NCCN胃癌临床实践指南中国版解读课件

1、NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 1 NCCN胃癌临床实践指南中国版胃癌临床实践指南中国版 解读解读 北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院北京肿瘤医院 消化内科消化内科 沈琳沈琳 2008 肿瘤学临床实践指南（中国版）肿瘤学临床实践指南（中国版）2008年年 第一版第一版 胃胃 癌癌 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 2 Copyright 2005 American Cancer Society Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world. From Parkin, D. M. et al

2、. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 世界胃癌年龄调整发病率世界胃癌年龄调整发病率 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 3 对对1990-19921990-1992年中国的年中国的1/101/10万人口死因抽样调查资料中万人口死因抽样调查资料中 胃癌死亡情况进行分析胃癌死亡情况进行分析 胃癌粗死亡率胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（万（M：32.8/10 万，万，F： 17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。，恶性肿瘤死亡中第一位。 （男性是女性（男性是女

3、性1.9倍）倍） 中国胃癌世界人口调整死亡率中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：男性：40.8/10 万，女性：万，女性：18.6/10 万，分别是欧美发达国家万，分别是欧美发达国家 的的4.2-7.9 倍，倍，3.8-8.0 倍倍 有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡个点，胃癌调整死亡 率在率在2.5-153.0 /10万之间，万之间，Urban areas:15.3/10 万万; Rural areas:24.4/10万，万，

4、是城市的是城市的1.6 倍倍 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 4 NCCNNCCN共识分类 1类：基于高水平的证据，类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，推荐应用达成共识，推荐应用 2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN达达 成共识，推荐应用。成共识，推荐应用。 2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN未未 达成统一共识（但无较大分歧）。达成统一共识（但无较大分歧）。 3类：类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。对该建议的适宜性存在较大分歧。 除非特别说明，本指南中所有的建议均

5、达成除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A类共识。类共识。 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 5 NCCN 胃癌临床实践指南胃癌临床实践指南 2008第第1版指南更新版指南更新主要变化主要变化总结总结 （GAST-1）：）：workup：PET/CT扫描和扫描和EUS作为可选的检查项目。作为可选的检查项目。 （GAST 2）：）： 要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择 T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。首选治疗手段。术前放化疗作为术前放化疗作为2B类的类的 首选治疗手段。首选治疗手段

6、。 （GAST3）：）： R0术后分期术后分期T2 N0M0及以上者，如术前采用及以上者，如术前采用ECF方案化疗，术后方案化疗，术后 可选择可选择ECF继续（继续（1类）类） （GAST5）：）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充Vit B12 （GASTA）：）：增加综合治疗模式原则新页增加综合治疗模式原则新页 （GASTB、C）：）： 更新外科及系统化疗原则更新外科及系统化疗原则 （GASTA）：）： 新增放疗原则新页新增放疗原则新页 NCCN guidelines -Gastric Cancer Chinese versio

7、n 1. 2008 在整个治疗指南中将在整个治疗指南中将chemotherapy/RT 更改为更改为 chemoradiation 将将salvage 改为改为palliative NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 6 与与2007版类似版类似 注意：注意： 除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A证证 据的。据的。 临床试验：临床试验：NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参认为对于任何一个肿瘤病人参 加临床实验都获得最佳治疗加临床实验都获得最佳治疗. 要特别鼓励参与临要特别鼓励参与临 床试验。床试验。 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 7 强调多学

8、强调多学 科评估和科评估和 协作！协作！ NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 8 多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者（1类证据） NCCN专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。 具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗： u例会形势实用（一周或例会形势实用（一周或2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。 u每次例会，各相关学科

9、都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。 此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。 u所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同 回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。 u多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每

10、位患者是有益的。 u特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。 u反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。 u在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 9 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 10 分期分期 CT扫描扫描EUS判断病灶范围判断病灶范围 腹腔镜有助于部分患

