中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指南

1、 2 导导 言言 妊娠期肝内胆汁淤积综合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种严重的妊娠 期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。 其发生有明显的地域及种族差异。目前，我国无确切的 ICP流行病学资料，迄今国际上尚无有关ICP的一致诊疗 意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。 本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决 策，并非强制性标准，也不可能包括或解决ICP诊治中 的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，在参考 本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果， 制定合理的诊治方案。 1 1、孕妇因素：、孕

2、妇因素： 年龄年龄3535岁岁 具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝 硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避 孕药诱导的肝内胆汁淤积病史孕药诱导的肝内胆汁淤积病史 家族中有家族中有ICPICP病史病史 前次妊娠有前次妊娠有ICPICP病史（有报道再次妊娠病史（有报道再次妊娠ICPICP复发复发 率在率在40%-70%40%-70%） 一、高 危 因 素 2 2、本次妊娠因素：、本次妊娠因素： 双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚）双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚） 人工受精后孕妇人工受精后孕妇 一、高 危 因 素 1

3、 1、皮肤瘙痒：、皮肤瘙痒： 主要首发症状主要首发症状 初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而 延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引 起失眠。起失眠。 70% 70%以上发生在孕晚期，平均孕周为以上发生在孕晚期，平均孕周为3030周，也有周，也有 少数孕中期出现。少数孕中期出现。 大多分娩后大多分娩后24-4824-48小时缓解，少数小时缓解，少数1 1周或周或1 1周以上周以上 缓解。缓解。 二、临 床 表 现 2 2、黄疸：、黄疸： 瘙痒后瘙痒后2-42-4周部分患者可出现周部分患者可出现 发生率

4、发生率20%-50%20%-50% 多数仅轻度黄疸，分娩后多数仅轻度黄疸，分娩后1-21-2周内消退周内消退 二、临 床 表 现 3 3、皮肤抓痕：、皮肤抓痕： 不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出 现条状抓痕，皮肤活检无异常表现现条状抓痕，皮肤活检无异常表现 二、临 床 表 现 4 4、其他表现：、其他表现： 少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、 轻微脂肪痢轻微脂肪痢 极少数出现体质量下降及维生素极少数出现体质量下降及维生素K K相关凝血因子相关凝血因子 缺乏，后者可能增加产后出血风险缺乏，后者可能增

5、加产后出血风险 二、临床表现 1 1、胆汁酸系列：、胆汁酸系列： 其改变是其改变是ICPICP最主要的实验室证据最主要的实验室证据 目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献 报道评价：报道评价：ICPICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显 著上升，可用于评价著上升，可用于评价ICPICP严重程度；甘胆酸敏感严重程度；甘胆酸敏感 性强，可作为筛查和随访性强，可作为筛查和随访ICPICP的指标）的指标） 三、辅 助 检 查 2 2、肝酶系列：、肝酶系列： ASTAST、ALTALT水平正常或轻度升高，与胆汁酸水水平正常或轻度升高，与胆

6、汁酸水 平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、 胆红素变化不平行。升高波动在正常值的胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2-102-10倍，倍， 分娩后分娩后1010天左右正常，不遗留肝脏损害；天左右正常，不遗留肝脏损害； 三、辅 助 检 查 2 2、肝酶系列：、肝酶系列： 血清血清-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损 害快速而特异的指标。在害快速而特异的指标。在ICPICP诊断中的敏感性及特诊断中的敏感性及特 异性可能优于胆汁酸和肝酶；异性可能优于胆汁酸和肝酶； 血清血清-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显著升羟丁酸脱

7、氢酶水平较健康孕妇显著升 高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸 酶呈正相关，但作为评估酶呈正相关，但作为评估ICPICP严重程度的指标未见严重程度的指标未见 支持性证据。支持性证据。 三、辅 助 检 查 3 3、胆红素系列：、胆红素系列： 一般总胆红素水平正常或轻度升高，平均一般总胆红素水平正常或轻度升高，平均30-30- 40mol/L40mol/L，最高不超过，最高不超过170mol/L170mol/L，以直接胆红，以直接胆红 素升高为主素升高为主 4 4、肝炎病毒学系列检查：、肝炎病毒学系列检查： 单纯单纯ICPICP者，肝炎病毒学系列

