洁净手术部感控

1、一、手术切口感染的现状一、手术切口感染的现状 w 国际上 w 全国 w 北京市 w 可控制 w 与手术相关 按照科室的不同：按照科室的不同： 综合综合ICUICU的感染率较高，为的感染率较高，为27.7%27.7%，主要，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染；是下呼吸道感染和泌尿道感染； 内科中，血液科和神经内科较高，为内科中，血液科和神经内科较高，为 10.58% 10.58%和和7.00%7.00%； 外科中，烧伤科和神经外科较高，为外科中，烧伤科和神经外科较高，为 9.77% 9.77%和和8.53%8.53% 儿科中，新生儿科较高，为儿科中，新生儿科较高，为5.00%5.00%，主，主 要

2、是呼吸道感染。要是呼吸道感染。 与医院的效率、效益密切相关与医院的效率、效益密切相关 延长病人住院时间延长病人住院时间 武汉同济大学武汉同济大学 二、手术室的污染环节二、手术室的污染环节 w 建筑布局（空间的使用，屏障材料） w 基本设备（空气净化及其它手术设备） w 工作流程（管理方式、规章制度） w 人员管理（手术人员、辅助人员、参观人员） w 物流管理（清洁物品、灭菌物品、污染物品） w 患者管理（一般状况、清洁状态、备皮方法） 预防用药、术后护理 三、患者手术风险三、患者手术风险 w 患者自身状况：基础、年龄、心智 w 手术情况：部位、损伤、失血、时间、麻 醉 w 医生能力：术式、过程

3、、用药、止血压 w 间接因素：消毒、环境环境、器械、材料 w 术后因素：休养、换药、护理 四、手术部感控方面的问题四、手术部感控方面的问题 w 手术部作为高危科室一直被受关注 w 感性多于理性，效仿多于创新 w 行业自身的发展需提速与深化 w 各行业间的协作应大力提倡 w 患者安全，医护安全、环境安全 w 制度、预案 w 布局、流程 w 物品、设备 w 化学药物（体内、体外） w 术后跟综？ 五、需要统一的认识五、需要统一的认识 w 患者的术前准备（病房、手术室） w 围术期用药（病房、手术室） w 术前的皮肤消毒 w 连台手术间隔的时间、消毒方法 w 术后的环境处理与设备的管理 w 麻醉设备

4、及所用器械（一次性/重复？） w 器械来灭菌方法合理应用 w 环境的日常管理 w 洁净手术部的环境管理 w 负压手术部的使用范围与用后处理 w 术间的环境管理 w 日常监测的方法与频率 w 医护的外科手消毒（传统与现代） w 手术衣的材料与其它防护设备 w 超过四小时手术（医生手、患者药） w 职业健康的规定（感染性疾病？） w 锐器伤的防范？ 对策之一对策之一 “地标地标”背景背景 w 目前国内大中城市医院手术室的新建与改 建以洁净手术部为主要趋势， w 盲目建设，增加投资和运营成本 w 管理经验与技术标准尚不成熟 w 带来管理上难度 w 增加了的潜在风险 洁净手术部的症结洁净手术部的症结

5、w 医院洁净手术部是由洁净手术室、洁净辅 助用房和非洁净辅助用房组成的自成体系 w 医院建筑学、空气动力学、空调净化学、 消毒学、微生物学、材料学和医院感染管 理学等相关专业知识的综合运用 w 我国缺少医院污染控制的基础研究技术、 人材和管理标准 误误 区区 w 洁净手术部等于感染控制？ w 静态指标等动态指标？ w 验收标准作为日常监测 w 污染手术需在负压手术间进行？ w 洁净手术部还需要终末消毒吗？ w 洁净手术部的卫生学日常监测是否必要？ 措措 施施 w 制定医院洁净手术部污染控制的动态 监测指标，为洁净手术部的安全运行 提供管理依据。 w 成立专家组（空调净化、卫生标准、建筑材料、感

6、染 控制、医院消毒、手术室管理、卫生行政管理） w 明确标准目的、范围；技术路线、调研方法、 w 召开小型论证会对专家组的意见进行论证（护士长）。 w 采用随机抽样的方法对市内二十家综合医院以问卷形 式进行调查，回收18份。初步了解了我市医院洁净手术 部的建设与运行情况。 w 确定测试医院、指标、方法和步骤 w 测试方案和预试验 w 调整方案 w 现场测试 w 数据收集 w 拟定草案 洁净手术部的一般情况洁净手术部的一般情况 w 十七家医院共有130间洁净手术室 w 百级26，千级32，万72，（十万，三十万各一） w 四家医院有正负压转换，占23.5% w 16家医院通过认证 w 日常管理:

7、空气监测采用沉降法，时间5分，30分 各占50%； 通风系统的维护通风系统的维护 w 出风口：水洗（6家）水擦（8家）消毒剂（6家） 频率：75%每周 w 回风口：水洗（8家）水擦（6家）消毒剂（5家） 频率：85%每周 w 通风管路：专业公司（6家），从未（5家）自 行清洁（2家） w 系统围护（后勤10家，公司6家，手术室1家） 洁净手术室各级状态对比洁净手术室各级状态对比 w 五家医院资料 百级百级千级千级万级万级 平均面积平均面积 42.538.435 人均数人均数 10108.75 回风口数回风口数 6.4个4.5个3.5个 百级手术间 0 10 20 30 40 50 静态 切皮时

8、 缝合前 连台术 手术4小时 百级 千级手术间 0 100 200 300 静态 切皮时 缝合前 连台术 手术4 小时 千级 万级手术间 0 100 200 300 400 静态 切皮时 缝合前 连台术 手术4 小时 万级 手术室的环境控制 w 手术室的管理、制度、落实、职责 w 本身环境卫生状况 w 洁净状态的维持 w 压力、湿度、温度、风速、气流 w 人员、敷料、器械、手术时间长短 洁净手术部的污染控制 w 动态指标； w 回风口平板阻隔法（回风口平均值） w 浮游菌撞击法（不同手术阶段的均值） w 静压差 w 相对湿度 w 术中手同时段在手术台对角线两端测得的平均 动态浮游菌浓,表现出明

9、显的规律性,可作为动态 监测指标. w 手术中测得的各回风口平均动态沉降菌浓,也可 作为动态监测指标. w 日常监测的动态浮游菌浓和沉降菌浓超标,可能 是人员多或风量小应针对必采取措施 对空气洁净系统要求对空气洁净系统要求 w 级洁净手术室和级其他洁净用 房应实行空气洁净系统有组织送、回风的动态 控制，级洁净手术室和、级其他洁净用 房可通过系统或末端为高效或亚高效过滤器的 局部净化设备实行动态控制。非洁净区可利用 局部净化设备循环自净。 w 空气洁净系统的送风末端装置应实现零漏泄。空气洁净系统的送风末端装置应实现零漏泄。 w 负压污染性手术室每次术后应进行甲醛密闭熏 蒸消毒，消毒用剂量为福尔马

10、林50mL/m，消毒 时间为密闭熏蒸3小时以上。排风过滤器每半年 必须更换，必须在熏蒸消毒后更换。 w 负压手术室和产生致病气溶胶的实验室必须设 独立空调净化系统，排风入口安装高效过滤器。 洁净手术部的环境管理洁净手术部的环境管理 w 洁净手术部的净化系统应在手术前30分钟开启， 术前的风速、压力、湿度等指标应满足手术级 别要求，术前应有相关数据记录。 w 洁净手术部应有有效期限内的污染控制指标日 常监测数据记录。 w 洁净用房的清洁、消毒工作应在每次开机前和 手术结束后进行，净化空调系统应连续运行到 清洁、消毒工作完成后，级用房为完成 后不短于20min，级用房不短于30min。 过滤器更换

11、周期过滤器更换周期 类类 别别 更更 换换 周周 期期 新风入口过滤网新风入口过滤网 粗效过滤器粗效过滤器 中效过滤器中效过滤器 亚高效过滤器亚高效过滤器 高效过滤器高效过滤器 1周左右清扫周左右清扫1次，多风沙次，多风沙 地区周期更短地区周期更短 12个月个月 24个月个月 1年年 3年年 w 坚持物表清洁，污染后消毒的原则 w 洁净手术室内表面，物品应能适用化学消毒 w 清洁消毒应在每次开机前及术后 w 洁净系统运行到消毒结束后 w 应制定各类洁净用房的各类表面的清洁、消毒的方法和 时间。 w 应制定消毒剂使用规定，规范消毒剂的配制、使用方法。 w 拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作

12、 ，分别放 置 无菌原则 w 在无菌区内对允许使用的无菌物品的无菌性有 怀疑，即应视其为污染。 w 未进行手消毒的人员不能碰触无菌物品及无菌 区域。 w 打开无菌包或容器时，应检查有效日期及灭菌 指示卡，包布必须无潮湿现象。 w 有呼吸道感染症状的医护人员应限制进入手术 室。 细菌菌落总数检测方法细菌菌落总数检测方法 w 回风口空气平板采样法细菌菌落总数 w 动态平板采样法细菌菌落总数应在手术进行中 检测。在每个回风口中部均匀摆放3个90培养 皿，如图1所示。采样0.5h后，在37下培养 24h。 w 其他洁净用房在当天上午10时和下午4时各测1 次，在每个回风口中部摆放3个90培养皿，采 样