11、者的分期腹腔镜有助于部分患者的分期 不能根治性切除标准不能根治性切除标准 局部进展期局部进展期:3/4站淋巴结转移站淋巴结转移, 大血管受侵或被包绕大血管受侵或被包绕 远处转移或腹膜种植远处转移或腹膜种植(包括腹腔脱落细胞学阳性包括腹腔脱落细胞学阳性 可切除肿瘤可切除肿瘤 T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除 T1-T3合适的肿瘤切缘合适的肿瘤切缘4 cm（5 cm）, 镜下阴性镜下阴性 推荐推荐D1/D2淋巴结清扫淋巴结清扫, 应至少检查应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结站淋巴结 T4应切除受累部位应切除受累部位

12、不做常规脾切除不做常规脾切除, 除非脾脏受累或脾门受侵除非脾脏受累或脾门受侵 可考虑留置空肠营养管可考虑留置空肠营养管 姑息手术姑息手术 可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫 胃肠短路或营养管胃肠短路或营养管 外科治疗原则外科治疗原则 NCCN v.1.2008 Gastric Cancer NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 11 结合淋巴结数目以及累及区域分期结合淋巴结数目以及累及区域分期 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 12 Japanese Gastric cancer associati（JGCA) 腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或

13、无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未作 其它远处转移（M） M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移 Mx 不清楚 分期分期 表2 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*） 原发肿瘤（T） T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS) T3 肿瘤穿透浆膜(SE) T4 肿瘤侵犯邻近结构(SI) Nx 不明 局部淋巴结（N） 淋巴结分站分组（见ST-3） 淋巴结转移程度 N0 无淋巴结转移证据 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 第二站淋巴结有

14、转移，第三站淋巴结无转移 N3 第三站淋巴结有转移 Nx 区域淋巴结无法评估 肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚 腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移 *本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 1024 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果

15、穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它 N0N1N2N3 T1IAIBIIIIIA T2IBIIIIIA T3IIIIIAIIIB T4IIIAIIIBIV H1, P1,CY1,M1 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 13 Regional LN Group According to Location o

16、f Tumor D1 4 d 4 d 4 d 6 5 3 D2 11p 12a 14v 1 9 9 8a9 7 LD/L NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 14 Sasako et al : the long-term outcome of survival ：D2 vs D2+, no statistically significant difference 69% vs 70%, p=0.57, HR:1.03, ( 95% CI: 0.77-1.37). Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial o

17、f standard D2 versus D2 + para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. J Clin Oncol 2006.24(18S):LBA4015. 扩大根治扩大根治 or D2 or D2 ? ? 循证医学证据循证医学证据 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 15 A prospective randomized controlled clinical trial in Taiwan : D2 vs D1 5-year sur

18、vival D2 dissection was superior to D1 dissection 59.5% vs 53.6%, p=0.041; HR: 0.49, p=0.002 Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: A randomized controlled trial. Lancet Oncol 2006;7:309-315 u进一步的临床试验，特别是观察手术前后的辅进一步的临床试验，特别是观察手术前后的辅 助治疗应该基于助治疗应该基于D2式手术！式手术

19、！ D1 or D2 D1 or D2 ? ? 循证医学证据循证医学证据 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 16 适合于所有胃癌胃切除标本适合于所有胃癌胃切除标本 原发性胃癌胃切除标本的检查原发性胃癌胃切除标本的检查 原发性肿瘤* * 外科切缘评估 淋巴结评估 原发性胃癌的组织学类型原发性胃癌的组织学类型 Lauren分类，1965 日本胃癌研究协会（JRSGC）分类，1981 WHO分类，2000 病理学分期（病理学分期（pTNMpTNM）应包括下列参数： 肿瘤的恶性程度（分级） 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况 注释注释 胃癌原发肿瘤原发肿瘤检查应包括：肿

20、瘤在胃 粘膜确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近 端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体 形态，包括肿瘤大小、早期胃癌的形 态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。 外科切缘切缘评估：胃切除标本有远端 及近端切缘：部分切除标本，远端切 缘是十二指肠，近端切缘是胃体；全 胃切除标本，远端切缘是十二指肠， 近端切缘是食管。外科切缘有3种情况： R0：外科切缘干净；R1：外科切缘镜 下阳性；R2：外科切缘肉眼阳性。建 议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm， 同时应常规术中切缘冰冻检查。 淋巴结淋巴结评估：见ST-1/2/3。根据胃 切除时淋巴结清扫的范围分为：D0： 淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴 结；D1：淋巴结清扫

