流感病例分析

1、1 病史特点病史特点 1、患者：鲁、患者：鲁XX，男，男，45岁岁 2、主诉：间隔发热、主诉：间隔发热 8 天天 现病史：患者于现病史：患者于8天前受凉后出现发热，最高体温不详，伴有明显寒战，间断咳嗽，咳黄绿色痰，无恶心呕吐，天前受凉后出现发热，最高体温不详，伴有明显寒战，间断咳嗽，咳黄绿色痰，无恶心呕吐， 无腹胀腹痛，无心慌胸闷气急，无尿频尿急尿痛等，遂至当地诊所予以药物（具体不详）静脉输液治疗，发热缓解，无腹胀腹痛，无心慌胸闷气急，无尿频尿急尿痛等，遂至当地诊所予以药物（具体不详）静脉输液治疗，发热缓解， 3天前患者再次出现发热，体温最高达天前患者再次出现发热，体温最高达40，伴明显畏寒，

2、今为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以，伴明显畏寒，今为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“肺部感染肺部感染” 收入院。收入院。 起病以来，患者精神一般，食欲、睡眠较差，大、小便如常，体力、体重无明显改变。起病以来，患者精神一般，食欲、睡眠较差，大、小便如常，体力、体重无明显改变。 3、既既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等特殊病史，否认近往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等特殊病史，否认近10天内到过活禽市场及活禽类接触史及人感染天内到过活禽市场及活禽类接触史及人感染 H7N9禽流感患者接触史，否认食物及药物过敏史。禽流感患者接触史，否认食物及药物过敏史。 4、体格检查：体温体格检查：体温

3、36.5，脉搏，脉搏86次次/分，分， 呼吸呼吸20次次/分，血压分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神稍差，营养中等，神志清楚，精神稍差，营养中等， 正力体型，步入病房，检体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，正力体型，步入病房，检体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大， 颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率86次次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛， 肝脾未触及肿大，腹水征阴性，肠鸣音正常，

4、双下肢不肿，病理征阴性。肝脾未触及肿大，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿，病理征阴性。 5、门诊资料：门诊资料：8/2本院门诊本院门诊 胸片：右肺下叶（或中叶）大叶性肺炎胸片：右肺下叶（或中叶）大叶性肺炎 2 初步诊断：社区获得性肺炎初步诊断：社区获得性肺炎 鉴别诊断：鉴别诊断： 1、肺结核肺结核 2、非典型肺炎、非典型肺炎 入院后辅助检查：入院后辅助检查：丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 63U/L ；天冬氨酸氨基转移酶；天冬氨酸氨基转移酶 61U/L ；乳酸脱氢酶；乳酸脱氢酶 405U/L ；C-反应反应 蛋白蛋白 51.91mg/L ；D-二聚体二聚体 1.14ug/mL ；血沉；血沉

5、 48mm/h ；PCT：0.16ng/ml; 肾功能肾功能.电解质正常电解质正常 流感筛查三项：甲型流感病毒抗原流感筛查三项：甲型流感病毒抗原 阴性阴性 ；H7亚型禽流感病毒抗原亚型禽流感病毒抗原 阴性阴性 ；乙型流感病毒抗原；乙型流感病毒抗原 阴性阴性 8/2胸部胸部CT示：示：1.右肺下叶感染，建议治疗后复查；右肺下叶感染，建议治疗后复查；2.双侧胸膜增厚；双侧胸膜增厚； 肝胆胰脾门静脉彩超示：肝实质内病灶肝胆胰脾门静脉彩超示：肝实质内病灶 （血管瘤可能）（血管瘤可能） 3 诊疗经过诊疗经过 1、入院后给予左氧0.6g/d抗感染治疗，盐酸氨溴索祛痰治疗以及支持对症治疗。 2、10/2入院

6、第3天。患者诉活动后气促，间断痰中带血；SPO2 89%；，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿 啰音，立即复查胸部CT示：双肺感染性病变，建议治疗后复查。考虑病灶进展，修正诊断为：1.不明原 因肺炎 重症肺炎？2.人感染H7N9禽流感？给予奥司他韦胶囊 75mg/次 口服 2次/天；头孢哌酮舒巴坦 +莫西沙星加强抗感染治疗。给予吸氧，加强监护，支持对症治疗。 3、10/2全院会诊后考虑感染H7N9禽流感不排除，指示启动科、院两级应急预案，将病人作为H7N9 疑似病例转隔离病房，专职护士护理，取消家属陪护，立即行核酸检查。 4、2017年2月11日18时20分 接疾控中心电话：本院21床鲁XX，住院号：

7、579001，患者呼吸道标 本送检疾控中心行禽流感核酸检测阳性，目前为确诊病例。立即行人感染H7N9禽流感传染病隔离。修 正诊断 ： 人感染H7N9禽流感（重症） 重症肺炎 型呼吸衰竭 电解质紊乱 肝功能不全。调整治疗方 案：泰能 1.0 Q8H ;莫西沙星 0.4 Qd ；奥司他韦胶囊 150mg/次 口服 2次/天；甲泼尼龙 40毫克 每 日一次。 5、入院第6天（2017年2月13日），未吸氧状态下SPO2 95%。 6、入院第11天（2017年2月18日）停用泰能，换用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。 7、入院第14天（2017年2月21日），体温36.5，呼吸21次/分，未吸氧状态下S

