泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控

1、背景背景 n结石手术汹涌 n理论知识缺乏 n感染后果凶险 文献报道PCNL术后发热的发生率为1039.8% ，尿脓 毒血症的发生率为0.8-4.7% 。 输尿管镜患者术后发热 和脓毒症的发生比率分别为10.64%和1.13 % 泌尿系结石患者情况复杂泌尿系结石患者情况复杂 n症状不一 n结石大小不一 n肾积水程度不一 n结石成分不一 q不仅仅感染性结石包含细菌，代谢性结石同样能检 测出细菌 没有一个统一的围手术期抗菌药物准备 方案可以涵盖所有类型的结石患者 理论依据理论依据 n欧洲泌尿外科疾病诊断治疗指南 n尿路感染诊断治疗中国专家共识 n中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 n卫生部抗菌药物临床应用

2、指导原则 n国内外此领域的高质量多中心研究 通过对已有相关指南和高质量文献的整合整合 浓缩、提炼浓缩、提炼出一个泌尿系结石患者手术感染 性并发症出现风险的分类系统 有有针对性针对性的采用不同的抗菌药物应用方案 泌尿系结石手术患者感染风险可以泌尿系结石手术患者感染风险可以 分为分为 n根据患者的症状、体征、尿培养结果、影 像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患 者分为： 发热组（发热组（Fever，F组）组） H 无症状菌尿组（无症状菌尿组（ASB， A组）组） A 高危组（高危组（High risk，H组）组） L 低危组（低危组（Low risk，L组）组） F 高危组（高危组（High ri

3、sk组组） n标准 q术前尿培养阴性 q患者无发热等明显的感染症状 q有术后出现感染性并发症的高危因素 高危组设立依据高危组设立依据 高危组设立依据高危组设立依据 危险因素危险因素： 患者状况患者状况尿路解剖异常尿路解剖异常 结石特征结石特征术前术前术中术中 糖尿病糖尿病神经源性膀胱神经源性膀胱 结石负荷结石负荷较大较大既往同侧的既往同侧的 PCNL 阳性肾盂尿阳性肾盂尿培养培养 体质体质较差较差尿流尿流改道改道鹿角状鹿角状结石结石*存在存在肾盂肾盏肾盂肾盏 扩张扩张 阳性结石阳性结石培养培养 年龄年龄较低较低 术前存在肾造术前存在肾造 瘘瘘 多次的肾多次的肾穿刺穿刺 女性女性患者患者 术前阳

4、性膀胱术前阳性膀胱 尿尿培养培养* 输血输血 截瘫截瘫 高危组（高危组（H组组） 围围手术期抗菌手术期抗菌药物方案药物方案： n术前应用抗菌药物1周 n手术常规应用经静脉1、2代头孢菌素或氟喹诺 酮类药物预防，术前30分钟开始给药 n术后继续应用不超过48小时 抗菌药物选择抗菌药物选择 左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（%） Bei Lai, Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014, 14:66 36.8 80.3 35.3 72.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 LVX-S(n=26

5、9)LVX-NS(n=639) 头孢呋辛 头孢噻肟 口服左氧氟沙星500mg后尿药浓度 大肠埃希菌MIC90=32g/ml 衣原体MIC90=0.5g/ml 脲原体MIC90=1g/ml 按大肠埃希菌MIC90=32g/ml计算， 可乐必妥Cmax/MIC=16 当Cmax/MIC8-10时，可明显减 少喹诺酮类治疗G-杆菌耐药的发生 浓度 汪复，实用抗感染治疗学（第2版）.人民卫生出版社. Florian M.E. et al. Internal J Antimicrob Agents.2006;(27):7-14. 李耘等.中华检验医学杂志 2016;39(2):103-119. Sezi

6、one di et al. J Antimicrob Chem. 2002;(50):407-10. Derya Aydin et al. Chemotherapy. 2005;(51):89-92. 左氧氟沙星87%以原型经肾排泄， 高尿药浓度，有效覆盖致病菌并防止耐药发生 推荐药物推荐药物 n口服：中、高浓度的左氧氟沙星 n静脉： q中、高浓度的左氧氟沙星 q哌拉西林-他唑巴坦 q头孢哌酮-舒巴坦 q头霉素类 无症状菌尿无症状菌尿组组 （Asymptomatic bacteriuria） n定义： q即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任 何尿路感染的症状或体征 细菌谱细菌谱 发热发热