8、检查为阴性者，肝炎病毒学系列检查为阴性 三、辅 助 检 查 5 5、肝脏、肝脏B B超检查：超检查： ICP ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏肝脏无特征性改变，因此肝脏B B超检查对超检查对 ICPICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基 础疾病有重要意义础疾病有重要意义 6 6、肝脏病理检查：、肝脏病理检查： 肝组织活检是有创性操作，尽在诊断不明，肝组织活检是有创性操作，尽在诊断不明， 而病情严重时进行而病情严重时进行 三、辅 助 检 查 7 7、胎盘病理检查：、胎盘病理检查： ICP ICP孕妇胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛孕妇胎盘组织光镜及

9、电镜检查：胎盘绒毛 板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、 合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒 毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生 长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔 的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。 尚无证据显示尚无证据显示ICPICP胎盘重量、体积及厚度与健胎盘重量、体积及厚度与健 康孕妇胎盘存在差异。康孕妇胎盘存在差异。 三、辅 助 检 查 1

10、 1、妊娠期筛查：、妊娠期筛查： 产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟 踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化 妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即 测定血甘胆酸和总胆汁酸水平测定血甘胆酸和总胆汁酸水平 ICP ICP高危因素者，孕高危因素者，孕2828周测定血甘胆酸水平，正周测定血甘胆酸水平，正 常者常者3-43-4周后复发周后复发 一般孕妇一般孕妇32-3432-34周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸 水平水平 四、诊 断 2 2、诊断的基本要点：、诊断的基本要点

11、： 起病大多数在孕晚期，少数在孕中期起病大多数在孕晚期，少数在孕中期 以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为 主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻度黄疸主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻度黄疸 全身状况良好，无明显消化道症状全身状况良好，无明显消化道症状 可伴肝功能异常，主要是可伴肝功能异常，主要是ASTAST和和ALTALT轻中度升高轻中度升高 可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主 分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正 常常 四、诊 断 3 3、确诊要点

12、：、确诊要点： 甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特异性强、甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特异性强、 敏感性弱敏感性弱 空腹检测血甘胆酸水平空腹检测血甘胆酸水平10.75mol/L10.75mol/L（正常值（正常值 5,61mol/L5,61mol/L）或总胆汁酸）或总胆汁酸10mol/L10mol/L可诊断为可诊断为ICPICP 四、诊 断 4 4、严重程度判断：、严重程度判断： 轻度：生化：血清总胆汁酸轻度：生化：血清总胆汁酸10-39mol/L10-39mol/L，甘，甘 胆酸胆酸10.75-43mol/L10.75-43mol/L，总胆红素，总胆红素21mol/L21mol/L，

13、直接，直接 胆红素胆红素6mol/L6mol/L，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶200U/L200U/L，天，天 冬氨酸氨基转移酶冬氨酸氨基转移酶200U/L200U/L。临床症状：瘙痒为主，。临床症状：瘙痒为主， 无明显其他症状。无明显其他症状。 四、诊 断 4 4、严重程度判断：、严重程度判断： 重度：生化：血清总胆汁酸重度：生化：血清总胆汁酸49mol/L49mol/L，血清，血清 甘胆酸甘胆酸43mol/L43mol/L，总胆红素，总胆红素21mol/L21mol/L，直接胆，直接胆 红素红素6mol/L6mol/L，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶200U/L200U/L，天冬

14、，天冬 氨酸氨基转移酶氨酸氨基转移酶200U/L200U/L。临床症状：瘙痒严重，。临床症状：瘙痒严重， 伴有其他症状，伴有其他症状，3434孕周发生孕周发生ICPICP、合并多胎妊娠、合并多胎妊娠、 妊娠期高血压疾病、复发性妊娠期高血压疾病、复发性ICPICP、曾因、曾因ICPICP致围产儿死致围产儿死 亡者无明显其他症状。亡者无明显其他症状。 四、诊 断 1 1、目标：、目标： 缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能；缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能； 最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。 五、治 疗 2 2、病情监测：、病情监测： 孕妇生

