胸腰椎爆裂性骨折护理查房[医术材料]

1、 胸背部筋伤、骨折胸背部筋伤、骨折护理查房护理查房 1医疗事业 基本资料 科科 别：骨伤科别：骨伤科 住院号：住院号： 15002223 15002223 床床 号：号： 1515床床 姓姓 名：韦某某名：韦某某 性性 别：女别：女 年年 龄：龄： 55 55岁岁 民民 族：壮族：壮 发病季节发病季节：雨水雨水 2医疗事业 诊 断： 中医诊断：中医诊断：胸背部筋伤、骨折胸背部筋伤、骨折 气滞血瘀型气滞血瘀型 西医诊断西医诊断：1 1、T7T7椎体爆裂性骨折并累及椎管椎体爆裂性骨折并累及椎管 2 2、T5T5、6 6椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 3 3、T6/7T6/7椎管继发性窄狭椎管继发性窄

2、狭 4 4、脊髓损伤并截瘫、脊髓损伤并截瘫 5 5、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤 6 6、左桡骨远端骨折、左桡骨远端骨折 7 7、两侧胸腔积液、两侧胸腔积液 8 8、肺部感染、肺部感染 3医疗事业 现病史：现病史：患者家属代诉入院患者家属代诉入院3 3小时前在田间劳动时，不慎跌落小时前在田间劳动时，不慎跌落 到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍，到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍， 伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷，伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷， 头晕、头痛，无胸闷、气紧

3、、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适，头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适， 伤后急呼我院伤后急呼我院120120接入院，急诊检查诊断接入院，急诊检查诊断“T7T7椎体爆裂性骨折并截椎体爆裂性骨折并截 瘫瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活 动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红，动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红， 苔薄白、脉涩；入院时生命征：苔薄白、脉涩；入院时生命征：T: 36 PT: 36 P：8989次次/ /分分 R R：2222次次/ /分分 B

4、PBP：120/67mmHg120/67mmHg。于。于2015-3-21 102015-3-21 10：0000送手术室在插管全麻下行后送手术室在插管全麻下行后 路胸路胸6 6至至8 8椎管扩大减压椎管扩大减压+ +椎管扩大成形椎管扩大成形+ +胸胸5 5、6 6、8 8、9 9椎弓根钉内固椎弓根钉内固 定定+ +胸胸6 6至胸至胸8 8棘突间植骨融合术。于棘突间植骨融合术。于1414：:10:10手术结束患者送回手术结束患者送回ICUICU 监护，于监护，于2015-3-21 2015-3-21 病情稳定转回我科继续治疗。病情稳定转回我科继续治疗。 4医疗事业 个人史：个人史：出生生长于原

5、籍，未到过疫区。平素生活规出生生长于原籍，未到过疫区。平素生活规 律，无特殊不良嗜好律，无特殊不良嗜好。 既往史：既往史：无特殊。无特殊。 护理查体：护理查体：患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷，患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷， 未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明 显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸7-97-9 椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛 触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力

6、0 0级，感觉存在级，感觉存在 ， 右下肢肌力右下肢肌力3 3- -级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱，级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱， 肢端血运可。肢端血运可。5医疗事业 四诊合参四诊合参 望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神 望色：口唇淡红望色：口唇淡红 望形：发育正常，营养中等，体型中等望形：发育正常，营养中等，体型中等 望态：被动体位望态：被动体位 声音：语言清晰声音：语言清晰 气味：无特殊气味气味：无特殊气味 舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩 6医疗事业 中医辨证施治 一、一、中医辨证：中医辨证：本病当属中医之筋伤骨折范

7、畴，本病是由于跌伤受伤，外本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外 力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在 骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型 二、二、治疗原则：治疗原则： 1 1）按骨折常规护理，）按骨折常规护理， 级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、 通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持

8、治疗、择期行手术治疗。 2 2）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗 3 3）中医用药：）中医用药： 术前术前以益气、通络、活血为法，以益气、通络、活血为法， 方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎 取汁取汁150ml150ml，早晚温服。，早晚温服。 术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。 方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml150ml，早晚温服。，早晚温服。 7医疗事业 辅助检

