病理学教学课件：第四章 局部血液循环障碍

1、第四章第四章 局部血液循环障碍局部血液循环障碍 局部血液循环障碍的常见表现 血管内循环血量的异常 过多-充血:动脉性充血 静脉性充血 过少-缺血 血管内容物及血液性状 血栓形成 的异常 栓塞 梗死 血管壁完整性与通透性 水肿 的变化 积液 出血:破裂性出血 漏出性出血 第一节 充血 器官或组织内血液含量增多的现象， 称为充血。 动脉性充血(arterial hyperemia) 主动性充血 充血 “充血” 静脉性充血(venous hyperemia) 被动性充血 “淤血”(congestion) 正常 动脉性充血 静脉性充血 一、动脉性充血 局部器官或组织由于动脉血输入过多而 发生的充血。

2、分类： 生理性充血：神经体液因素细A扩张，如 胃肠道进食后充血。 炎性充血(病理性充血)：轴突反射及组织胺 等血管活性物质细A扩张。 减压后充血：局部组织长期受压，血管张力 突然解除，A反射扩张。如大量放腹水。 病变及后果： 器官或组织内细动脉扩张，血液灌注量 增多，器官或体积略增大、色鲜红、温 度升高，通常对机体无不良后果，消除 原因后可恢复正常。 二、静脉性充血 定义定义：局部组织或器官由于静脉回流受阻， 使血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充 血，简称淤血。 原因原因：局部性静脉受压（妊娠子宫，肿 瘤，肝硬化） 静脉腔阻塞（血栓形成， 肿瘤栓子） 全身性心力衰竭（左心衰肺淤 血；右心衰

3、肝、脾、大循环淤血） 病变病变: : 大体 器官体积增大，重量增加，紫 红色，温度下降，切面湿润多血。 镜下 器官内的小静脉和毛细血管扩 张，充满血液。 后果： 水肿、漏出性出血 实质细胞萎缩、变性或坏死 间质纤维组织增生，形成淤血性硬化 重要器官的淤血重要器官的淤血 肺淤血肺淤血 原因：原因： 多为左心衰竭（如风湿性心脏病二尖瓣狭 窄左心衰竭肺静脉回流障碍） 病变：病变： 大体病理改变： 肺体积肿大，暗红色，质地变实，挤压切面流 出淡红色或暗红色泡沫状液体。 镜下病理变化： 肺泡壁毛细血管和小静脉扩张充血，肺泡腔内 可见大量水肿液 肺泡腔内可见出血，不等量RBC，并有巨噬细 胞吞噬红细胞在胞

4、浆内形成含铁血黄素即心衰 细胞（heart failure cells) 长期肺淤血，间质纤维组织增生 心衰细胞心衰细胞 临床与后果：临床与后果： 患者有明显气促、缺氧，呼吸困难，紫绀，大 量浆液性粉红色泡沫痰，听诊有水泡音。 长期慢性肺淤血纤维化，变硬，含铁血黄素 沉积肺褐色硬化。 肝淤血 原因：右心衰竭 病变: : 大体 可见肝脏体积增大，包膜紧张， 切面可见红黄相间的条纹，形似槟榔， 称为槟榔肝 （nutmeg liver)。 镜下镜下 肝小叶中央静脉及其四周肝血窦高 度扩张淤血；胞萎缩消失或坏死； 小叶周边肝细胞脂肪变性。 长期肝淤血，纤维组织增生，淤血性 肝硬化。 Hepatic l

5、obule 慢性肝淤血 临床与后果: 长期慢性肝淤血 肝肿大、压痛、 肝功能淤血性肝硬化 第二节 出血 定义 血液由心血管内逸出,称为出血 (heamorrage) 类型 破裂性出血 心血管壁完整性破坏 出血 （机械性损伤）（血管壁或心脏病变）（血管壁周围病变侵蚀） （肝硬 化致静脉曲张） 漏出性出血 血管通透性增加 血管壁损伤 血小板减少 凝血因子缺乏 或功能障碍 小腿皮下出血小腿皮下出血 第四节 血栓形成 定义 活体心血管腔内,血液发生凝固或 血液中某些有型成分析出、凝集形成固 体质块的过程叫血栓形成(thrombosis)。 要点要点 活体内 心血管腔内 血液成分凝固 形成的固体质块叫血

