icp自己做的-南充中心医院张利平课件

1、icp自己做的-南充中心医院张利平1 产科热点问题讨论 妊娠肝内胆汁 淤积综合症 icp自己做的-南充中心医院张利平2 ICP的诊断问题 v诊断的基本要点： v起病多在妊娠晚期，少数在中期 v皮肤瘙痒是主要，无皮疹，少数有黄疸 v全身情况好，无消化道症状 v可伴肝功异常，血清ALT/AST轻到中度升高 v可伴胆红素升高，以直胆为主 v分娩后症状消失，肝功恢复 icp自己做的-南充中心医院张利平3 v确诊要点： v结合甘胆酸和总胆汁酸两项指标 v空腹监测甘胆酸升高500ug/dl或总胆汁酸 10umol/L可诊断 v瘙痒是筛查指标 ICP的诊断问题 icp自己做的-南充中心医院张利平4 诊断的相

2、关注意事项： v多种原因导致胆汁淤积 妊娠中期肝病 病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、单纯疱 疹病毒、巨细胞病毒）等 ICP的诊断问题 icp自己做的-南充中心医院张利平5 肝外胆汁淤积症（结石、炎症、良性梗 阻、肿瘤） 妊娠急性脂肪肝 子痫前期及子痫 HELLP综合症 ICP的诊断问题 icp自己做的-南充中心医院张利平6 vICP诊断需排除诊断： v孕检中发现肝功异常，拟诊ICP者，需排除 孕期可导致肝功异常的其他疾病 v病毒排查 v行肝胆超声排除肝脏及胆道疾病 v详细病史采集，全面体格检查 ICP的诊断问题 icp自己做的-南充中心医院张利平7 v注意：有时可能出现病毒型肝炎、 胆道疾

3、病与ICP合并存在 ICP的诊断问题 icp自己做的-南充中心医院张利平8 v孕妇有瘙痒，多次复查无肝脏指标的改变，是否 诊断？ v无瘙痒，有肝胆酸和胆汁酸的最高和肝酶的改变， 是否诊断？ （诊断，并按ICP治疗） ICP的诊断问题 icp自己做的-南充中心医院张利平9 v只有胆汁酸增高，无瘙痒，无肝酶改变，是否诊断？ 有争议，需定期复查，胆汁酸易致胎儿死亡，建议用 UDCA治疗 推荐：孕34周均应复查肝功，只要有肝酶升高就要启 动检查及治疗主要是防止两种疾病(ICP、急性脂肪肝) ICP的诊断问题 icp自己做的-南充中心医院张利平10 ICP的临床分度 v符合ICP的诊断标准 v轻型： C

4、G30mg/L TBIL21umol/L DBIL6umol/L ALT250u/L AST250u/L icp自己做的-南充中心医院张利平11 v重型: v符合ICP诊断标准及以下任何一项指标： CG30mg/L TBIL 21umol/L DBIL 6umol/L ALT 250u/L AST 250u/L ICP的临床分度 icp自己做的-南充中心医院张利平12 34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血压疾病 复发性ICP，曾因ICP发生死胎及胎儿窘迫 复发性ICP、羊水粪染 ICP的临床分度 icp自己做的-南充中心医院张利平13 v参考国外： 轻度：TBA40umol/L，早产、窒息、羊

5、 水粪染的发生率增加 v每增加1umol，合并症发生率增加1% ICP的临床分度 icp自己做的-南充中心医院张利平15 ICP与胎儿缺氧 vICP对胎儿：早产、羊水胎粪污染、死胎、产 时胎儿窘迫致死产。 v80%发生在妊娠35周后，所作胎心监护均无异 常发现，95%的死胎、死产忽然发生于先兆早 产、偶然宫缩或临产初期。 icp自己做的-南充中心医院张利平16 vICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生 80%发生在妊娠35周后。 v妊娠35周及以后，ICP胎儿进入死亡高危期；无论 35周前或后，不规律或规律的子宫收缩可能都是 ICP胎儿缺氧的重要诱因。 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-

6、南充中心医院张利平17 v如何判断ICP胎儿缺氧程度？是否取决于病变程度？ v症状程度及生化异常水平与死胎关系不明确，终止 妊娠决定不取决于生化异常水平。胆汁酸40，转氨 酶200预示胎儿结局不良。 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-南充中心医院张利平18 v羊水胎粪污染是主要特征，40%在临产前发生 v围生儿危险因素：胆汁酸水平病程（胆汁酸 暴露时间）/孕龄 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-南充中心医院张利平19 v缺氧原因及假说 v机制不清 vICP胎盘绒毛间腔较正常狭窄30%左右 v胎盘绒毛血管合体膜交换表面积正常 v胎盘膜对氧气的扩散功能正常 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-南充中