15、化指标监测：孕妇生化指标监测： 血甘胆酸血甘胆酸10.75-21.5mol/L10.75-21.5mol/L、总胆汁酸、总胆汁酸10-10- 20mol/L20mol/L或丙氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶100U/L100U/L且无宫缩且无宫缩 者，若孕周者，若孕周3232周，周，1-21-2周复查；若孕周周复查；若孕周3232周，周，1 1 周复查周复查 血甘胆酸血甘胆酸21.5mol/L21.5mol/L、总胆汁酸、总胆汁酸20mol/L20mol/L 或丙氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶100U/L100U/L，无论孕周大小，需，无论孕周大小，需 1 1周复查周复查 五、治 疗 2 2

16、、病情监测：、病情监测： 胎儿宫内状况监测：胎儿宫内状况监测： 胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎 动减少、小时、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺动减少、小时、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺 氧的危险信号，应立即就诊。氧的危险信号，应立即就诊。 胎儿电子监护：胎儿电子监护：NSTNST推荐推荐33-3433-34周，每周周，每周1 1次，次，3434 周后每周周后每周2 2次。次。ICPICP有无任何预兆胎死宫内可能，产有无任何预兆胎死宫内可能，产 程初期程初期OCTOCT异常对围产儿预后不良的发生有良好的异常对围产儿预后不良的发生有良好的 预测价值

17、。预测价值。ICPICP阴道分娩者产程初期常规做宫缩负阴道分娩者产程初期常规做宫缩负 荷试验。荷试验。 五、治 疗 2 2、病情监测：、病情监测： 胎儿宫内状况监测：胎儿宫内状况监测： 脐动脉血流分析：脐动脉血流分析：S/DS/D对预测围产儿预后可能有对预测围产儿预后可能有 意义，建议孕意义，建议孕3434周后每周检测一次。周后每周检测一次。 产科产科B B超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指 标，对标，对ICPICP胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待研胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待研 究究 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作

18、为ICPICP孕妇孕妇 常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚 至宫内注药时应用。至宫内注药时应用。 五、治 疗 3 3、门诊管理：、门诊管理： 门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血 甘胆酸甘胆酸21.5mol/L21.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸20mol/L20mol/L、丙、丙 氨酸氨基转移酶氨酸氨基转移酶100U/L100U/L，且无规律宫缩。，且无规律宫缩。 方法：口服降胆酸药物，方法：口服降胆酸药物，7-107-10天天1 1个疗程。个疗程。 评估：根据症状是否缓解及实验室检查结果综评

19、估：根据症状是否缓解及实验室检查结果综 合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆 酸或总胆汁酸接近正常。酸或总胆汁酸接近正常。 随访：缩短产检间隔，重点监测血甘胆酸及总随访：缩短产检间隔，重点监测血甘胆酸及总 胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，病情无好转，则胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，病情无好转，则 需住院治疗需住院治疗 五、治 疗 4 4、住院患者标准：、住院患者标准： 血甘胆酸血甘胆酸21.5mol/L21.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸 20mol/L20mol/L、丙氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶100U/L100U/L和（或）和（或）

20、 出现黄疸。出现黄疸。 ICP ICP患者出现规律宫缩患者出现规律宫缩 ICP ICP患者瘙痒严重者患者瘙痒严重者 门诊治疗无效者门诊治疗无效者 伴其他情况需立即终止妊娠者伴其他情况需立即终止妊娠者 孕周在孕周在28-3228-32周后的周后的ICPICP患者患者 五、治 疗 5 5、一般处理：、一般处理： 低脂饮食低脂饮食 适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量， 计数胎心胎动计数胎心胎动 每日吸氧每日吸氧3 3次，每次次，每次30min30min，改善胎儿胎盘供氧，改善胎儿胎盘供氧 局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤

21、霜、炉甘石制 剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但疗效不明确剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但疗效不明确 重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压 疾病、妊娠期糖尿病治疗疾病、妊娠期糖尿病治疗 五、治 疗 6 6、药物治疗：、药物治疗： 基本原则基本原则 安全、有效、经济及简便的原则。目前尚无一种药安全、有效、经济及简便的原则。目前尚无一种药 物能治愈物能治愈ICPICP。无论哪种治疗方案，治疗前必须检。无论哪种治疗方案，治疗前必须检 查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治 疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察