21、的范围不包括所 有N2淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围 不包括所有N3淋巴结。按照AJCC标 准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴 结阳性率之间有正相关，应检查至少 15个淋巴结。 胃癌组织学类型 Lanren分类（1965）：肠型；弥漫型 JRSGC分类（1981）： 乳头状型 管状型 低分化型 粘液型 印戒细胞型 WHO分类（2000） 腺癌 肠型 弥漫型 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其它 胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化 病理学分期（pTNM） 病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好， 5年生存率达90%。建议使用

22、AJCC/UICC分类，在病理报 告中N分期可增加标注JRSGC要求的淋巴结部位。 病理诊断原则病理诊断原则 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 17 系统化疗原则系统化疗原则 NEW 遵照原始文献报道的药物剂量遵照原始文献报道的药物剂量/方案方案, 合理用药并进行适当调整合理用药并进行适当调整 患者合适的器官功能和体力状况患者合适的器官功能和体力状况 充分考虑化疗的毒性和益处充分考虑化疗的毒性和益处, 并始终与患者及家属讨论并始终与患者及家属讨论/交流交流, 并进行并进行 患者教育患者教育, 警示并防治不良反应警示并防治不良反应, 避免严重合并症及缩短持续时间避免严重合并症及缩短持续时间

23、患者化疗期间仔细观察患者化疗期间仔细观察, 及时治疗合并症及时治疗合并症, 并适当监测患者血液学改变并适当监测患者血液学改变 化疗阶段及时评估疗效和长期合并症化疗阶段及时评估疗效和长期合并症 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 18 2007.v.22008.v.1 Preoperative chemo- therapy ECF category 1ECF category 1 ECF modification category 1 Preoperative chemo- radiation fluoropyrimidine/leucovorin 2B Fluoropyrimidine-ba

24、sed 2B Cisplatin-based 2B Taxanes-based 2B Irinotecan-based 2B paclitaxel/Docetaxel+fluoropy rimidine (5FU/capecitabine） category 2B Update of 2008.v.1 NCCN version NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 19 可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗 -MAGIC trial 胃癌（占胃癌（占85%） 或低位食管癌（或低位食管癌（15%） ECF* 3cs-手术手术-ECF 3cs单一手术单一手术 N=250 5Y 38% N=

25、253 5Y 23% ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civ D.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001 Cunningham et al, NEJM 2006 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 20 Chemo + Surgery Surgery Patients250253 Age6262 To Surgery219 (88%)240 (95%) Pts with R0 resection 169 (68%)*166 (66%) *No pathologic complete responses 可切除胃癌围手术期化疗可

26、切除胃癌围手术期化疗 -MAGIC trial Cunningham et al, NEJM 2006 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 21 Chemo + Surgery Surgery Path Size3.1 cm5.0 cm (p = 0.001) T1 / T2 T3 / T4 52% 48% 38% 62% (p= 0.009) N 0/1 N 2/3 84% 16% 76% 24% (p = 0.01) Cunningham et al, NEJM 2006 可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗 -MAGIC trial NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 22

27、Overall Survival Patients at risk Logrank p-value = 0.009 Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93) CSC S 25016811179523827 253155805031189 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Months from randomization 0122436486072 149250 170253 Events Total CSC S Survival rate NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 23 可切除胃癌围手术

28、期化疗可切除胃癌围手术期化疗 5-FU+DDP in AGC/LE -FFCD 9703 trial FP 23cs（98例）例） -手术手术- FP 2 3cs (RR+SD n+)（54例）例） 单一手术单一手术 N=113 5Y DFS 34% N=111 5Y DFS 21% FP: 5-FU 800mg/m2 d1-5 ci DDP 100mg/m2 d1 Q4w 随访随访 5.7Y 贲门、胃贲门、胃89 食管食管11 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 24 可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗 5-FU+DDP in AGC/LE -FFCD 9703 trial Su

29、rgeryChemo + Surgery p N111113 R084%73%0.04 3y DFS25%40% 5y DFS21%34%0.003 HR 0.65 V. Boige et al, ASCO 2007 abstr 4510 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 25 可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗 Patient data-based meta-analysis: CT+S vs S 从从12随机试验随机试验, 2284 患者中筛选出患者中筛选出2102患者患者,涉涉 及及9个试验个试验, 中位随访时间中位随访时间5.3年年 CT+S vs S HR 0.87 P

