chinet10周年数据看抗菌药物合理运用课件

1、从CHINET10年数据 看抗菌药物合理运用 四川大学华西医院四川大学华西医院 陈陈 磊磊 2016.12.15. 2016.12.15. 德阳德阳 1chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 2021-6-272chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 2021-6-273chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 目录 总结 3 新时期抗菌药物合理运用 1 2 4chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致耐药已成为导致 患者发病及死亡的重要原因患者发病及死亡的重要原因 Enterococcus Staphylococcus K

2、lebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacteriaceae(肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌) faecium(屎肠球菌屎肠球菌) aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) 细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点 5chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 革兰阴性杆菌 肠杆菌科 大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、柠檬酸杆 菌属、摩根菌属、沙雷菌属、普罗威登菌属等 非

3、发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌及假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、嗜麦 芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌，等 6chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 7 产ESBL、质粒介导的Amp C 酶的肠杆菌科 耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRE） 氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌 多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA和XDRPA) 多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDRAB和XDRAB) 革兰阴性菌中重要的耐药菌革兰阴性菌中重要的耐药菌 碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌 是革兰阴性菌中的主要问题 chinet10周年数据看抗菌药物合 理运用 细 菌 检出率% 78893株临床分离株中前十位细菌 （ 2014 CHINET） 8

4、 年份年份实验室实验室菌株数菌株数 大肠大肠( (排序排序) ) 克雷伯克雷伯肠杆菌肠杆菌铜绿铜绿不动不动嗜麦芽嗜麦芽 200520058 8152441524424.724.7(1)(1)14.714.74.94.915.215.213.713.75.85.8 200820081212251842518426.526.5(1)(1)14.914.95.85.816.416.414.414.45.25.2 201120111515424154241527.927.9(1)(1)16.516.55.95.914.214.215.915.94.54.5 2014201416165727228.82

5、8.8(1)(1)15.315.36.06.013.013.015.315.33.53.5 中国CHINET监测网历年来监测的革兰阴性菌 (中国CHINET 2005-2014) 9chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 16511株大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（%） （2014 CHINET） 对碳青霉烯类的耐药率1.2%； 对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的耐药率10%； 对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为28.1%和28.8%，对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率高于60% 对庆大霉素、环丙沙星和哌拉西林的耐药率分别为46.6%、58.9%和71.6% 10chinet10周年数

6、据看抗菌药物合理运用 11308株克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率（%） （2014 CHINET） 对碳青霉烯类的耐药率为10.5%13.4%；对阿米卡星耐药率为9% 两种酶抑制剂复方的耐药率15%左右； 对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为22.6%和29.1%，但对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率为50%左右 11chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 12 临床分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的检出率 (%) 12 ESBLs株对抗菌药物的耐药率（%） 耐药率（%） *肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 1.除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株； 2

7、.ESBL(+)株对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦以及头孢美唑耐药率相对较低； 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2012.12（6） 13chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 主要肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药性 (中国CHINET 2005-2014) 年份年份 大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属 株数IMP-RMER-R株数IMP-RMER-R株数IMP- R MER-R 200538601.11.4207832.97988.53.5 200863841.30.933103.83.714165.22.8 2011 1171711.263009.59.72

8、5194.24.5 2014 165110.91 10360 11.014.134184.53.3 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药性有增高趋势 大肠埃希菌和肠杆菌属细菌对碳青霉烯类的耐药率澄锯齿状 CRE的细菌也在其他的肠杆菌科细菌 CRE在美国发生率： 肺炎克雷伯菌 11% 大肠埃希菌 2% 14chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 CRE-碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae （简称 CRE） CDC的定义 (根据2012年的CLSI定义): 对碳青霉烯类抗生素(多立培南、美罗培南、亚胺培南)不敏感 对检测的所有

