症、标本采集、检查 意义提示 （2）申请能传送到医技科室 （3）项目字典是医院统一的字典 03.04.4门诊检查 申请 (1)下达申请时能获得其他科室的病情摘要、 诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查 询功能 (2)申请能传送到医技科室 66 03.02.4 门诊医生门诊检验申请 功能要求：功能要求： （1）下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示 （2）申请能传送到医技科室 （3）项目

34、字典是医院统一的字典 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： （1）检查门诊医生站，医生在下达检验申请时，是否可进行检验项目的适应 症、标本、注意事项、检查目的等内容的提示； （2）检查门诊医生工作站开出申请在对应检验科室系统中是否可以进行查看； （3）检查不同科室的门诊医生工作站，使用的检验项目字典是否一致。 67 03.04.4 门诊医生门诊检查申请 功能要求：功能要求： （1）下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、 注意事项查询功能 （2）申请能传送到医技科室 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： （1）检查门诊医生站，医生在下达检查申请时，是否可

35、进行检查项目的适应 症、注意事项、检查目的、支持诊断、排除诊断等内容的提示； （2）检查医生工作站开出申请在对应检查科室系统中是否可以进行查看。 68 检查科室 考察项目考察项目功能要求功能要求 04.01.4申请与预 约 （1）能自动安排检查时间 （2）可根据检查内容生成注意事项，并与临 床沟通 （3）检查安排数据可被全院查询 04.02.4检查记录（1）所记录的检查数据、检查图像供全院共 享 （2）知识库能够综合利用其他科室的检查结 果或临床数据进行判断和提示 04.03.4检查报告（1）能够产生结构化报告，根据诊断和模版 书写报告 （2）检查报告能够全院共享 69 04.01.4 检查科

36、室申请与预约 功能要求：功能要求： （1）能自动安排检查时间 （2）可根据检查内容生成注意事项，并与临床沟通 （3）检查安排数据可被全院查询 抽查内容、方法、实证：抽查内容、方法、实证： （1）检查是否具有检查项目的时间安排表，检查预约时是否能够自动安排预 约时间； （2）检查是否能够按照检查项目的要求，有针对性地给临床科室提供检查前 应注意的各种问题、检查应做的准备、检查过程应预防的意外等信息。检 查提示信息是否在临床科室系统中可见； （3）检查是否具有全院检查预约情况的查询界面。 70 04.02.4 检查科室检查记录 功能要求：功能要求： （1）所记录的检查数据、检查图像供全院共享 （2

37、）知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查住院医生站、门诊医生站中的结果与检查科室是否一致，包括数值、 图形、图像等； （2）检查科室对于检查结果的核对、质量控制等处理能够充分利用患者在其 他检查科室或临床的检查结果。 71 04.03.4 检查科室检查报告 功能要求：功能要求： （1）能够产生结构化报告，根据诊断和模版书写报告 （2）检查报告能够全院共享 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查报告系统是否具有结构化报告内容，这对不同诊断具有不同的结构 化模板； （2）检查住院医生站、门诊医生站中的报告

38、内容与检查科室是否一致。 72 检验处理 考察项目考察项目功能要求功能要求 05.01.4标本处理（1）临床科室有与实验室共享的标本字典并 具有采集要求提示与说明 （2）实验室与临床科室共享标本数据 （3）标本采集和检验全程记录并在全院共享 05.03.4报告生成（1）报告审核时有自动提示 （2）报告数据可供全院使用 （3）发出报告中有正常范围提示 （4）检验报告包括必要的数值、曲线、图像 73 05.01.4 检验处理标本处理 功能要求：功能要求： （1）临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明 （2）实验室与临床科室共享标本数据 （3）标本采集和检验全程记录并在全院共享 抽

39、查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查门诊、住院医生站中字典、提示内容与检验科系统一致，包括标本 类型、采集说明等； （2）检查门诊、住院医生站中开写检查申请的标本与临床科室查询的是否一 致； （3）检查检验处理的中间状态（中间状态）是否可在住院医生站、门诊医生 站、医务处等系统中可见；重点看细菌培养等长时间项目，报告发出前， 医师是否可以查看状态。 74 05.03.4 检验处理报告生成 功能要求：功能要求： （1）报告审核时有自动提示 （2）报告数据可供全院使用 （3）发出报告中有正常范围提示 （4）检验报告包括必要的数值、曲线、图像 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证

40、： （1）检查报告审核界面，是否可自动提示患者的历史检验检验数据，并可按 照仪器的质控数据、事先设定的规则进行自动提示； （2）检查住院医生站、门诊医生站中的报告与检查科室是否一致； （3）检查发出的检验报告中是否包括正常范围的提示，能够给出定性的判断。 （4）检查检验报告中是否包括必要的数值、曲线、图像。主要是针对一些需 要通过多种形式表达检验结果的特殊项目，例如血液检查等。 75 治疗信息处理 考察项目考察项目功能要求功能要求 06.02.4手术预约 与登记 （1）手术申请与安排记录供全院使用 （2）支持麻醉医师查看临床病历记录，能够 提供手术准备、核对清单 （3）提供机读手段标识患者、手

41、术室、手术 者并提示部位、术式、麻醉方式的信息 06.04.4监护数据（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传 送给全院应用 （2）能够提供1种以上风险评分功能 76 06.02.4 治疗信息处理手术预约与登记 功能要求：功能要求： （1）手术申请与安排记录供全院使用 （2）支持麻醉医师查看临床病历记录，能够提供手术准备、核对清单 （3）提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式 的信息 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查医生工作站、护士工作站、手术室系统、麻醉系统中的手术申请、 安排数据是否一致； （2）检查麻醉医师是否能够查看患者的病历记录，包括手术

42、记录，术前讨论 等； （3）检查在患者进入、离开手术室、手术间等关键环节，是否有机读识别手 段（例如扫描患者腕带确认），扫描后应提示患者信息、手术内容、手术 间、麻醉方式等内容。 77 06.04.4 治疗信息处理监护数据 功能要求：功能要求： （1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用 （2）能够提供1种以上风险评分功能 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查监护室系统是否能够将患者生命体征、药物使用等信息以数据交换 方式提供给医院其他系统；考察在住院医生站、护士站等系统中是否可以 查看、利用数据； （2）检查功能要求监护信息系统能够根据获得的患者生命体征数据、临床或 病房提供信息、各种检验结果、检查结果等数据，计算出常用的判断患者 创伤程度、危重程度等风险的评分。 78 治疗信息处理 考察项目考察项目功能要求功能要求 07.01.4血液准备（1）库存血液情况供全院共享 （2）血库能够查询和统计住院患者血型分布 情况 79 07.01.4 医疗保障血液准备 功能要求：功能要求： （1）库存血液情况供全院共享 （2）血库能够查询和统计住院患者血型分布情况 抽查内容、方法、实证抽查内容、方法、实证： （1）检查是否可以在住院医生站、手术室、医务处等部门查看血液库存情况； （2）查看血库程序中是否具备按照血型统计库存分布的相关报表。 80 电子病历基础