30、=0.003 转化为转化为5年绝对生存率提高年绝对生存率提高4% R0切除率切除率 67% vs 62% p=0.03 P.G.Thirion et al, ASCO 2007 abstr 4512 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 26 GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation 2008.v.1NCCN guideline： Paclitaxel/docetaxel + fluoropyrimidine(5-FU or capecitabine) category 2B； Recommendation of Chinese version: D

31、ocetaxel might be changed; Category 2B to 3. Reason: Study about Paclitaxel/5FU+RT is only phase II. No prospective studies has been searched on docetaxel/5-FU +RT(medline). NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 27 Preoperative chemoradiation: phase II Phase II Trial of Preoperative Chemoradiation in Patients With Loc

32、alized Gastric Adenocarcinoma (RTOG 9904): Quality of Combined Modality Therapy and Pathologic Response Jaffer A. Ajani JCO 2006：24（24）：）：3593 Phase: II Patients： 43 cases with localized GC (12% IB; 37% II; 52% III).，20 center Methods: 2cys of 5FU+CF+DDPCRT (infusional 5FU+weekly paclitaxel) Resecti

33、on （5 to 6 weeks after chemoradiotherapy was completed.） Result： path CR： 26% R0 resection ：77%, 1 year：more patients with path CR (82%) are living than those with less than path CR (69%） NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 28 GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation 2008.v.1NCCN guideline： Paclitaxel/docetaxel +

34、fluoropyrimidine(5- FU+capecitabine) category 2B； Recommendation of Chinese version: Docetaxel might be changed; Category 2B to 3. NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 29 2007.v.22008.v.1 Postoperative chemo- therapy ECF category 1 （only when preoperative ECF has been administered） ECF category 1 ECF modification cat

35、egory 1 （only when preoperative ECF has been administered） Postoperative chemo- radiation fluoropyrimidine/leucovorin 1 Fluoropyrimidine-based 1 Fluoropyrimidine/cisplatin 2B ECF 2B Taxane-based 2B Fluoropyrimidine (5FU or capecitabine) category 1 Update of 2008.v.1 NCCN version Postoperative chemot

36、herapy? NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 30 Stage IB-IV(M0) NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 31 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 32 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 33 GAST-3:T3,T4 or any T,N1 after R0 resection 2008.v.1NCCN guideline：RT,45-50.4Gy+concurrent 5-FU based radiosensitization(preferred)+5-FUleucovorin or ECF if received preoperatively（categor

37、y 1） Recommendation of Chinese version: Add foot note If D0/D1 resection: agreed the above; If D2 resection: postoperative chemotherapy recommended. Evidence： D0/D1 operation consists more than 90% in INT0116； 2 Meta analysis about adjuvant chemotherapy GASC-study NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 34 Patients: 23

38、trials， 4919 pts Methods: Adjuvant chemotherapy arm(Arm A): 2441 Observation arm(Arm B): 2478 Results: 3y Survival rate: 60.6% in Arm A, 53.4% in Arm B (RR: 0.85,95%CI: 0.800.90 ) DFS: Arm B had a shorter DFS (RR: 0.88, 95%CI: 0.770.99) Recurrence rate: Arm A had a lower recurrence rate (RR: 0.78, 9

39、5%CI: 0.710.86) Grade 3/4 of AE(myelosuppression and GI): more frequently in Arm A. Conclusion: Adjuvant chemotherapy could improve the survival rate and disease-free survival rate in gastric cancer after curative resection and reduce the relapse rate. META analysis of Adjuvant chemotherapy 1 An upd

40、ated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer European Journal of Surgical Oncology (EJSO) 2008.02.002 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 35 META analysis of Adjuvant chemotherapy 2 The role of postoperative adjuvant chemotherapy following curative resection for gastric can

41、cer: a meta-analysis Shu-Liang Zhao; Jing-Yuan Fang. Renji Hospital, Shanghai, China. Cancer Investigation, May2008, Vol. 26 Issue 3, p317-325, Patients: 15 trials， 3212 pts， Methods: Surgery+adjuvant chemotherapy vs Surgery only Results: RR for death in the treated group was 0.90 (P = 0.0010). Litt

