病例分析-颅内动脉瘤

1、病例分析 患者女性，41岁，2012年3月14日午后来诊 主诉：头痛2小时 现病史：患者2小时前无明显诱因出现头痛， 低头时症状加重，伴恶心呕吐、全身酸痛、 乏力，但无肢体活动障碍，无视物模糊， 无发热、寒战，无头晕、咳嗽、咯痰，无 胸闷胸痛。 既往体健，自述颈椎病史，具体不详。 月经史正常，育有一子，现月经期。 体格检查：神清，语利，体位基本自主，血压 125/75mmHg，双肺呼吸音清，无罗音，心率69 次/分，率齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝 脾未及，双瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵 敏，颈抵抗（+），伸舌居中，口角不偏，四肢 肌张力好，肌力级，腱反射双侧对称，双侧 巴氏征（+），

2、克氏征（-）。 辅助检查 血常规：WBC 8.44x109/L、N 88.3%、 HGB 115g/L、PLT 194x109/L 尿常规：KET（+）、PRO（-）、ERY （+）、PH 8.0 生化全项：基本正常 肌钙蛋白（-） 3月14日头颅CT 头痛待查 当日予甘露醇静点并留观，拟行头 MRI、腰穿等进一步检查。 当前诊断 双侧脑室旁多发缺血灶 右侧上颌窦囊肿 颈椎MRI未见异常 3月15日头、颈椎MRI 当天患者因为个人原因离院 3月16日 患者再次来院，感觉头痛减轻，颈 部活动较前好转，但感觉腰痛，并向腿 部放射，久坐困难，行走费力。再次急 诊就诊。被分诊至急诊外科就诊，考虑 “坐

3、骨神经痛”，加用甲强龙等药物继 续输液治疗。治疗后再次离院。 3月16日当日晚间患者出现右眼眼睑下垂，视 物重影。 3月17日再次内科就诊。 3月18日再次予留院观察。眼科会诊考虑右侧 动眼神经麻痹。 3月19日神经内科协助行腰穿检查 3月20日收神经介入科。 动脉瘤（多发、双侧后交通） 右侧颈内动脉后交通部位双囊动脉瘤，近端3x2mm， 瘤颈3mm，远端3x5mm，瘤底有一破囊，左侧颈内动 脉后交通部位可见一个5x7mm动脉瘤，瘤颈5mm。 予动脉瘤栓塞治疗。 3月21日介入检查报告 脑动脉瘤 蛛网膜下腔出血 确定诊断 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是指脑动脉局限性异常扩大 造成动脉壁的一

4、种瘤状突出。 脑动脉瘤好发于位于颅底的Willis动脉 环分叉处及其主要分支，是重要的、常 见的颅底血管性病变。 主要见于中年人，青年人较少。脑动脉 瘤发病率仅次于脑梗死和高血压性脑出 血，居脑血管意外病人中的第三位，但 死亡率却是第一位的。因此应对脑动脉 瘤的诊断和治疗有足够的重视。 按病因分类 先天性动脉瘤 高血压或脑内动脉硬化性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 按形态分类 囊性动脉瘤 梭性动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型 按大小分类 小型：小型：5mm2525mmmm 按部位分型 颈内动脉系统动脉瘤（颈内动脉系统动脉瘤（WillisWillis环前循环环前循环 动脉瘤）动脉瘤）约占90%，

5、包括颈内动脉-后交 通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动 脉动脉瘤； 椎基底动脉系统动脉瘤（椎基底动脉系统动脉瘤（WillisWillis环后循环后循 环动脉瘤）环动脉瘤）约占10%，包括椎动脉瘤、基 底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 临床表现 动脉瘤破裂前多无症状，但约有半数的 病人在发生大量出血之前有警兆症状， 最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造 成的突发剧烈的头痛；其次是因动脉瘤 增大压迫邻近神经组织而引起的症状 （如一侧动眼神经麻痹）。另外亦有因 血管痉挛而出现缺血症状（如头晕）等。 一旦脑动脉瘤发生破裂，通常瞬间出现 剧烈的头痛， 这种头痛可向颈肩、腰背 和下肢延伸，并伴有恶心，呕吐，面色

6、苍白，出冷汗，半数以上出现不同程度 的意识障碍，严重时病人可因发生脑疝 而丧命。 需要注意的是，部分病人可能以突发剧 烈的头痛为唯一的发病症状，因此对此 情况必须作进一步检查以排除脑动脉瘤 破裂出血。 约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊 治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血封 闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动 脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再 次破溃出血。二次出血多发生在第一次 出血后2周内。 局灶症状主要取决于动脉瘤的部位、毗 邻解剖结构及动脉瘤大小。 动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动 脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单 侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下 视不能，直、间接光反应消失

7、。 大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿； 或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛 脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感 觉性失语。 巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力 视野障碍。 脑动脉瘤诊断 CT扫描：判断脑部是否有出血的情况。 腰椎穿刺：对于CT扫描正常者，建议进行腰 椎穿刺。 DSA（数字剪影脑血管造影）：对判明动脉 瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉 挛和确定手术方案都十分重要。目前是诊断 动脉瘤的金标准。 磁共振成像MRA或磁共振血管造影DSA：是无 创性的检查方法，可诊断未破裂的动脉瘤。 颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能 80%的自发性蛛网膜下腔出血是由脑 动脉瘤破裂引起的。脑动脉瘤第

8、一次破裂 出血的死亡率为15%20%。如果第一次出 血后病人没有死亡，也没有得到及时治疗， 很快就会发生第二次出血，这时的死亡率 就高达80%。因此，脑动脉瘤治疗的目的， 就是要防止动脉瘤破裂出血或再次破裂。 如果临床诊断为脑动脉瘤，即使没有破裂 也需要进行治疗。 内科治疗 内科治疗只能用于未破裂动脉瘤，主要 措施是控制各种能够诱发动脉瘤破裂的 危险因素，如控制血压、戒烟、避免紧 张或者通过各种方法来放松，还要定期 进行影像学检查，监测动脉瘤的大小和 发展的情况。 外科夹闭术治疗 外科夹闭术是1937年 Walter Dandy发明的用动 脉瘤夹夹在动脉瘤的颈部 使之与供血动脉隔离的手 术方式。是一种侵入性的、 技术上相对复杂的操作过 程。 血管内弹簧圈栓塞术 通过导管将由钛合金制 成的柔软的金属螺旋线 圈放入动脉瘤腔内，使 瘤腔内的血流速度明显 减慢和停滞，逐渐形成 血栓而阻塞动脉瘤腔。 改变局部血流动力学因素 改变局部血流动力学因素 高危人群高危人群-“先天优势很重要， 后天努力不可少” 脑动脉瘤并不是老年人的“专利”，常 发生于30岁到60岁的人群，其中30岁左 右的患者往往因先天性血管薄弱，随着 血流的长期冲击而发生脑动脉瘤；而50 岁以上的脑动脉瘤