肺栓塞的护理查房

1、肺栓塞的护理查房 安徽医科大学第四附属医院呼吸心内科 内容摘要 u病例介绍 u肺栓塞的相关知识 u护理问题及措施 u肺栓塞预防的护理措施 病例介绍 u 患者资料 u 姓名：张某某 床号：30床 u 年龄：64岁 住院号：53623 u 性别：男 民族：汉 u 婚姻：已婚 入院时间：2013.4.14 u 入院诊断： u 胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。 气喘气喘 咳嗽咳嗽 胸闷胸闷 呼吸困难呼吸困难 患者主诉患者主诉 患者患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血， 求诊入科。求诊入科。 入院时情况 有重度吸烟史 u 患者呼吸促

2、、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音， 肝颈征(+)，心率：96次/分，律齐，P2亢进，心界正常 阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+) ，双下肢轻度凹陷性 浮肿，右下肢明显，Homan征(+)， neurhof征(+)，病 程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小 便正常。 院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉 高压（80mmhg)。 辅助检查 uECG u双下肢静脉彩超 u实验室相关指标 SR，电轴不偏， SQTSQT征。征。 右侧腘静脉血栓形成静脉血栓形成;右 侧股静脉瓣膜功能不全；双 下肢股静脉血液瘀滞。 PT系列正常 D-D（定性）:阳性 血气分析示：PO2：60mmHg N

3、T-pro:1502pg/ml 辅助检查CT A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大 患者治疗过程 根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检 查结果，评价患者处于中低危分层，予以常规治 疗，主要是纠正低氧血症及积极的抗凝。 出院诊断为：亚急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压栓塞性肺动脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全下肢深静脉血栓形成、右心功能不全 内容摘要 u病例介绍 u肺栓塞的相关知识 u护理问题及措施 u肺栓塞预防的护理措施 肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识 ( (一）一）相关知识相关知识 （二）临床表现（二）临床表现 （三）辅助检查及治疗（三）辅助检查及治疗 （一）相关概

4、念（一）相关概念 静脉血栓静脉血栓 栓塞症栓塞症 VET 是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结， 阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾 病。可发生于全身各部位静脉，病。可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多以下肢深静脉为多 深静脉血深静脉血 栓形成栓形成 DVT 是指血液在是指血液在深静脉深静脉内不正常地凝内不正常地凝 结，阻塞管腔所致静脉回流障碍结，阻塞管腔所致静脉回流障碍 性疾病。可发生于全身各部位静性疾病。可发生于全身各部位静 脉，以下肢深静脉为多脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓肺血栓栓 塞症塞症 PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静

5、脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能 障碍性疾病。障碍性疾病。 DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式 （二）流行病学 美国每年约2000,000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人 数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的 总和。 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏 （三）（三）危险因素：危险因素：原发性原发性 血栓

6、形成血栓形成 基因基因- -环境相互作用环境相互作用 （三）危险因素（三）危险因素：继发性继发性 l - 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓 病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE， PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病：特别是房颤、心衰 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖 （四）分类（四）分类 按发病按发病时间时间分类分类： 急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新 鲜血栓。 亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内 者。 慢性肺栓塞:时间超过3个月

7、，肺动脉血栓已被机 化。 （四）分类（四）分类 猝死型猝死型 急性肺心病型：急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，突然呼吸困难，濒死感， 紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷， 突然栓塞突然栓塞2 2个肺叶以上的患者。个肺叶以上的患者。 不能解释的呼吸困难型：不能解释的呼吸困难型：梗塞面积梗塞面积 较小，是提示死腔增加的唯一症状较小，是提示死腔增加的唯一症状 慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞 按五大临床按五大临床 症候群分类症候群分类 肺梗死型：肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、突然呼吸困难、胸痛、 咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。 （五

8、）病理生理 血液淤滞血液淤滞 血液高凝血液高凝 血管壁血管壁 损伤损伤 如：手术中麻醉导致周如：手术中麻醉导致周 围静脉扩张、静脉流速围静脉扩张、静脉流速 减慢；手术中由于麻醉减慢；手术中由于麻醉 作用致使下肢肌肉完全作用致使下肢肌肉完全 麻痹，失去了收缩功能，麻痹，失去了收缩功能， 术后又因切口疼痛和其术后又因切口疼痛和其 他原因如患者卧床休息，他原因如患者卧床休息， 下肢肌肉处于松弛状态，下肢肌肉处于松弛状态， 致使血流滞缓，而其可致使血流滞缓，而其可 能是能是DVTDVT的的首要因素首要因素 如：手术可引起高如：手术可引起高 凝状态和血小板黏凝状态和血小板黏 聚能力增强；术后，聚能力增强