7、N (%)无发热无发热 N (%) 总体阴性培养总体阴性培养394 (8.8)4,062 (91.2) 总体阳性培养总体阳性培养156 (18.2)701 (81.8) 分离的菌株分离的菌株 大肠埃希菌大肠埃希菌71 (20.3)279 (79.7) 变形杆菌变形杆菌.18 (19.4)75 (80.6) 克雷伯杆菌克雷伯杆菌.15 (23.1)50 (76.9) 其他其他7 (15.9)37 (84.1) 肠球菌肠球菌.10 (14.5)59 (85.5) 葡萄球菌葡萄球菌.6 (9.7)56 (90.3) 肠杆菌属肠杆菌属.5 (23.8)16 (76.2) 假单胞菌属假单胞菌属.14 (

8、20.6)54 (79.4) 混合感染混合感染10 (11.8)75 (88.2) 数据来自于PCNL Global Study 2007-2009) 无症状菌尿本身也是术后感染的高危因无症状菌尿本身也是术后感染的高危因 素，但它与高危组的不同之处在于有明素，但它与高危组的不同之处在于有明 确的细菌学和抗菌药物应用的指导确的细菌学和抗菌药物应用的指导 争议争议 n脓尿：脓尿：认定泌尿系结石相关的尿路感染作用有 限(level 3) n术前阳性尿培养术前阳性尿培养(PBUC): qPBUC是术后发热和SIRS的危险因素（尤其是革兰 氏阴性菌）(Level 3) q但其他一些研究发现患者术前尿培养

9、结果与术后 SIRS无关(Level 1b-3) 无症状菌尿组（无症状菌尿组（A组）组） n方案 q术前依据尿培养细菌学及药敏结果选择口服或静脉 抗菌药物，应用7天 q围手术期抗菌药物依据距手术最近的一次的尿液培 养阳性结果应用 q术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时 术前细菌控制到什么程度？术前细菌控制到什么程度？ 低危组（低危组（Low risk） n标准 q术前尿培养阴性 q患者无寒战发热，结石小于2cm，无梗阻或不完全 梗阻，无或轻度肾积水 低危组设立的依据：低危组设立的依据： 低危组设立的依据：低危组设立的依据： 低危组（低危组（L组）组） n方案 q围手术期抗菌药物一、二代

10、头孢菌素、氟喹诺酮类 预防 q术前30分钟-2小时给药，总疗程不超过24小时 发热组（发热组（Fever） n标准：泌尿系结石合并寒战发热性尿路感染 n设立依据：即欧洲指南中设立依据：即欧洲指南中结石合并感染部分结石合并感染部分 n发病率(Level 3) q8-24%急性尿路结石发作患者同时合并尿路感染 q12.5%的患者因为出现全身炎症反应综合征（SIRS）和 尿脓毒血症（urosepsis）需要急诊外科引流 EAU指南结石合并感染部分指南结石合并感染部分 Recommendations LE GR For sepsis with obstructing stones, the colle

11、cting system should be urgently decompressed, using percutaneous drainage or ureteral stenting. 1b A Definitive treatment of the stone should be delayed until sepsis is resolved. 1b A Collect urine for antibiogram test following decompression. 3A Start antibiotics immediately thereafter (+ intensive

12、 care if necessary). 3A Re-evaluate antibiotic regimen following antibiogram findings. 3A 抗菌抗菌药物治疗药物治疗 ESBL阳性大肠 碳青霉烯类 氟喹诺酮 头霉素 哌拉/他唑 磷霉素 肠球菌 万古霉素、替考拉宁等 氟喹诺酮 氨苄西林 哌拉/他唑 磷霉素 初始：二代头孢菌素 初识经验治疗失败： 发热组（发热组（F组）组） n方案： q轻症：抗菌药物治疗并且密切监视病情 q重症：患者出现全身炎症反应综合症（SIRS），积 极进行外科引流 q应用广谱抗菌药物 q任何针对结石的治疗都要放在感染控制以后！ q待感染