9、查 T7椎体爆裂性骨折 T7椎体压缩性骨折 8医疗事业 辅助检查 左侧第左侧第2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、8 8、1111后肋骨骨后肋骨骨 折折 左侧桡骨远端骨折左侧桡骨远端骨折 9医疗事业 辅助检查 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项 1/3 1/3 磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶3541U/L3541U/L 2/3WBC 13.32/3WBC 13.310109 9/L/L、 N 92.50% N 92.50%、 HbHb 96g/L 96g/L、C C反应蛋白反应蛋白41.55mg/L41.55mg/L、凝血、凝血 功能：纤维蛋

10、白原功能：纤维蛋白原5.04g/L5.04g/L、D2D2聚体聚体32.93ug/ml 32.93ug/ml 、CK 3162CK 3162 U/LU/L 4/3 4/3 WBC 19.0WBC 19.010109 9/L/L、 N 92.80% N 92.80%、 HbHb 90g/L 90g/L、 C C反应蛋白反应蛋白32.14mg/L32.14mg/L 10医疗事业 11医疗事业 1 1疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关 2气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关气体交换

11、受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关 3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识知识缺乏：缺乏疾病的相关知识 4 有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关 5有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关 6 有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关 7 体温过高：与长期卧床、肺部感染有关体温过高：与长期卧床、肺部感染有关 8焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有

12、关焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关 9 有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关 10 有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关 11 便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关 12 腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关 12医疗事业 1313有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床营养摄入不足，高热水丢失有关有电解质紊乱的危险：与患者长期卧

13、床营养摄入不足，高热水丢失有关 1414 睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关 1515有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方 法有关法有关 1616 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与患者长期卧床、用药有关与患者长期卧床、用药有关 1717 活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。 1818 自我形象紊乱：与脊髓损伤导致截瘫有关自我形象紊乱：与脊髓损伤导致

14、截瘫有关 1919 躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关 2020 自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关 2121尿潴留：与患者长期留置尿管有关尿潴留：与患者长期留置尿管有关 2222有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关 2323潜在并发症：潜在并发症： 压疮、尿路感染、下肢静脉压疮、尿路感染、下肢静脉栓塞、栓塞、植物神经反射植物神经反射 13医疗事业 14医疗事业 疼痛：与骨折，软组织损伤有关疼痛：与骨折，软组织损伤有关 I1I1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓

15、解疼痛，、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛， 促进骨折愈合。促进骨折愈合。 2 2、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。 3 3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。 4 4、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。 5 5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻 身，注意保护好脊柱、肋骨与左

16、桡骨，减轻疼痛。身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。 6 6、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情， 以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。 7 7、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱 发疼痛。发疼痛。 护理诊护理诊 断断/问题问题 （相关（相关 因素）因素） 护理措施护理措施护理评护理评

17、 价价 疼痛：疼痛： 与骨折与骨折 软组织软组织 损伤、损伤、 胸腔闭胸腔闭 式引流、式引流、 长期卧长期卧 床、手床、手 术有关术有关 1 1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛， 促进骨折愈合。促进骨折愈合。 2 2、遵医嘱与患者使用胸部固定器固定胸廓，嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，、遵医嘱与患者使用胸部固定器固定胸廓，嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部， 减少胸部张力，减轻疼痛。减少胸部张力，减轻疼痛。 3 3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。耐心听取患者、观察患者疼痛的性质，

18、部位，程度，伴随症状和诱发因素。耐心听取患者 倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪 不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。 4 4、遵医嘱予患者曲马多、遵医嘱予患者曲马多0.1g0.1g肌注止痛，肌注止痛，30min30min后评估用药效果。后评估用药效果。 5 5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法 翻身，注意保护好脊柱、

19、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。 6 6、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘 诱发疼痛。诱发疼痛。 7 7、患者翻身时保护好引流管注意避免牵拉引起疼痛。严格无菌技术操作，及、患者翻身时保护好引流管注意避免牵拉引起疼痛。严格无菌技术操作，及 时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起 炎性反应导致疼痛。炎性反应导致疼痛。 8 8、定时与患者翻身，避免术口长期受压、定时与患者翻