9、；术后， 纤维蛋白溶解减少。纤维蛋白溶解减少。 而开放性创伤患者而开放性创伤患者 大剂量应用止血药大剂量应用止血药 物止血，也可使血物止血，也可使血 液呈高凝状态液呈高凝状态 化学性损伤化学性损伤 机械性损伤机械性损伤 感染性损伤感染性损伤 （五）病理生理 （五）病理生理 肺栓塞肺栓塞 肺动脉压力肺动脉压力 右心负荷右心负荷 右心扩大右心扩大左心功能左心功能 肺血流肺血流 肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质 毛细血管通透性毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性 右心功能右心功能 心输出量心输出量 体循环淤血体循环淤血 低血压、休克低血压、休克 通气通气/ /血流失调血流失调 低氧血症、

10、低氧血症、 低碳酸血症低碳酸血症 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多肺栓塞的临床表现多种多 样，有较广的临床谱，所见样，有较广的临床谱，所见 症状和体征症状和体征主要取决于栓子主要取决于栓子 的大小、数量、栓塞的部位的大小、数量、栓塞的部位 及患者是否存在心、肺等器及患者是否存在心、肺等器 官的基础疾病。官的基础疾病。 临床表现临床表现症状症状 咯血咯血：提示：提示 肺梗死的症肺梗死的症 状，多在状，多在2424 小时内发生。小时内发生。 咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰 晕厥晕厥：主要原因是：主要原因是 大块肺栓塞（堵塞大块肺栓塞（堵塞 血管在血管在50%50%以上）引

11、以上）引 起的脑供血不全，起的脑供血不全， 可以是可以是PEPE的首发症的首发症 状。状。 惊恐惊恐：与胸痛或：与胸痛或 低氧血症有关。低氧血症有关。 呼吸困难呼吸困难：最：最 常见，尤以活常见，尤以活 动后明显，静动后明显，静 息下缓解。息下缓解。 胸痛胸痛：突然发生，：突然发生， 多与呼吸有关，呼多与呼吸有关，呼 吸时加重，频率增吸时加重，频率增 快。快。 常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有 3838以上的发热以上的发热 临床表现临床表现体征体征 u心血管体征：心血管体征： u 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动 增强，此肺

12、栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征 和下肢浮肿。和下肢浮肿。 u呼吸系统体征：呼吸系统体征： u病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音. . 肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。 辅助检查-实验室检查 化验检查化验检查：血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定, , 其敏其敏 感性高感性高, ,特异性低。特异性低。 血气分析血气分析：提示低氧血症。国外文献提示低氧血症。国外文献 （新英格兰杂志）报道，较多（新英格兰杂志）报道，较多PEPE患者氧患者氧

13、 分压在分压在70mmhg70mmhg以上。以上。 大多数患者可出现心电图异常，但无特异大多数患者可出现心电图异常，但无特异 性，以性，以V1V4V1V4导联非特异性的导联非特异性的STST段改变最常见；段改变最常见； 经典的经典的S S Q QT T征 征( (I I导联导联S S波加深，波加深，IIIIII导联出现导联出现Q Q 波及波及T T波倒置波倒置) )表现仅在表现仅在19%19%的急性的急性PTEPTE中出现。中出现。 辅助检查辅助检查-心电图检查心电图检查 观测到心电图的动态 改变，才更具有临床 价值。 辅助检查影像学检查 超声心动图：超声心动图： u直接征象直接征象能看到肺动

14、脉近端或右心腔能看到肺动脉近端或右心腔血栓血栓，但阳性，但阳性 率低。率低。 u间接征象间接征象多是多是右心负荷过重右心负荷过重的表现，如右心室壁局的表现，如右心室壁局 部运动幅度降低，右心室和部运动幅度降低，右心室和(或或)右心房扩大，三尖瓣右心房扩大，三尖瓣 返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增 宽等。宽等。 辅助检查影像学检查 胸片：胸片： u 急性肺栓塞胸部急性肺栓塞胸部X X线为非特异线为非特异 性表现，常见有浸润或梗死阴性表现，常见有浸润或梗死阴 影。影。 u 胸部胸部X X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE,PE, 但对但

15、对鉴别诊断意义较大鉴别诊断意义较大。 辅助检查影像学检查 p p 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）： p 对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和 敏敏 感性均较高，有感性均较高，有识别新旧血栓识别新旧血栓的能力，可为溶的能力，可为溶 栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。 辅助检查影像学检查 放射性核素扫描（通气放射性核素扫描（通气- -灌注灌注 显像）：显像）： 单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓 塞相当敏感，如果正常可排除明显塞相当敏感，如果正常可排除明显 的肺栓塞。内径大于的肺栓塞。内径大于3.