42、le or no significant benefits were suggested in subgroup analyses between different population and regimens either. Conclusion: Postoperative adjuvant chemotherapy for gastric cancer confers slightly significant benefits compared to the surgery only group. NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 36 Postoperative adjuvan

43、t chemotherapy S1 monotherapy Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. Sakuramoto, S N Engl J Med，2007，357：1810-1820 1004 cases (stage II/III ，D2, 3 years follow up* S-1 monotherapy 529 cases OS:80.5%OS:70.5% Randomized phase III trial comparing S-1 monotherapy ve

44、rsus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS-GC study). 2007Gastrointestinal cancer symposium, sasako M Surgery alone 530 cases *12/2005 showed that HR of death for S-1 to C was 0.57, trial was recommended to stop. 09/2006 HR of death for S-1

45、was 0.68. Conclusions: Adjuvant chemotherapy with S-1 for gastric cancer is feasible and effective. This regimen can be the standard treatment for stage II/III gastric cancer pts after curative D2 dissection. ACTS-GC study JCOG NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 37 Postoperative chemoradiation might be a good optio

46、n to compensate the insufficiency of the surgery such as D0/D1 resection. Adjuvant chemotherapy shows survival benefit compared with surgery alone, especially after D2 resection for patients with stage II or higher. Postoperative adjuvant chemotherapy Conclusion: NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 38 GAST-3：after R

47、1 resection 2008.v.1NCCN guideline： RT,45-50.4Gy+concurrent 5-FU-based radiosensitization (preferred) +5-FUleucovorin Recommendation of Chinese version: To add “Clinical trials” as another option. Reason： R1 resection is not radical, till now, no standard therapy has been accepted, it should be bett

48、er to find the appropriate ones by clinical studies. NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 39 2007.v.22008.v.1 Metastatic or locally advanced cancer fluoropyrimidine/leucovorin 2B Fluoropyrimidine-based 2B Cisplatin-based 2B Oxaliplatin-based 2B Taxanes-based 2B Irinotecan-based 2B ECF 1 DCF 1 ECF 1 ECF modification 1

49、 Irinotecan+cisplatin 2B Oxaliplatin+fluoropyrimidine (5-FU or capecitabine) 2B DCF modification 2B Irinotecan+fluoropyrimidine (5-FU or capecitabine) 2B Update of 2008.v.1 NCCN version No DDP+fluoropyrimidine (5-FU or capecitabine or S1 ) 2B No paclitaxel-based regimens； NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 40 V325

50、研究结果研究结果 TCF(多西紫杉醇、顺铂、多西紫杉醇、顺铂、5FU)是用于预后较好的患者的是用于预后较好的患者的 一项新的治疗选择一项新的治疗选择 Moiseyenko et al, JCO 2007, 例数例数总体缓解总体缓解 疾病进展时间疾病进展时间 （月）（月） 总生存期总生存期 （月）（月） 34级毒性级毒性 TCF221/22737%5.69.2 腹泻，感染，腹泻，感染， 中性粒细胞减中性粒细胞减 少症少症* p=0.01p=0.0004p=0.02 CF #4002 224/23025%3.78.6胃炎，肾毒性胃炎，肾毒性 *34级毒性包括：级毒性包括：81的非血液学毒性反应，的

51、非血液学毒性反应， 75的血液学毒性反应中的血液学毒性反应中30伴有中性粒细胞减少性发热伴有中性粒细胞减少性发热 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 41 CPT-11 for AGC期多中心临床期多中心临床 研究研究 （2003 ASCO）FFCD 9803 法国法国 Bouche O et al. J Clin Oncol2004;22:431927 例例 数数RRmTTPmOS LV5FU2 4513%3.2m6.8m LV5FU2- DDP 4427%4.9m9.5m LV5FU2- CPT-11 4540%6.7m11.3m NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 42 CPT-11