20、身，避免术口长期受压 9 9、指导患者正确使用止痛泵。、指导患者正确使用止痛泵。 9 9、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预 防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次 锻炼时间锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 3/33/3患者患者 胸背部胸背部 疼痛缓疼痛缓 解解 5/35/3患者患者 胸腔引胸腔引 流口疼流口疼 痛缓解痛缓解 22/322/3患患 者术口者术口 疼痛解

21、疼痛解 决，左决，左 膝关节膝关节 疼痛缓疼痛缓 解。解。 15医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔

22、保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。

23、 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施护理评护理评 价价 气体交换气体交换 受损：与受损：与 脊髓损伤、脊髓损伤、 多处肋骨多处肋骨 骨折，清骨折，清 理呼吸道理呼吸道 无效致分无效致分 泌物存留泌物存留 有关有关 1 1、环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位，患者衣服、床、环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位，患者衣服、床 单位清洁干燥，避免感冒。单位清洁干燥，避免感冒。 2 2、遵医嘱与患者低流量吸氧；心电监护监测血氧，观察患者咳嗽、咳、遵医嘱与患者低流量吸氧；心电监护监测血氧，观察患者咳嗽、咳 痰、呼吸等情况，监测血气分析。痰、呼吸等

24、情况，监测血气分析。 3 3、保持口腔清洁，合理补充水分，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。、保持口腔清洁，合理补充水分，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。 遵医嘱用止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。遵医嘱用止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。 4 4、患者出现呼吸困难时，陪伴患者，协助医生进行胸腔闭式引流。、患者出现呼吸困难时，陪伴患者，协助医生进行胸腔闭式引流。 5 5、教会病人掌握有效的呼吸技巧。、教会病人掌握有效的呼吸技巧。 患者患者 呼吸平呼吸平 顺顺 16医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或

25、压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝

26、疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施护理评护理评 价价 知识缺乏：知识缺乏： 缺乏疾病、缺乏疾病、 手术及术手术及术 后功能锻后功能锻 炼的相关炼的相关

27、知识知识 1 1告诉患者及家属疾病的相关知识，鼓励患者提出对病情不理解的地方告诉患者及家属疾病的相关知识，鼓励患者提出对病情不理解的地方 并及时解答，对于相关专业知识病人询问后及时转达医生或请医生为并及时解答，对于相关专业知识病人询问后及时转达医生或请医生为 患者解答。患者解答。 2 2、进行各项操作时告诉病人操作的目的，注意事项，例如吸氧、心电、进行各项操作时告诉病人操作的目的，注意事项，例如吸氧、心电 监护、胸腔闭式引流及使用各种固定器的作用等等。指导家属学会为监护、胸腔闭式引流及使用各种固定器的作用等等。指导家属学会为 病人翻身，擦浴、床上大小便、进食等。病人翻身，擦浴、床上大小便、进食

28、等。 3 3、告诉患者及家属手术前后需要做的准备，包括用药、皮肤、饮食、告诉患者及家属手术前后需要做的准备，包括用药、皮肤、饮食、 体位等。体位等。 4 4、与患者及家属共同制定一系列的功能锻炼计划，包括术前呼吸功能、与患者及家属共同制定一系列的功能锻炼计划，包括术前呼吸功能 锻炼与术后的康复锻炼，告诉他们功能锻炼的重要性、持续性。锻炼与术后的康复锻炼，告诉他们功能锻炼的重要性、持续性。 5 5、做好心理学知识的宣教，使患者及家属了解心情平稳，舒畅对疾病、做好心理学知识的宣教，使患者及家属了解心情平稳，舒畅对疾病 的好处，教会患者调节心情例如患者心情浮躁时可以听听音乐，聊聊的好处，教会患者调节

29、心情例如患者心情浮躁时可以听听音乐，聊聊 天等。天等。 1/31/3患者患者 及家属及家属 了解部了解部 分疾病分疾病 相关知相关知 识识 20/320/3患患 者了解者了解 手术的手术的 知识并知识并 配合各配合各 项术前项术前 准备准备 25/325/3患患 者积极者积极 配合锻配合锻 炼炼 17医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡

30、房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督

31、促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施护理评护理评 价价 有清理呼有清理呼 吸道无效吸道无效 的可能：的可能： 与胸部疼与胸部疼 痛，左肺痛，左肺 挫伤，咳挫伤，咳 嗽无力，嗽无力， 不能自行不能自行 咳痰有关咳痰有关 有引起或有引起或 加重脊髓加重脊髓 损伤的危损伤的危 险：与脊险：与脊 柱骨折可柱骨折可 能压迫脊能压迫

32、脊 髓有关髓有关 病室早上，旁晚开窗通风换气，保持病室内适宜温度和湿度，是病室早上，旁晚开窗通风换气，保持病室内适宜温度和湿度，是 病人呼吸通畅。协助患者有效的咳嗽（咳嗽时右手轻轻按住胸口，避病人呼吸通畅。协助患者有效的咳嗽（咳嗽时右手轻轻按住胸口，避 免咳嗽加重疼痛），患者病情稳定后可遵医嘱使用脉冲治疗进行排痰，免咳嗽加重疼痛），患者病情稳定后可遵医嘱使用脉冲治疗进行排痰， 操作时应该避免骨折位置，翻身时保持轴线翻身。每班协助患者定时操作时应该避免骨折位置，翻身时保持轴线翻身。每班协助患者定时 翻身，促使浓痰及痰痂松脱，易于排出。遵医嘱予患者使用抗生素，翻身，促使浓痰及痰痂松脱，易于排出。遵

33、医嘱予患者使用抗生素， 预防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及雾化吸入便于痰排出。预防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及雾化吸入便于痰排出。 嘱患者多饮水，进食宜清谈易消化，忌油腻以免化湿生痰。严密观察嘱患者多饮水，进食宜清谈易消化，忌油腻以免化湿生痰。严密观察 病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识模糊等呼吸道堵塞病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识模糊等呼吸道堵塞 的现象。密切观察痰液颜色、性质以及量。吸痰器备于床边必要时吸的现象。密切观察痰液颜色、性质以及量。吸痰器备于床边必要时吸 痰。痰。 脊髓损伤早期患者睡硬板床，避免过度搬动。翻身以轴线翻身法。脊髓损伤早期患者

34、睡硬板床，避免过度搬动。翻身以轴线翻身法。 保持躯干上下一致，避免扭曲加重损伤。注意观察患者四肢肢端血运保持躯干上下一致，避免扭曲加重损伤。注意观察患者四肢肢端血运 及感觉，患者出现异常及时报告医生。及感觉，患者出现异常及时报告医生。 遵医嘱早期予患者使用甲强龙等药，预防脊髓继续损伤。遵医嘱早期予患者使用甲强龙等药，预防脊髓继续损伤。 6/46/4患者患者 能有效能有效 排痰，排痰， 呼吸平呼吸平 顺顺 6/46/4患者患者 脊髓损脊髓损 伤未加伤未加 重重 18医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压

35、到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝疼

36、痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施护理评护理评 价价 有失血有失血 性、痛性、痛 性休克性休克 的可能：的可能： 与骨折，与骨折， 胸腔积胸腔积 液有关液

37、有关 体温过体温过 高：与高：与 长期卧长期卧 床、肺床、肺 部感染部感染 有关有关 1 1、监测患者生命征，注意观察患者的面色，神志如出现面色苍、监测患者生命征，注意观察患者的面色，神志如出现面色苍 白，大汗淋漓，体温不升，血氧及血压偏低立即报告医生进行白，大汗淋漓，体温不升，血氧及血压偏低立即报告医生进行 抢救。抢救。 2 2、倾听患者主诉，患者疼痛严重时报告医生遵医嘱与患者使用、倾听患者主诉，患者疼痛严重时报告医生遵医嘱与患者使用 止痛药，并记录用药时间及效果。止痛药，并记录用药时间及效果。 3 3、保持病室安静，温湿度适宜，入院、保持病室安静，温湿度适宜，入院8 8小时前暫禁食，待病情