8、PO2 96%， 血压105/70mmhg，心率85次/分，律齐。能正常进食饮食。停用莫西沙星 8、2017年2月22日：减少激素用量，甲泼尼龙30mg/天；2017年2月25日：甲泼尼龙20mg/ 天。 9、2017年2月25-26日：患者连续两次复查病毒核酸均为阴性，且两次复查间隔时间24小时， 于27日起解除H7N9传染病隔离，患者康复出院。 诊疗经过诊疗经过 5 肺部肺部CT 2017.2.8.肺部肺部CT：右肺下叶示大片高密度影，边缘模糊，其内示支气管气象；双侧胸膜增厚钙化；上纵隔主动脉右肺下叶示大片高密度影，边缘模糊，其内示支气管气象；双侧胸膜增厚钙化；上纵隔主动脉 弓水平示弓水平

9、示1.6cm1.6cm的软组织影，与食道分界不清；气管及主叶支气管通畅，纵隔未见增大淋巴结，心脏未见的软组织影，与食道分界不清；气管及主叶支气管通畅，纵隔未见增大淋巴结，心脏未见 明显扩大。明显扩大。 6 肺部肺部CT 7 肺部肺部CT 8 肺部肺部CT 2.10肺部肺部CT： 双肺下叶及右肺中叶示片状高密度影，其内示空气支气管征。气管及主、叶支气管通畅，纵隔未见双肺下叶及右肺中叶示片状高密度影，其内示空气支气管征。气管及主、叶支气管通畅，纵隔未见 肿大淋巴结，心影及大血管未见异常。肿大淋巴结，心影及大血管未见异常。 9 肺部肺部CT 2.10： 双肺感染性病变双肺感染性病变 10 肺部肺部C

10、T 2.12： 右上肺可见条索影，双下肺可见片状影，内见支气管充气征，气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结右上肺可见条索影，双下肺可见片状影，内见支气管充气征，气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结 ，心脏形态正常，双右侧胸腔可见弧形低密度影。，心脏形态正常，双右侧胸腔可见弧形低密度影。 11 肺部肺部CT 2.12： 1.右上肺纤维灶；右上肺纤维灶； 2.双肺感染，结合病史考虑为病毒性肺炎；双肺感染，结合病史考虑为病毒性肺炎； 3.右侧胸腔少量积液。右侧胸腔少量积液。 12 肺部肺部CT 2.15：右上肺可见条索影，双下肺可见片状影，内见支气管充气征，气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大

11、淋巴结右上肺可见条索影，双下肺可见片状影，内见支气管充气征，气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结 ，心脏形态正常，双侧胸腔可见弧形低密度影。，心脏形态正常，双侧胸腔可见弧形低密度影。 13 肺部肺部CT 2.15：右上肺可见条索影，双下肺可见片状影，内见支气管充气征，气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结右上肺可见条索影，双下肺可见片状影，内见支气管充气征，气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结 ，心脏形态正常，双侧胸腔可见弧形低密度影。，心脏形态正常，双侧胸腔可见弧形低密度影。 14 肺部肺部CT 2.20：双肺下叶示片状高密度影，内可见空气支气管征，双肺下叶示片状高密度影，内可见空

12、气支气管征， 以右下叶明显。双侧胸腔示新月形水样密度影，左胸腔示以右下叶明显。双侧胸腔示新月形水样密度影，左胸腔示 引流管。气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结，心脏未见明显扩大。引流管。气管及主叶支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结，心脏未见明显扩大。 15 肺部肺部CT 2.20： 双肺下叶感染性病变伴双侧胸腔积液双肺下叶感染性病变伴双侧胸腔积液。 16 肺部肺部CT 2.27：双肺下叶示斑片状高密度影，双下胸膜增厚，左侧局部胸膜钙化。气管及主、叶支气管通畅，纵隔未见肿大双肺下叶示斑片状高密度影，双下胸膜增厚，左侧局部胸膜钙化。气管及主、叶支气管通畅，纵隔未见肿大 淋巴结，心影及大血管未见异

13、常。淋巴结，心影及大血管未见异常。 17 肺部肺部CT 2.27：双肺感染性病变伴双侧胸膜增厚、左侧胸膜钙化双肺感染性病变伴双侧胸膜增厚、左侧胸膜钙化 18 体温单体温单 体温体温 19 个人体会个人体会 人感染人感染H7N9禽流感禽流感重症比例高重症比例高 部分病例活禽部分病例活禽接触史不详接触史不详 肺部感染而炎症指标不高时，要警惕病毒性肺炎肺部感染而炎症指标不高时，要警惕病毒性肺炎 肺部肺部CT ：病灶早期即大片状，可与症状不符，：病灶早期即大片状，可与症状不符，进展迅速进展迅速，单叶多处或双肺改变，后期实变、纤维化，部分长期不愈。，单叶多处或双肺改变，后期实变、纤维化，部分长期不愈。

14、治疗上治疗上早期足量使用奥司他韦早期足量使用奥司他韦 病毒引起炎症风暴，病毒引起炎症风暴，早期激素治疗早期激素治疗仍然获益仍然获益 流感筛查不能完全确定，流感筛查不能完全确定，需核酸确诊需核酸确诊 门诊无活禽接触史、胸片正常的发热患者仍应口服奥司他韦、门诊无活禽接触史、胸片正常的发热患者仍应口服奥司他韦、3天后体温不好转，应复查肺部天后体温不好转，应复查肺部CT及血常规。及血常规。 谢谢聆听！ 20 21 肺部肺部CT 22 肺部肺部CT 2.10肺部肺部CT： 双肺下叶及右肺中叶示片状高密度影，其内示空气支气管征。气管及主、叶支气管通畅，纵隔未见双肺下叶及右肺中叶示片状高密度影，其内示空气支气管征。气管及主、叶支气管通畅，纵隔未见 肿大淋巴结，心影及大血管未见异常。肿大淋巴结，心影及大血管未见异常。 23 肺部肺部CT 2.10： 双肺感染性病变双肺