9、第三代头孢菌素耐药 有些肠杆菌科细菌(摩根菌属、普罗威登斯菌属、变形杆菌属) 天生内在对亚胺培南耐药 15chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 7471株铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（%） （2014 CHINET） 近年来，铜绿假单胞菌对其他受试抗菌药物的耐药率平稳，总体耐药率未见显著上升 对两个酶抑制剂复方制剂耐药率均20% 对多黏菌素B的耐药率0.7%（409株细菌） 16chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 8769株不动杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率（%） (2014 CHINET) 8739株不动杆菌属细菌中含89.6%的鲍曼不动杆菌 近年来，不动杆菌属细菌耐药率显著上

10、升 对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为37.7%，对阿米卡星和米诺环素的耐药率分别为47.8%和49.7% 对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为63.4%和67% 17chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 历年上海地区分离的不动杆菌属细菌 （近90%为鲍曼不动杆菌）对亚胺培南的耐药率变迁 （1995-2013） 年份 耐药率（%） 18chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 （中国CHINET 2014） 细菌细菌(株株)头孢哌酮头孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦 哌拉西哌拉西 林林/ /他唑他唑 亚胺亚胺 培南培南 美罗美罗 培南培南 头孢头孢 吡肟吡

11、肟 头孢头孢 他啶他啶 阿米阿米 卡星卡星 环丙环丙 沙星沙星 大肠埃希菌大肠埃希菌 (16511)5.43.40.91.028.128.84.058.9 克雷伯菌属克雷伯菌属 (11308)16.113.910.513.422.629.19.022.4 肠杆菌属肠杆菌属 (3418)8.99.54.53.312.832.83.312.7 变形杆菌属（变形杆菌属（1732）2.91.611.42.19.17.34.539.7 沙雷菌属（沙雷菌属（1010）6.84.76.77.011.38.53.215.5 柠檬酸杆菌属（柠檬酸杆菌属（644）13.39.28.38.115.632.95.22

12、2.6 摩根菌属（摩根菌属（353）3.22.324.92.93.411.51.220.7 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 (7471)15.514.426.624.316.022.99.414.9 不动杆菌属不动杆菌属 (8769)37.762.463.467.064.370.847.865.4 19chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 20 细细 菌菌菌株菌株R%S%细细 菌菌菌株菌株R%S% 大肠埃希菌大肠埃希菌165115.476.2摩根菌属摩根菌属3533.291.2 克雷伯菌属克雷伯菌属1130816.172.6肠杆菌科肠杆菌科349969.276.3 肠杆菌属肠杆菌属34188.

13、976.9 变形杆菌属变形杆菌属17322.993.9铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌747115.566.9 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属64413.372.9不动杆菌属不动杆菌属876937.741.7 沙雷菌属沙雷菌属10106.884.5不发酵糖不发酵糖(-）杆菌）杆菌1624027.753.0 临床分离革兰阴性杆菌对头孢哌酮-舒巴坦敏感性 （中国CHINET 2014） 21 临床主要革兰阴性杆菌对头孢哌酮-舒巴坦 耐药率变迁（中国CHINET 2005-2014） 大肠埃希菌 克雷伯菌属 耐药率（%） 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 除不动杆菌属细菌外，临床主要革兰阴性杆菌 对头孢哌酮-舒

14、巴坦的耐药率20% 目录 CHINET10年数据 总结 3 1 2 22chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 新时期的思考 耐药变迁，细菌耐药形势严峻，超级细菌出现 现状 根据当地病原体的流行病学资料,以及它们对抗生素敏感性 的模式来决定。 抗生素 选择原则 根据现状，目前的治疗方案该怎样变化以顺应新时期发展？ 治疗对策 23chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 WHO 早在2000年就已明确提出 抗菌药的使用要寻求: 临床疗效最大 药物毒性最小 耐药性形成最慢 耐药株传播最少 能在耐药性形成前消灭病原菌 WHO report “Overcoming Antimicrobial R