6、栓(thrombus)。 内皮损伤内皮下胶原暴露 启动凝血过程活化血小板 内源性外源性 a组织因子 a aa a 凝血酶原 凝血酶原a 纤维蛋白原纤维蛋白a纤维蛋白纤维蛋白 降解产物 血小板黏附 释放颗粒和TXA2 形成血小板粘集堆 a 纤溶酶原 前活化因子 纤溶酶原 活化因子 纤溶酶原纤溶酶 血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程 血栓形成的条件 心血管内皮细胞的损伤 血流状态的改变 血液凝固性增加 内皮细胞抗凝和促凝特性： 抗凝作用： 1. 屏障作用：完整内皮 2. 抗血小板黏集作用：PGI2、NO、ADP酶。 3. 合成抗凝物质：凝血酶调节蛋白 （thrombomodulin）、肝素样分

7、子，等。 4. 溶解纤维蛋白：合成组织型纤溶酶原活化因子（t- PA）。 促凝作用： 1. 合成组织因子：内皮损伤时，释放。激活外源凝血 过程。 2.合成vWF因子：内皮损伤时，释放。血小板黏着于 内皮下胶原和其他表面的主要辅助因子。 3. 分泌纤溶酶原活化因子抑制因子：PAIs, 抑制纤维 蛋白的溶解。 激活 XII 因子 启动内源性凝血途径 胶原纤 内皮组织因 启动外源性凝血途径 维暴露 子释放 血小板激活、 ADP 血小板活化 附着、释放 PL3, PL4 Ca2+ （ 、 颗粒） 血栓素A2 颗粒 血小板粘集 1. 血小板黏集堆是血栓的起点。 2. 心血管内皮细胞的损伤可直接引起血栓形

8、成。 血流状态的改变 血流缓慢或涡流形成 轴流增宽血小板进入边流易与内皮黏附 局部被激活的凝血因子难于被稀释局部凝 血因子浓度上升、内皮细胞因缺氧导致功 能障碍或损伤。 涡流形成：冲击管壁使内皮受损内皮下胶原 暴露；涡流的离心力使血小板靠边和聚集易 于形成血栓 血液凝固性增加 遗传性高凝状态 V因子突变 抗凝血因子 获得性高凝状态 创伤、 DIC、 血栓形成的过程和血栓类型 白色血栓 混合血栓 红色血栓 透明血栓 白色血栓 在血流较快的情况下形成，多见于心 瓣膜 主要由血小板组成 肉眼 观呈灰白色小结节，粗糙、质 实，与心血管壁紧连。 镜下 无结构淡红色。主要由血小板 和少量纤维素。 构成静脉

9、内血栓的头部 白色血栓白色血栓 血小板 形成血小板粘集 堆,构成血栓头部 形成血小板梁,表 面附着有白细胞 血小板梁间血液 凝固 静脉血栓形成过程 血栓形成动态过程血栓形成动态过程 混合血栓 多发生于血流缓慢的部位，如静脉 肉眼 为粗糙干燥的圆柱状，与血管壁相连， 可见红褐色与灰白色相间的条纹。 镜下 可见它由淡红色珊瑚状血小板小梁和小 梁间充满红细胞的纤维素网构成，小梁边缘有 较多中性粒细胞粘附。 构成静脉内延续性血栓的体部 球形血栓、附壁血栓 红色血栓 多见于静脉 肉眼 新鲜呈暗红色、湿润、有弹性，无粘连； 陈旧呈干燥质脆易碎，易脱落形成栓塞。 镜下 主要由纤维素和红细胞构成。 构成静脉血

10、栓的尾部 透明血栓 发生于全身微循环小血管内 只在镜下可见 主要由纤维素构成 多见于DIC 透明血栓透明血栓 血栓和死后血凝块的区别血栓和死后血凝块的区别 血栓血栓死后血凝块死后血凝块 干燥易碎湿润，有弹性 与血管壁粘连否 色泽混杂，灰红相间， 有横行灰白色波浪形条 纹（尾部为暗红色） 暗红色，均匀一致，血 凝块上层为浅黄色，似 鸡脂 血管被胀大，饱满否 血栓的结局 溶解和吸收 纤溶酶系 + 中性粒细胞溶 蛋白酶 机化 再通（recanalization） 钙化 静（动）脉石 再通再通 再通再通 血栓对机体的影响 有利影响 不利影响 止血 阻塞血管 梗 脱落形成栓塞 死 心瓣膜变形 纤维化 瘢