38、小时前暫禁食，待病情 明确在遵医嘱与患者半流质饮食。明确在遵医嘱与患者半流质饮食。 4 4、遵医嘱为患者进行胸腔闭式引流，注意记录引流液的量、性、遵医嘱为患者进行胸腔闭式引流，注意记录引流液的量、性 质及颜色，如有异常及时报告医生。质及颜色，如有异常及时报告医生。 5 5、每班做好交接班、每班做好交接班 每每6h6h监测患者的体温，并记录。遵医嘱与患者使用抗生素，监测患者的体温，并记录。遵医嘱与患者使用抗生素， 患者温度过高时遵医嘱使用布洛芬混悬液口服，使用时告诉患患者温度过高时遵医嘱使用布洛芬混悬液口服，使用时告诉患 者药物的作用，用药后者药物的作用，用药后30h30h监测体温。患者宜进食易

39、消化，保持监测体温。患者宜进食易消化，保持 二便通畅，嘱患者多饮水。按时为患者翻身拍背，患者出汗时二便通畅，嘱患者多饮水。按时为患者翻身拍背，患者出汗时 要及时为患者清理，以免着凉加重感冒。要及时为患者清理，以免着凉加重感冒。 26/326/3患患 者未发者未发 生失血生失血 性、痛性、痛 性休克性休克 25/325/3患患 者体温者体温 恢复正恢复正 常常。 19医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内

40、护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的

41、办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施护理评护理评 价价 焦虑、恐焦虑、恐 惧：与疾惧：与疾 病预后不病预后不 佳，不理佳，不理 解特殊治解特殊治 疗、手术疗、手术 日期多次日期多次 变更有关变更有关 1 1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加

42、病人的舒适、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人的舒适 感。感。 2 2、患者入院后热情接待患者，做好入院宣教，介绍病区环境，主管医、患者入院后热情接待患者，做好入院宣教，介绍病区环境，主管医 生、责任护士与同房病友，做好患者的心理护理，认真倾听患者的感生、责任护士与同房病友，做好患者的心理护理，认真倾听患者的感 受，对患者提出的问题耐心解释，尽可能消除其相关因素。受，对患者提出的问题耐心解释，尽可能消除其相关因素。 3 3、鼓励患者，对病人的合作与进步要给与肯定，使患者增加治疗疾病、鼓励患者，对病人的合作与进步要给与肯定，使患者增加治疗疾病 的信心，动员患者家属及同房病友鼓励

43、安抚患者，与患者聊疾病之外的信心，动员患者家属及同房病友鼓励安抚患者，与患者聊疾病之外 的东西，转移患者对病情的过度关注。的东西，转移患者对病情的过度关注。 4 4、因患者的病情特殊性，要注意体谅患者的感受，对患者的负面情绪、因患者的病情特殊性，要注意体谅患者的感受，对患者的负面情绪 要及时处理，寻找一些乐观向上的案例鼓励患者，与患者交流时态度要及时处理，寻找一些乐观向上的案例鼓励患者，与患者交流时态度 和蔼，尽量避免全用生硬的医学术语与患者宣教。和蔼，尽量避免全用生硬的医学术语与患者宣教。 5 5、为患者做各项治疗时要告诉患者治疗的目的，时间、注意事项。取、为患者做各项治疗时要告诉患者治疗的

44、目的，时间、注意事项。取 得患者的支持和配合，动作轻柔避免弄疼患者。因患者瘫痪在床无法得患者的支持和配合，动作轻柔避免弄疼患者。因患者瘫痪在床无法 活动护士要及时巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。活动护士要及时巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。 6 6、因各种原因患者手术日期一再更改，患者情绪不稳定，因第一时间、因各种原因患者手术日期一再更改，患者情绪不稳定，因第一时间 安抚患者，告诉患者日期更改的原因，例如月经期无法做手术的原因安抚患者，告诉患者日期更改的原因，例如月经期无法做手术的原因 与更换手术教授的原因，使患者心情稳定。与更换手术教授的原因，使患者心情稳定。 1/31/3患者患

45、者 情绪相情绪相 对稳定对稳定 且积极且积极 配合治配合治 疗疗 18/318/3手手 术日期术日期 确定，确定， 患者积患者积 极配合极配合 治疗及治疗及 术前功术前功 能锻炼能锻炼 20医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等