52、联合5-FU治疗AGC -III期临床试验（2005 ASCO） N=170 CPT-11 80mg/m2 CF 500mg/m2 5FU 2000mg/m2 civ 1/W x 6w N=163 CDDP 100mg/m2 d1 5FU 1000mg/m2/d d1-5 Q4W N=333 AGC RR TTP 5.0m 4.2m (p=0.088) TTF 4.0m 3.4m (p=0.002) OS 9.0m 8.7m p0.53 M. Dank 2005 ASCO abs 4003 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 43 REAL-2: 疗效（Efficacy） Efficacy

53、ECF N=263 ECX N=250 EOF N=245 EOX N=244 P: ECF vs EOX RR (%)41464248 1 year OS (%) 37.740.840.446.8 OS (mo)9.99.99.311.20.025 Cunningham et al. ASCO 2006 LBA 4017 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 44 ECFEOFECXEOX Grade 3/4 non- haematological toxicity, % 36423345 Grade 3/4 neutropenia, %42305128 p-value 0.0080.004

54、30.001 REAL 2: 安全性安全性 safety outcomes NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 45 Oxaliplatin联合EPI、5-FU/CF治疗 晚期胃癌的临床多中心研究 china 用药方法用药方法 乐沙定乐沙定 100mg/m100mg/m2 2 d d1 1 EPI 50mg/mEPI 50mg/m2 2 d d1 1 CF 200mg/mCF 200mg/m2 2 d d1-3 1-3 5-FU 500mg/m5-FU 500mg/m2 2 CIV d CIV d1-3 1-3 每每3周重复，治疗至少周重复，治疗至少3个周期个周期 评价疗效及毒性反应评价疗效

55、及毒性反应 CR 2CR 2例（例（5.6%5.6%） PR 13PR 13例（例（36.1%36.1%） SD 17SD 17例（例（47.2%47.2%） 总有效率总有效率41.7%。 其中初治患者其中初治患者9/209/20（45%45%） 复治患者复治患者6/166/16（37.5%37.5%） 主要不良反应主要不良反应：骨髓抑制：骨髓抑制： -O OANC7/36ANC7/36（19.4%19.4%），）， O OPLT3/36PLT3/36 （8.3%8.3%），），O O HbHb4/364/36（11.1%11.1%），），O O神经末梢毒性神经末梢毒性 4/364/36（11

56、.1%11.1%），）， 以以EPI EPI为基础的三药联合可行！ 为基础的三药联合可行！ EOXEOX有明显生存优势！ 有明显生存优势！ NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 46 ML17032 : CAPE vs 5-FU in AGC trial design FP Cisplatin 80 mg/m2 3-hour i.v. infusion 5-FU c.i. 800 mg/m2/day; d15 q3w XP Cisplatin 80 mg/m2 3-hour i.v. infusion Capecitabine 1000 mg/m2 twice daily; d114 q3w

57、KPS 70% 1875 years Advanced and/or metastatic gastric cancer (AGC) 1 measurable lesion No prior treatment for AGC R A N D O M I Z A T I O N NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 47 Superior response rate with XP vs. FP Confirmed response % (95% CI) XP (n=160) FP (n=156)p-value Overall response 41 (3349) 29 (2237) 0.03

58、0 Complete response230.668 Partial response39260.019 Progressive disease10180.041 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 48 ML17032 : XP vs FP progression-free survival.HR 0.81 Estimated probability HR=0.81 (95% CI: 0.631.04) Compared to HR upper limit 1.25, p=0.0008 0 Months 2468101214161820222426 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2

59、0.0 Per protocol analysis XP (n=139) FP (n=137) Median PFS months (95% CI) 5.6 (4.97.3) 5.0 (4.26.3) NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 49 相似的血液学不良发应相似的血液学不良发应 XP vs. FP % of patients XP (n=156) FP (n=155) Neutropenia3330 Leukopenia 1417 Anemia125 Thrombocytopenia66 NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 50 A Phase II Trial of Capecit

60、abine plus DDP in AGCChina 2002.6-2003.5, N=145, Cape 1000mg/m2 Bid d1-14 DDP 20mg/m2 iv d1-5 q3W 130pts evaluable : 98M/32F Age: 53.7ys Results CR 10 (8%) PR 48(37%) SD 51(39%) PD 21(16%) OS 12m Safety：grade 3-4 adverse event 5% -2005,2006 ASCO NCCN胃癌临床实践指南中国版解 读 51 first-line chemotherapy with flu