11、痕收缩 出血 DIC 第五节 栓塞 定义 血液循环中出现不溶于血液的异常物质， 随血流运行至远处阻塞血管的现象叫栓塞 (embolism)。 阻塞血管的物质叫栓子(embolus)。 栓子的运行途径 一般与血流的方向一致 左心和体循环动脉内的栓子 体循环器官动脉分支 右心和体循环静脉内的栓子 肺循环动脉分支 肠系膜静脉或脾静脉的栓子 肝门静脉分支 房室间隔缺损 交叉性拴塞 较大静脉栓子向小静脉运行 逆行性栓塞（V） 栓 塞 栓塞的种类栓塞的种类 血栓栓塞 最常见 脂肪栓塞 气体栓塞 羊水栓塞 血栓栓塞 肺动脉栓塞 肺动脉小分支栓塞 无明显后果 肺出血性梗死 下肢深静脉栓子 肺动脉大分支栓塞 呼

12、吸、循环衰竭 腘v、股v、髂v 肺动脉广泛分支栓塞 死亡（猝死） 肺淤血肺淤血 致死原因 血栓刺激动脉内 膜引起神经反射 血栓释出 TXA2和5-HT 肺动脉机 械性梗阻 肺动脉 痉挛 支气管动 脉痉挛 冠脉 痉挛 支气管 痉挛 肺缺血缺氧左心输出量下降 急性肺动脉高压、右心衰竭 死亡 肺动脉内 血栓 体循环动脉栓塞 左心瓣膜赘生物 肾、脾、脑、下肢 左心房附壁血栓 肠系膜等处动脉栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢动脉（吻合支）、 动脉粥样硬化血栓 肝脏（双重血供） 梗死少见梗死 脂肪栓塞 原因： 长骨骨折、脂肪组织挫伤、脂肪肝受挤 压脂滴入血管肺水肿、脑水肿，出 血 糖尿病、慢性胰腺炎应激状态血脂

13、 升高 游离融合成脂滴。 肺血管内的脂肪 （苏丹染色红色） 结局： 小量脂滴入血，被吞噬细胞吞噬、吸收， 无不良后果。 大量脂滴进入肺循环，可因窒息和急性右 心衰而死亡。 气体栓塞 空气栓塞(air embolism) 分娩、头颈手术、胸肺创伤空气入血多 发性栓塞猝死 氮气栓塞：减压病（decompression sickness) 沉箱作业、潜水氮气游离气泡局部 缺血梗死（关节、肌肉疼痛） 羊水栓塞 早破水、胎盘早剥及产道受阻羊水 (角化上皮、胎毛、胎粪、粘液)入血 羊水栓塞肺多发性栓塞、DIC死 亡。 角化上皮 其它栓塞 肿瘤细胞栓塞； 细菌栓塞； 寄生虫栓塞 肿瘤细胞栓塞 第六节 梗死

14、任何原因出现的血流中断，导致的局 部组织缺血性坏死称为梗死 (infarction)。 器官或组织的循环血液供应减少或中 断称为缺血（ischemia)。 梗死的病因 血管阻塞 血栓形成和动脉栓塞引起 血管受压闭塞 动脉痉挛 冠脉 未能建立有效的侧支循环 局部组织对缺血的耐受性和全身血液循环状态 （心脑敏感，骨骼肌、纤维组织耐受） 梗死的类型 梗死灶的部位和形状决定于受阻动脉的 供血形状和范围，梗死灶的颜色决定于 含血量的多少，梗死灶的质地决定于坏 死的类型。 根据梗死灶含血量的多少，将梗死分为 贫血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死 (hemorrhagic infarct) 贫血性梗死 多见于组织致密且侧支血管少的实质器官，如 心，肾，脾，脑。 病变： 肉眼 梗死灶呈灰白色（又称白色梗死） 、硬、 干燥、边界清 ，形状与该器官动脉血管分布的 形状相一致。 心地图状 肾、脾锥形 脑不规则形 镜下 可呈凝固性坏死的表现，如心，肾，脾； 亦可呈液化性坏死的表现，如脑。 梗死区 出血性梗死 多见于肺，肠等器官。 梗死灶含血量多呈暗红色（又称红色梗死）。 发生条件： 组织疏松 双重血液供应或有丰富血管吻合支 先存在高度淤血 动脉阻塞 肺出血性梗死 肉眼 病灶呈锥形，暗红色，尖部朝肺 门，底部紧靠胸膜面，肺胸膜表面有纤 维素性渗出物；肉芽