16、0mm3.0mm的肺动脉的肺动脉 栓塞时，肺扫描结果全部异常。栓塞时，肺扫描结果全部异常。 多数核素检查结果模凌两可多数核素检查结果模凌两可。 辅助检查影像学检查 肺动脉造影：肺动脉造影： 敏感性和特异性均较高。敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标是唯一可靠的方法（金标 准），准），小到小到3mm3mm的栓子也可确定。的栓子也可确定。但为有创性检查，可但为有创性检查，可 发生严重并发症，发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者仅仅用于其他无创方法不能确诊者。 CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）：）： 是诊断是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限的重要无创检查

17、技术，且安全简便。其局限 性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差， 不适用于碘过敏者。不适用于碘过敏者。 骑跨在左右肺骑跨在左右肺 动脉内的血栓动脉内的血栓 治疗要点治疗要点 PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。的治疗分为对症治疗和特异性治疗。 u 对症治疗：对症治疗： u 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、 抗休克、纠正心力衰竭。抗休克、纠正心力衰竭。 u 特异性治疗：特异性治疗：溶栓溶栓、抗凝、手术，以及预防、抗凝、手术，以及预防 再栓塞。再栓塞。 内容摘要 u病例介绍 u肺栓塞的相关知识 u护理问题

18、及措施 u肺栓塞预防的护理措施 护理问题及措施护理问题及措施 护理问题及措施 护理问题及措施 察察 病病 人人 生生 命命 体体 征征 变变 化、化、 心心 电电 监监 护。护。 2. 观观 察察 病病 人人 末末 梢梢 循循 环、环、 肢肢 体体 温温 度、度、 监监 测测 血血 氧氧 饱饱 和和 度。度。 3. 严严 格格 控控 制制 输输 液液 量，量， 不不 超超 过过 3 0 滴滴 / m i n， 并并 限限 制制 水、水、 钠钠 摄摄 人。人。 4. 准准 确确 记记 录录 2 4 h 出出 入入 水水 量。量。 护理问题及措施 护理问题及措施 嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷

19、，不要嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要 用锋利剃须刀。用锋利剃须刀。 禁食辛辣、坚硬的饮食。禁食辛辣、坚硬的饮食。 掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。 1. 护理问题及措施 内容摘要 u病例介绍 u肺栓塞的相关知识 u护理问题及措施 u肺栓塞预防的护理措施 现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合 预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理 4 机械预防机械预防 3 肺栓塞的预防肺栓塞的预防 一般预防一般预防 药物预防药物预防 一般预防一般预防

20、 p 正确的评估患者正确的评估患者 p 一般的护理措施一般的护理措施 环境：舒适的环境，有利于静脉回流。环境：舒适的环境，有利于静脉回流。 保暖：室温应在保暖：室温应在25 25 ，室温过低会造成血管痉挛。，室温过低会造成血管痉挛。 戒烟：告知戒烟：告知吸烟与吸烟与PEPE的关联，引起重视。的关联，引起重视。 饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食 物，适量的多饮水，大于物，适量的多饮水，大于1500ML/1500ML/天。天。 一一 般般 p针对针对DVT成因的预防和护理成因的预防和护理 认识认识DVTDVT的临床表现的临床表现 2.

21、评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。 1、Homans征：将患者足 向背侧急剧弯曲时，可引 起小腿肌肉深部疼痛，为 Homans征阳性 2、测量部位：测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm 一侧大腿或小腿周径较对侧一侧大腿或小腿周径较对侧大于大于1cm1cm即即 有意义。有意义。 一一 般般 一一 般般 机械预防机械预防 p梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 （GCS） 机械预防机械预防 p静脉足泵（静脉足泵（ VFP） p间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵 p (IPC） 药物预防 p内科住院患者内科住院患者VTE的预防的预防中国专家建

22、议中国专家建议 40 40岁以上因急性内科疾病住院患者岁以上因急性内科疾病住院患者和和卧床卧床 3d 3d ，同时同时 合并下列病症或危险因素之一：合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭、呼吸衰竭、AECOPDAECOPD、急性脑梗死、心力衰竭、急性脑梗死、心力衰竭 （NYHA NYHA 或或级级) )、急性感染性疾病（重症感染或感染、急性感染性疾病（重症感染或感染 中毒症）、中毒症）、ACSACS、VTEVTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾 脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kg30 kgm m ） ） 及高龄（年

23、龄及高龄（年龄 75 75 岁）岁） 药物预防-抗凝药物抗凝药物 u p 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学 稳定患者的稳定患者的基本治疗方法基本治疗方法。常用药物为普通肝。常用药物为普通肝 素、低分子肝素、华法林。素、低分子肝素、华法林。 我 科 常 用 的我 科 常 用 的 有低分子肝素钠有低分子肝素钠 皮下注射皮下注射。 根据根据体重体重给给 药每日药每日1212次，次， 需使用需使用510510天天。 低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别 分类分类 常规皮下注射法常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法低分子肝素皮下注射法 注射部位注射部位 上臂三角肌附着处或大上臂三角肌附着处或大 脐上下脐上下5CM5CM，避开脐周，避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔轮换注射部位，间隔2CM 2CM 进针角度进针角度 30304040度度 垂直进针垂直进针 注射时间注射时间 无特殊要求无特殊要求 10101515秒秒 针管排气针管排气 需排出针管内气体需排出针管内气体 不需排出针管内气体不需排出针管内气体 注射方法注射方法 不需捏起皮肤呈皱折不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成（捏起注射完成（捏起5-6CM5-6CM） 拔针后按压拔针后按压 可按压片刻可按压片刻 不可