7、心医院张利平20 v正常情况下胎盘绒毛间腔血流只有50%供胎儿交 换，只有间腔血流减少至50%以下才会危及胎儿， 导致缺氧 v无应激情况下ICP胎盘不会因胎盘绒毛间腔灌流不 足及胎盘膜扩散障碍导致胎儿慢性缺氧及发育迟 缓的证据。 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-南充中心医院张利平21 v胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖的血管 收缩作用：高胆汁酸水平致血管痉挛。胎粪是 羊水胆汁酸的主要来源。 vICP子宫-胎盘-胎儿单位急性应激代偿调节机制 不全，减弱或消失。 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-南充中心医院张利平22 vICP胎儿缺氧是急性缺氧过程 ICP子宫子宫-胎盘胎盘-胎儿单位急性缺氧

8、应激因素胎儿单位急性缺氧应激因素 羊水污染、子宫收缩、其他羊水污染、子宫收缩、其他 ICP与胎儿缺氧 胎盘绒毛间腔胎盘绒毛间腔 血氧储备代偿血氧储备代偿 功能下降功能下降30% 子宫子宫- -胎盘胎盘- -胎儿单胎儿单 位代偿机制不全位代偿机制不全 胎儿急性缺氧死亡胎儿急性缺氧死亡 不不 可可 预预 测测 icp自己做的-南充中心医院张利平23 v胎心监护是了解ICP孕妇胎儿宫内安危的首选 vBPP 、OCT或CST比NST相比更可靠 v胎动计数必要 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-南充中心医院张利平24 监护可能没有异常 可能有基线变异减少、平滑 发生死胎前均有胎动异常 NST或胎儿心电图

9、检测胎儿宫内状况，作用不大 ICP与胎儿缺氧 icp自己做的-南充中心医院张利平25 v困惑和问题 缺乏预测病情、预后的指标 缺乏有效预测胎儿宫内死亡的监护措施 药物治疗的规范化问题 终止妊娠的时机和方式 ICP治疗进展 icp自己做的-南充中心医院张利平26 v治疗策略 |加强监护 瘙痒及生化指标的改善/加重 胎儿宫内监护 |药物治疗 |适时终止妊娠 时机 方式？ ICP治疗进展 每周肝每周肝 功、胆功、胆 汁酸检汁酸检 查，胎查，胎 监监 icp自己做的-南充中心医院张利平27 vUDCA/S 腺苷蛋氨酸 vUDCA有效改善生化指标、瘙痒症状及围产结局。 后者对围生结局无影响；单用UDCA

10、和二者连用疗 效比较无差异 v支持UDCA为临床广泛使用的治疗一线药物 v剂量1g/天或15mg、kg/天，2-3周 ICP治疗进展 icp自己做的-南充中心医院张利平28 v地塞米松 减轻症状，避免早产儿ARDS的发生 长期使用有降低新生儿头围、出生体重、增加母儿感 染率的风险 孕34周后不主张应用 剂量5-6mg/ivq12h2d ICP治疗进展 icp自己做的-南充中心医院张利平29 vVITK 伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时 (产前）、产后应使用，预防产后出血和胎 儿出血 剂量10mg ICP治疗进展 icp自己做的-南充中心医院张利平30 v关于孕周 终止妊娠必须考虑的主要指标

11、 报道死胎多在37周前后 37周是否是存在死胎、围产儿结局不良发生的关键孕 周无定论 可以肯定的是足月后尽早的终止可以避免死胎的风险。 ICP-终止妊娠 icp自己做的-南充中心医院张利平31 v病情的严重程度 判断时考虑因素：起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指 标最高值和治疗后的变化等。 至今无涉及多个重要参考指标的评分标准 产前TBA40是预测结局不佳的良好指标 ICP-终止妊娠 icp自己做的-南充中心医院张利平32 v胎儿监护指标 无充分证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异 常之间的相关性 反复基线0型要作为胎儿宫内情况不良的重要参 考指标 ICP-终止妊娠 icp自己做的-南充中心医院

12、张利平33 v继续妊娠 血甘胆酸20mg/dl或TBA30 肝酶轻度升高或正常，无黄疸 孕周 p40周等待自然临产，经阴道分娩 p37周、甘胆酸20或总胆汁酸30、胆红素20 34-37周，甘胆酸30或总胆汁酸40、胆红素20 32-34周，重症ICP p宫缩4次/h或强度30mmhg p既往有死胎死产、新生儿窒息、死亡史、原因是ICP ICP-终止妊娠 icp自己做的-南充中心医院张利平35 p重症ICP28周，高度怀疑胎儿缺氧 以下情况：需权衡后综合考虑 p34-37周，甘胆酸在20-30之间或TBA在30-40 p孕周40 pICP合并其他产科合并症 ICP-终止妊娠 icp自己做的-南充中心医院张利平36 v阴道分娩 轻症，肝酶正常或轻度升高，无黄疸、甘胆 酸10 无其他产科指证 40周 ICP-终止妊娠 icp自己做的-南充中心医院张利平37 v产程管理 制定产程计划 产程初期常规做OCT或CST 密切监测宫缩、胎心，避免产程长 做好新