46、，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到到2020分

47、钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施护理评护理评 价价 有管道引有管道引 流不畅的流不畅的 可能：与可能：与 患者胸椎患者胸椎 骨折被迫骨折被迫 平卧位有平卧位有 关关 有皮肤完有皮肤完 整性受损整性受损 的危险：的危险： 与患者长与患者长 期卧床，期卧床， 患肢夹板患肢夹板 固定有关固定有关 妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下 60100cm60100

48、cm，勿使引流瓶倒置。，引流管的应置于液平面以下，勿使引流瓶倒置。，引流管的应置于液平面以下12cm12cm保保 持直立位。引流瓶每日更换清理消毒，持直立位。引流瓶每日更换清理消毒，并做好引流液计量及时准确记并做好引流液计量及时准确记 录，录，更换水封瓶液体时要保持无菌操作，夹好引流管再更换。因患者更换水封瓶液体时要保持无菌操作，夹好引流管再更换。因患者 是平卧位，水柱波动不是很明显，每班护士要做好交班，注意观察水是平卧位，水柱波动不是很明显，每班护士要做好交班，注意观察水 柱波动情况，如有异常及时报告医生。为患者翻身或更换水垫时注意柱波动情况，如有异常及时报告医生。为患者翻身或更换水垫时注意

49、 保护好管道，防止牵拉引起管道脱落保护好管道，防止牵拉引起管道脱落 1 1、床单位清洁干燥、无皱褶、无杂屑，为患者更换床单时避免拖、拉、床单位清洁干燥、无皱褶、无杂屑，为患者更换床单时避免拖、拉、 拽。为患者做好压疮评估，告诉患者及家属评估的意义，取得患者及拽。为患者做好压疮评估，告诉患者及家属评估的意义，取得患者及 家属的配合。嘱患者家属为病人补充足够的水分和营养物质。家属的配合。嘱患者家属为病人补充足够的水分和营养物质。 2 2、患者胸椎骨折需取平卧位睡硬板床，易引起压疮，护士早晚协助患、患者胸椎骨折需取平卧位睡硬板床，易引起压疮，护士早晚协助患 者家属温水擦浴，病情急性期不能翻身时应臀部

50、置水袋，每两小时更者家属温水擦浴，病情急性期不能翻身时应臀部置水袋，每两小时更 换，软枕抬高下肢，嘱患者家属经常按摩受压部位，促进血液循环。换，软枕抬高下肢，嘱患者家属经常按摩受压部位，促进血液循环。 4 4、患者左桡骨骨折带有夹板固定，应与患者软枕抬高患肢促进血液循、患者左桡骨骨折带有夹板固定，应与患者软枕抬高患肢促进血液循 环促使水肿消退，每班注意观察患肢夹板固定处及胸部固定器处皮肤，环促使水肿消退，每班注意观察患肢夹板固定处及胸部固定器处皮肤， 认真询问患者固定的松紧度，做好此处皮肤清洁，避免摩擦引起皮损，认真询问患者固定的松紧度，做好此处皮肤清洁，避免摩擦引起皮损， 或者张力性水泡或者

51、张力性水泡 6/36/3置管置管 期间患期间患 者引流者引流 通畅。通畅。 6/46/4患者患者 皮肤完皮肤完 好好 21医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3

52、 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可

53、遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施护理评护理评 价价 便秘：与便秘：与 脊髓损伤，脊髓损伤， 液体摄入液体摄入 不足，饮不足，饮 食及不活食及不活 动有关动有关 腹泻：与腹泻：与 患者使用患者使用 导泻药及导泻药及 长期卧床长期卧床 肠道功能肠道功能 减弱有关减弱有关 1 1、嘱患者少量多餐，饮食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纤维素多、嘱患者少量多餐，饮食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纤维素多 的食物和充足的水分摄入。的食物和充足的水分摄入。 2 2、训练排便，指导及协助患者在餐后、训练排便，指

54、导及协助患者在餐后3030进行的腹部按摩，顺结肠走向进行的腹部按摩，顺结肠走向 方向作环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。患者解大便时注意隐私的方向作环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。患者解大便时注意隐私的 保护。保护。 3 3、遵医嘱与患者使用番泻叶泡水温服，告知患者用法，注意事项，患、遵医嘱与患者使用番泻叶泡水温服，告知患者用法，注意事项，患 者无法解出大便及时安慰患者，告诉患者不可强行用力解大便，以免者无法解出大便及时安慰患者，告诉患者不可强行用力解大便，以免 加重病情，应及时报告医生，遵医嘱与患者灌肠及使用开塞露等治疗。加重病情，应及时报告医生，遵医嘱与患者灌肠及使用开塞露等治疗。 患者解出