13、及SIRS相关指标稳定后二期手术 n围手术期抗菌药物依据最近一次的尿液或血细菌学培养阳 性结果应用 n术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时 流程图流程图 抗菌药物选择 该分类方法的意义该分类方法的意义 n降低结石手术相关感染性并发症降低结石手术相关感染性并发症 n抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 n该用抗菌药物的不用、用错该用抗菌药物的不用、用错 n不该用的滥用不该用的滥用 n避免在结石感染方面犯原则性错误避免在结石感染方面犯原则性错误 结石术后发热和脓结石术后发热和脓毒血症（毒血症（Urosepsis） n定义：感染引起全身炎症反应综合征（SIRS） 疾病疾病标准标准 感染感染人体正

14、常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的） 菌血症菌血症通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的 全 身 炎 症 反 应 综 合 征全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （SIRS） 对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备 以下2个或2个以上条件： 体温38或90次/分钟 呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg(12109/L或4109/L或未成熟细胞10% 脓毒血症脓毒血症由于感染而导致炎症过程激活 低血压低血压无其他原因引起的收缩压40mmHg 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血

15、压（血流灌注不足和灌注异常可以包括但并不仅限于乳 酸中毒、少尿或急性神智改变） 感染性休克感染性休克在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急 性神智改变），血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组 织器官灌注异常。 难治性感染性休克难治性感染性休克感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应 结石术后发热和脓毒血症结石术后发热和脓毒血症 n脓毒性并发症通常发生在结石相关手术术 后6小时之内 (Level 3) n即使即使术前使用了预防性抗菌药物并且术前的尿液术前使用了预防性抗菌药物并且术前的

16、尿液 是无菌的，此种灾难性的并发症仍然会发生是无菌的，此种灾难性的并发症仍然会发生 (Level 1a) 发病率发病率 nESWL q23.5%的患者出现菌尿 (Level 3) q临床型尿路感染更多见于多发或复杂的鸟粪石结石患者 (Level 3) q脓毒血症 30 % 尿排出量尿排出量 40 mL/h 病因治疗病因治疗 1.抗菌药物治疗 2.来源控制 支持疗法支持疗法1. 血液动力学稳定 2. 气道, 呼吸 辅助治疗辅助治疗1.糖皮质激素 2.强化胰岛素治疗 脓毒血症治疗级别脓毒血症治疗级别 早期目标指向治疗早期目标指向治疗 尿源性脓毒血症尿源性脓毒血症的临床管理策略的临床管理策略 术前应

17、用抗菌药物术前应用抗菌药物 术后术后的早期的早期预警预警 治治 疗疗 具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者； 术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周； 抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。 术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子； 可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。 依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗 需要和重症监护医生配合共同进行治疗。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） 术术中中 预防性抗菌药物应用 低压灌注，软

18、镜鞘的应用 其他预防方法 术术后后2hr WBCs2.85*109 敏感性：敏感性：95.9% 特异性：特异性：92.7% 重视手术，不能忽视感染！重视手术，不能忽视感染！ 谢谢！谢谢！ 高危组设立依据高危组设立依据 危险因素危险因素： 患者状况患者状况尿路解剖异常尿路解剖异常 结石特征结石特征术前术前术中术中 糖尿病糖尿病神经源性膀胱神经源性膀胱 结石负荷结石负荷较大较大既往同侧的既往同侧的 PCNL 阳性肾盂尿阳性肾盂尿培养培养 体质体质较差较差尿流尿流改道改道鹿角状鹿角状结石结石*存在存在肾盂肾盏肾盂肾盏 扩张扩张 阳性结石阳性结石培养培养 年龄年龄较低较低 术前存在肾造术前存在肾造 瘘瘘 多次的肾多次的肾穿刺穿刺 女性女性患者患者 术前阳性膀胱术前阳性膀胱 尿尿培养培养* 输血输血 截瘫截瘫 左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（%） Bei Lai, Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014, 14:66 36.8 80.3 35.3 72.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 LVX-S(n=269)LVX-NS(n=639) 头孢呋辛 头孢噻肟 细菌谱细菌谱 发热发热 N