22、药物不良疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良 反应，及时调整用药。反应，及时调整用药。 五、治 疗 6 6、药物治疗：、药物治疗： 降胆酸基本药物降胆酸基本药物 熊脱氧胆酸：缺乏大样本随机对照试验，但与熊脱氧胆酸：缺乏大样本随机对照试验，但与 其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学 指标、延长孕周、改善母儿预后方面均有优势，推指标、延长孕周、改善母儿预后方面均有优势，推 荐作为荐作为ICPICP治疗一线药物，但停药后可出现反跳现治疗一线药物，但停药后可出现反跳现 象。象。 剂量：剂量：15mgkg15mgkg-1 -1d d-1 -1的

23、剂量，分 的剂量，分3 3次口服，次口服， 常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可 加大剂量每日加大剂量每日1.5-2.0g1.5-2.0g 五、治 疗 6 6、药物治疗：、药物治疗： 降胆酸基本药物降胆酸基本药物 S- S-腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如降低腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如降低 剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳，建议剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳，建议 作为作为ICPICP临床二线用药或联合治疗。临床二线用药或联合治疗。 剂量：静脉剂量：静脉 滴注每日滴注每日1g1g，疗程，疗程12-14d12-14d，口

24、服，口服500mg500mg，每日，每日2 2次。次。 总胆汁酸和甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日总胆汁酸和甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日 2g2g。 五、治 疗 6 6、药物治疗：、药物治疗： 降胆酸药物联合治疗降胆酸药物联合治疗 尚无统一的联合治疗方案。较集中的联合方案尚无统一的联合治疗方案。较集中的联合方案 是：是：UDCA 250mgUDCA 250mg每日每日3 3次口服，联合次口服，联合SAMe 500mgSAMe 500mg每每 日日2 2次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化治疗。建次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化治疗。建 议重症、进展性、难治性议重症、进展性、难治性ICPIC

25、P患者考虑联合治疗。患者考虑联合治疗。 五、治 疗 6 6、药物治疗：、药物治疗： 辅助治疗辅助治疗 护肝治疗：血清肝酶升高，其他指标未见异常护肝治疗：血清肝酶升高，其他指标未见异常 者，降胆汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时者，降胆汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时 应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担。应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担。 改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类 药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。 血浆置换：重症血浆置换：重症ICPICP治疗，不列入诊疗常规。治疗，不列

26、入诊疗常规。 维生素维生素K K应用：支持产前使用维生素应用：支持产前使用维生素K K减少出血减少出血 风险。风险。 五、治 疗 1 1、终止妊娠时需考虑的因素：、终止妊娠时需考虑的因素： 孕周：孕周：ICPICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。 病情严重程度：包括发病孕周、病程、瘙痒程病情严重程度：包括发病孕周、病程、瘙痒程 度、生化指标（特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、度、生化指标（特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、 胆红素）最高值和治疗后便会等，但无具体标准。胆红素）最高值和治疗后便会等，但无具体标准。 胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎胎儿监护指

27、标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎 心监护指标异常之间有相关性。心监护指标异常之间有相关性。 六、产 科 处 理 2 2、ICPICP孕妇产科处理：孕妇产科处理： 继续妊娠并严密观察：继续妊娠并严密观察： 血清甘胆酸血清甘胆酸43mol/L43mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸30mol/L30mol/L， 肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周4040周，周， 可等待自然临产经阴道分娩；可等待自然临产经阴道分娩； 孕周孕周3434周时，尽可能延长孕周。周时，尽可能延长孕周。 六、产 科 处 理 2 2、ICPICP孕妇产科处理：孕妇产科处理： 尽早终止妊娠：尽早终止妊娠： 孕周孕周3737周，血清甘胆酸周，血清甘胆酸43mol/L43mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸 30mol/L30mol/L，伴有黄疸，总胆红素，伴有黄疸，总胆红素20mol/L20mol/L； 孕周孕周34-3734-37周，血甘胆酸周，血甘胆酸64.5mol/L64.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸 40mol/L40mol/L，伴有黄疸，总胆红素，伴有黄疸，总胆红素2