例蛛网膜下腔出血患者护理查房课件

1、例蛛网膜下腔出血患者护理查房1 王莉王莉 一例蛛网膜下腔出血患者护理一例蛛网膜下腔出血患者护理 查房查房 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 2 目录目录 1疾病概述疾病概述 2病例介绍病例介绍 3主要护理问题、措施、评价主要护理问题、措施、评价 4健康教育健康教育 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 3 蛛网膜下腔的解剖蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三人脑的表面，有三 层被膜，即层被膜，即硬脑膜硬脑膜、 蛛网膜蛛网膜与与软脑膜；软脑膜； 蛛网膜是一层极其蛛网膜是一层极其 菲薄的膜，因上面菲薄的膜，因上面 布满网状的血管而布满网状的血管而 得名；蛛网膜

2、与软得名；蛛网膜与软 脑膜之间的间隙称脑膜之间的间隙称 蛛网膜下腔蛛网膜下腔。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 4 临床表现临床表现 疾病概述疾病概述 蛛网膜下腔出血通常蛛网膜下腔出血通常 为脑底部动脉瘤或脑为脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血动静脉畸形破裂，血 液直接流入蛛网膜下液直接流入蛛网膜下 腔所致腔所致 头痛、恶心呕吐头痛、恶心呕吐 发热发热 颈项强直颈项强直 意识障碍和精神症状意识障碍和精神症状 定义定义 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 5 病因病因 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 （5050 85%85%） 动静脉畸形动静脉畸形 （1010

3、% %） 其他：夹层动脉其他：夹层动脉 瘤、血管炎、颅瘤、血管炎、颅 内肿瘤等。内肿瘤等。 脑底异常血管脑脑底异常血管脑 病（病（1%1%） Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 6 辅助检查辅助检查 头颅头颅CT:CT:确诊确诊S S AHAH的首选检查的首选检查 方法，表现为方法，表现为 蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出 现高密度影像现高密度影像 DSA:DSA:是确诊是确诊SAHSAH 病因特别是颅内病因特别是颅内 动脉瘤最有价值动脉瘤最有价值 的方法的方法 脑脊液脑脊液: :肉眼观肉眼观 察脑脊液呈均察脑脊液呈均 匀一致血性，匀一致血性， 压力增高，镜压力增高，镜 检可见大量

4、红检可见大量红 细胞细胞 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 7 病例导入病例导入 姓名姓名：高连斗：高连斗 性别性别：男：男 年龄年龄：5959 主诉主诉：突发头痛伴恶心、呕吐：突发头痛伴恶心、呕吐8 8小时小时 现病史现病史：8 8小时前无明显诱因突发剧烈头痛，小时前无明显诱因突发剧烈头痛， 伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发 热，无抽搐发作，轻度意识障碍，行头颅热，无抽搐发作，轻度意识障碍，行头颅 CTCT检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池及检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池及 部分脑沟内见线样高密度影，于部分脑沟内见线样高密度影，于

5、20152015年年2 2 月月2 2日以日以“自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血”收入收入 我科。我科。 既往史既往史：既往高血压病史数年，血压最高时：既往高血压病史数年，血压最高时 180/110mmHg180/110mmHg 过敏史过敏史：无药物过敏史：无药物过敏史 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 8 入院查体入院查体：T 36.5T 36.5，P 76P 76次次/min/min，R R 1818次次/min/min，BP 126/66mmHgBP 126/66mmHg。患者处。患者处 于嗜睡状态，呼唤睁眼，问话能对答，于嗜睡状态，呼唤睁眼，问话能对答，

6、查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光 反射灵敏，伸舌舌尖无偏斜，双侧肢反射灵敏，伸舌舌尖无偏斜，双侧肢 体肌力及肌张力正常体肌力及肌张力正常 重要辅助检查重要辅助检查：头颅：头颅CTCT示蛛网膜下腔出示蛛网膜下腔出 血血 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 9 诊疗计划诊疗计划 1.1.脑血管科护理常规，特级护理，密切监测脑血管科护理常规，特级护理，密切监测 血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通 畅。畅。 2 2、安静绝对卧床，避免患者活动。、安静绝对卧床，避免患者活动。 3 3、降颅内压：甘露醇。、降颅内压：

7、甘露醇。 4 4、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。 5 5、补充水电解质，保持水电解质平衡。、补充水电解质，保持水电解质平衡。 6 6、防治再出血：氨基己酸。、防治再出血：氨基己酸。 7 7、根据病情病人于、根据病情病人于20152015年年2 2月月4 4日日9 9时进行时进行 脑血管造影脑血管造影 术术 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 10 护理诊断护理诊断 与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关 与脑损伤所致恶心呕吐有关与脑损伤所致恶心呕吐有关 意识障碍意识障碍 潜在并发症潜在并发症 与脑损伤、颅内压增高有关

8、与脑损伤、颅内压增高有关 再出血再出血 头痛头痛 体液不足体液不足 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 11 头痛头痛 与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关 1 1、正确评估头痛部位，性质及程度，向病、正确评估头痛部位，性质及程度，向病 人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给 予镇静、镇痛药物，如：予镇静、镇痛药物，如：50mlNS+0.4g50mlNS+0.4g丙丙 戊戊4ml/h4ml/h持续泵入。持续泵入。 2 2、卧床休息，翻身时避免头部转动幅度过、卧床休息，翻身时避免头部转动幅度过 大，床头抬高大，床头抬高1530