13、0.5h后在37下培养24h。 空气浮游菌撞击法采样空气浮游菌撞击法采样 细菌菌落总数细菌菌落总数 w 动态浮游菌撞击采样法细菌菌落总数应选择不 少于3个程序（如切皮、缝合、连台之间和手术 4h等）测定其浓度，测点按图2布置。 w 如果怀疑术后病人感染或发生医院感染爆发流 行时，建议使用浮游菌撞击采样法进行动态监 测，并可增加频度。 检测方法 w 浮游菌撞击法 w 平板阻隔法 手术床 图 2 3 0 0 角 50mm 图 1 细菌浓度日常监测建议细菌浓度日常监测建议 项目项目级别级别 注注 细细 菌菌 浓浓 度度 评价标准评价标准 必必 要要 位位 或或 代代 表表 点点 不超过管理要求不超过

14、管理要求 空气空气1次次/ 二二 周周 1次次/ 月月 1次次/ 2月月 次次/ 2月月 洁净用洁净用 房房 级级 别别 静压差静压差 （Pa） 空气细菌菌落总数空气细菌菌落总数 手术室相对湿手术室相对湿 度度 （%） 回风口回风口 平板采样平板采样 (个个/90皿皿 0.5h) 浮游菌浮游菌 撞击采样撞击采样 （个（个/m3） 夏夏 季季冬冬 季季 相邻房间相邻房间 静压差静压差 （Pa） 84 77 88 9 30 不得连不得连 续续 2 天天 60%， 不得发不得发 生生 2 次次 以上。以上。 不得连续不得连续2 天天30%， 不得发生不得发生2 次以上。次以上。 8150 5450

15、5500 洁净区对非洁净区对非 洁净区洁净区 10 表表4-1 4-1 环境污染动态控制指标环境污染动态控制指标 压差和湿度日常监测建议压差和湿度日常监测建议 压压 差差 评价标准评价标准 不低于容许下限，上限也不宜高于不低于容许下限，上限也不宜高于30Pa （生物安全洁净室除外）生物安全洁净室除外） 若低于容许下限应即调整若低于容许下限应即调整 由门口由门口 墙上墙上 压差计压差计 测出或测出或 现场现场 测定次数测定次数 运行动态监测运行动态监测 相相 对对 湿湿 度度 评价标准评价标准 符合表符合表4.1 、 8 （Pa） ； 、 5 （Pa） 测定次数测定次数 1次次/2日日 1次次/

16、周周 由室内仪由室内仪 表读出或表读出或 记录记录 检测评定 w 建设后运行前进行评价（有资质单位） w 日常行动态监测（评价污控制） w 静态方法评价消毒效果 w 动态平板阻隔法：回风口，术前中后 w 浮游撞击法：术床对角线，术前中后 w 相对湿度：缝合时直接读数 w 静压差：手术开始时，直接读数 对策二对策二 综合治理综合治理 w 美国将手术室环境的危害定义为，感染、 断电、机电设备失去功能、火灾与爆炸等， 并强调手术环境控制始于切口，终于切口 缝合，是一个全过程的控制。 w 手术室的环境是靠综合的技术支持，不能 完全依赖于建筑、化学消毒 项目项目旧观念旧观念新观念新观念 控制理念终末补救

17、过程预防 控制思想 依靠药物，患者不感 染 全程控制，不仅是患者不感 染 控制要求 依靠化学药物， 内源、外源 全程控制、切断传播途径， 包括空气的，防止细菌接触 切口 控制特点 细菌已进入损伤部位 再用药物杀灭 预防细菌对病人造成的伤害 控制效果 过程已经发生，仅对 结果采取补救措施 患者的安全得到最大 过程比结果重要过程比结果重要 w谢谢 按照科室的不同：按照科室的不同： 综合综合ICUICU的感染率较高，为的感染率较高，为27.7%27.7%，主要，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染；是下呼吸道感染和泌尿道感染； 内科中，血液科和神经内科较高，为内科中，血液科和神经内科较高，为 10.58

18、% 10.58%和和7.00%7.00%； 外科中，烧伤科和神经外科较高，为外科中，烧伤科和神经外科较高，为 9.77% 9.77%和和8.53%8.53% 儿科中，新生儿科较高，为儿科中，新生儿科较高，为5.00%5.00%，主，主 要是呼吸道感染。要是呼吸道感染。 w 医护的外科手消毒（传统与现代） w 手术衣的材料与其它防护设备 w 超过四小时手术（医生手、患者药） w 职业健康的规定（感染性疾病？） w 锐器伤的防范？ 措措 施施 w 制定医院洁净手术部污染控制的动态 监测指标，为洁净手术部的安全运行 提供管理依据。 w 确定测试医院、指标、方法和步骤 w 测试方案和预试验 w 调整方案 w 现场测试 w 数据收集 w 拟定草案 通风系统的维护通风系统的维护 w 出风口：水洗（6家）水擦（8家）消毒剂（6家） 频率：75%每周 w 回风口：水洗（8家）水擦（6家）消毒剂（5家） 频率：85%每周 w 通风管路：专业公司（6家），从未（5家）自 行清洁（2家） w 系统围护（后勤10家，公司6家，手术室1家）