55、大便后注意做好皮肤清洁护理。患者解出大便后注意做好皮肤清洁护理。 1 1立即报告医生，遵医嘱使用蒙脱石散与患者泡水服用，及时巡视患者立即报告医生，遵医嘱使用蒙脱石散与患者泡水服用，及时巡视患者 询问患者病情。询问患者病情。 2 2、做好患者的清洁护理，使用温水擦拭患者皮肤，注意观看患者皮肤、做好患者的清洁护理，使用温水擦拭患者皮肤，注意观看患者皮肤 情况，患者皮肤潮红因早中晚一天三次使用茶油按摩臀部皮肤，注意情况，患者皮肤潮红因早中晚一天三次使用茶油按摩臀部皮肤，注意 更换水垫和为患者翻身，以免脆弱皮肤长期受压引起压疮。更换水垫和为患者翻身，以免脆弱皮肤长期受压引起压疮。 3 3、遵医嘱与患者

56、补液，防止患者腹泻严重导致水电解质失衡。、遵医嘱与患者补液，防止患者腹泻严重导致水电解质失衡。 11/311/3患患 者解出者解出 大便大便 14/314/3患患 者者腹泻腹泻 症状好症状好 转转 22医疗事业 疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关 I1 I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引

57、引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间1515到

58、到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。 5 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 护理诊断护理诊断 /问题问题 （相关因（相关因 素）素） 护理措施护理措施 护理评护理评 价价 有电解质有电解质 紊乱的危紊乱的危 险：与患险：与患 者长期卧者长期卧 床营养摄床营养摄 入不足，入不足， 高热水丢高热水丢 失有关失有关 睡眠型态睡眠型态 紊乱：与紊乱：与 骨折疼痛，骨折疼痛， 担心疾病，担心疾病， 睡眠环境，睡眠环境， 舒适度改舒适度改 变有关变有关 1 1、观察患者皮肤黏膜情况，嘱患者每天补充足量的水分。、观察患者皮肤黏膜情况，嘱患者每天

59、补充足量的水分。 2 2、患者发烧出汗及时遵医嘱处理，防止患者持续高热缺水，每天饮食、患者发烧出汗及时遵医嘱处理，防止患者持续高热缺水，每天饮食 营养丰富，富含维生素。营养丰富，富含维生素。 3 3、遵医嘱予患者补钾补钠，并及时抽血检查、遵医嘱予患者补钾补钠，并及时抽血检查 1 1、保持病室安静，避免大声喧闹。病室温湿度适宜，床单位清洁干燥，、保持病室安静，避免大声喧闹。病室温湿度适宜，床单位清洁干燥， 被子厚度适宜，尽量予患者关灯睡觉，不能关灯时拉好床帘，以保证被子厚度适宜，尽量予患者关灯睡觉，不能关灯时拉好床帘，以保证 舒适的睡眠环境。建立良好的睡眠习惯，白天尽量不睡觉过多，以免舒适的睡眠

60、环境。建立良好的睡眠习惯，白天尽量不睡觉过多，以免 晚上睡不着，睡前可予患者温水擦浴，按摩肢体，太阳穴，听轻音乐晚上睡不着，睡前可予患者温水擦浴，按摩肢体，太阳穴，听轻音乐 或者喝一杯纯牛奶等促进睡眠。晚间患者睡觉打开尿管，以免患者因或者喝一杯纯牛奶等促进睡眠。晚间患者睡觉打开尿管，以免患者因 尿急影响睡眠。尿急影响睡眠。 2 2、询问患者感受了解患者睡不着的原因及时为患者解决，患者刚入院、询问患者感受了解患者睡不着的原因及时为患者解决，患者刚入院 时因担心疾病及疾病引起的疼痛而睡不着，要做好患者的心里护理，时因担心疾病及疾病引起的疼痛而睡不着，要做好患者的心里护理， 并报告医生患者的情况遵医