9、1530度，以利于颅内静脉度，以利于颅内静脉 回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼 痛。痛。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 12 3 3、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛，、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛， 如遵医嘱给予甘露醇如遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h125ml ivgtt Q12h。 4 4、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注 意力的方法缓解疼痛。意力的方法缓解疼痛。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 13 意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有

10、关与脑损伤、颅内压增高有关 1 1、密切观察并记录患者的生命体征、意识、密切观察并记录患者的生命体征、意识 状态等的变化。状态等的变化。 2 2、该病人处于嗜睡状态，遵医嘱给予如细、该病人处于嗜睡状态，遵医嘱给予如细 辛脑注射液辛脑注射液10ml ivgtt Q12h10ml ivgtt Q12h、依达拉奉、依达拉奉 水针水针30mg ivgtt Q12h30mg ivgtt Q12h等药物静脉输注等药物静脉输注, ,以以 改善脑功能。改善脑功能。 3 3、遵医嘱给予甘露醇、遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h125ml ivgtt Q12h等等 静脉输注，托拉塞米静脉输注，托拉塞

11、米2ml ivgtt Q12h2ml ivgtt Q12h以降以降 低颅内压。低颅内压。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 14 体液不足体液不足 与脑损伤所致恶心呕吐有关与脑损伤所致恶心呕吐有关 1 1、遵医嘱给予盐酸昂丹司琼粉针、遵医嘱给予盐酸昂丹司琼粉针8mgQ12h8mgQ12h止止 吐。吐。 2 2、积极补液，成人每日补液量控制在、积极补液，成人每日补液量控制在 15002000ml15002000ml，控制输液速度，防止短时，控制输液速度，防止短时 间内输入大量液体加重脑水肿。间内输入大量液体加重脑水肿。 3 3、多次呕吐也可致病人营养失调，鼓励病、多次呕吐也

12、可致病人营养失调，鼓励病 人进食，遵医嘱给予中长链脂肪乳人进食，遵医嘱给予中长链脂肪乳250ml250ml 及能量静脉输注，改善病人营养状况。及能量静脉输注，改善病人营养状况。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 15 潜在并发症潜在并发症 再出血再出血 1 1、密切观察病情，绝对卧床、密切观察病情，绝对卧床2 2周并抬高床头周并抬高床头 15201520，避免刺激。，避免刺激。 2 2、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。 3 3、遵医嘱应用尼莫地平调控血压，防止脑、遵医嘱应用尼莫地平调控血压，防止脑 血管痉挛。血管痉挛。 4 4、及时发现出现的

13、异常并告知医生。、及时发现出现的异常并告知医生。 5 5、准备好抢救器材和药品。、准备好抢救器材和药品。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 16 护理评价护理评价 1 1、病人、病人3 3天后自述头痛天后自述头痛 减轻，舒适感增强减轻，舒适感增强 2 2、意识状态改善，积极、意识状态改善，积极 治疗后次日完全清醒。治疗后次日完全清醒。 3 3、体液不足症状得以改、体液不足症状得以改 善，未出现脱水症状善，未出现脱水症状 和体征。和体征。 4 4、潜在并发症得到有效、潜在并发症得到有效 的预防，未出现并发的预防，未出现并发 症。症。 Company name 例蛛网膜下腔出

14、血患者护理查房 17 健康教育健康教育 1 1、卧床休息必须坚持、卧床休息必须坚持1 1个月，适当活动，遵个月，适当活动，遵 医嘱服药，定期门诊复查，避免再出血诱医嘱服药，定期门诊复查，避免再出血诱 因。因。 2 2、饮食：加强营养，改变不合理饮食习惯，、饮食：加强营养，改变不合理饮食习惯， 饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质， 如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类，如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类， 少吃糖类，限制钠盐（少吃糖类，限制钠盐（6g/6g/天）和动物天）和动物 油的摄入，忌辛辣食物和暴饮暴食，不喝油的摄入，忌辛辣食物和暴饮暴食，不喝 咖啡、

15、浓茶，戒烟酒。咖啡、浓茶，戒烟酒。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 18 3 3、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。 4 4、保持良好心态，避免情绪激动。、保持良好心态，避免情绪激动。 5 5、适当活动，增强体质，预防感冒，避免、适当活动，增强体质，预防感冒，避免 剧烈运动及重体力劳动。剧烈运动及重体力劳动。 6 6、女病人患病后、女病人患病后1-21-2年内避免妊娠及分娩，年内避免妊娠及分娩， 有条件者尽早手术。有条件者尽早手术。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 19 数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影 经

16、股动脉或肱动脉插管，在颈总动脉或椎动脉注经股动脉或肱动脉插管，在颈总动脉或椎动脉注 入含碘显影剂，观察造影剂所显示的颅内血管入含碘显影剂，观察造影剂所显示的颅内血管 的形态、分布和位置。的形态、分布和位置。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 20 术前护理术前护理 与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患 及出血性疾患，常规检验血常规、输血系列、及出血性疾患，常规检验血常规、输血系列、 血小板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备血小板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备 皮，碘过敏试验，术前皮，碘过敏试验，术前4 h4 h禁食，术前禁食，术前30min30min排排 空大小便，必要时留置导尿管，术前空大小便，必要时留置导尿管，术前30min30min苯巴苯巴 比妥钠比妥钠0.1g0.1g肌注。备好沙袋及抢救药品。肌注。备好沙袋及抢救药品。 Company name 例蛛网膜下腔出血患者护理查房 21 造影中及造影后护理造影中及造影后护理 1 1、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化 2 2、术后平卧，穿刺部位按压、术后平卧，穿刺部位按压30min30min，沙袋压，沙袋压 迫