15、esistance”, 2000 (available at ) 24chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 卫生部84号令发布 抗菌药物临床管理办法 25chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 抗菌药物临床应用实行分级管理 分为非限制使用级，限制使用级和特殊使用级 非限制使用级 经长期临床应用证明 安全、有效 对细菌耐药性影响较 小 价格相对较低 经长期临床应用证明 安全、有效 对细菌耐药性影响较 大 或者价格相对较高的 具有以下情形之一的抗菌 药物： 1.具有明显或者严重不良 反应，不宜随意使用的抗 菌药物； 2.需要严格控制使用，避 免细菌过快产生耐药的抗 菌药物； 3.疗效、安

16、全性方面的临 床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 限制使用级特殊使用级 卫生部84号令第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。 26chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 不同资格的医师处方权不同 授予特殊使用级抗菌药物处方权 授予非限制使用级抗菌药物处方权 经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格 授予限制使用级抗菌药物处方权 中级以上专业技术职务 任职资格的医师 药师 高级专业技术职务 任职资格的医师 具有初级专业技术职务 任职资格的医师 27ch

17、inet10周年数据看抗菌药物合理运用 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果 合理选用抗菌药物 临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药 监测情况经验选用抗菌药物 临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制， 并采取下列相应措施 主要目标细菌耐药率相应措施 超过30%的抗菌药物应当及时将预警信息通报本机构医务人员 超过40%的抗菌药物应当慎重经验用药 超过50%的抗菌药物应当参照药敏试验结果选用 超过75%的抗菌药物应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果， 再决定是否恢复临床应用

18、 28chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 头孢哌酮舒巴坦（舒普深） 属于限制使用级抗菌药物 分类非限制使用级限制使用级特殊使用级 头孢菌素复方制剂 （-内酰胺酶抑制剂） 头孢哌酮/舒巴坦 头孢哌酮/他唑巴坦 头孢噻肟/舒巴坦 碳青霉烯类 厄他培南美罗培南 亚胺培南/西司他丁 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 法罗培南 多尼培南 卫生部抗菌药物分级管理目录(2011征求意见版) 29chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 2014CHINET数据显示 对于G-菌，舒普深是唯一总体耐药率低于40%的 药物 舒普深亚胺培南哌拉西林/他 唑巴坦 美罗培南头孢吡肟 大肠埃希菌 5.40.93.4

19、1.028.1 克雷伯菌属 16.110.513.913.422.6 绿脓杆菌 15.526.614.424.316.0 不动杆菌37.7 62.462.466.767.6 经验性用 药最佳选 择 2014年中国CHINET细菌耐药性监测 超过50%耐药率，应当参照药敏试验结果选用 30chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 舒普深 不同给药方案 对非发酵菌不同MIC值时%TMIC 给药方案 MIC(mg/L) 12481624324864 3gq12h199 170 214 14112183543826 3gq8h 299 25563 212168125825638 3gq6h 3983

20、40 63 2822251671097551 从头孢哌酮舒巴坦不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%TMIC计算结果看，；3gq6h在敏感时 %TMIC=225%，远远高于细菌的MIC。对中敏的细菌（MIC48、MIC32）TMIC占到给药间隔的百分 比可以达到75%-109%；而3gq8h在细菌中敏状态（MIC48）时%TMIC为56% 31chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 舒普深3gQ8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD 参数与临床疗效关系的研究（n=12) 患者号MICs(g/mL) %TMIC 临床 疗效 细菌学 疗效 综合 疗效 哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦 101

21、.50.75304 128 治愈清除治愈 2642268 73 治愈清除治愈 14168211 60 治愈清除治愈 92412104 29 治愈清除治愈 842123 60 治愈菌交替治愈 1621100 100 治愈菌交替治愈 1816868 0 失败未清除失败 5321663 14 失败未清除失败 13482444 10 失败未清除失败 2482435 0 失败未清除失败 7482430 0 失败未清除失败 23482452 10 失败未清除失败 32chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 舒普深3gQ8h或3gQ6h 可以保证更好的临床疗效 TMIC90(%) 3gQ81.5gQ12

22、6gQ121.5gQ8 3gQ6 3gQ12 MIC S16 I32 R64 舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率 在中介时也可保证疗效 舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌 清除率在耐药时也可取得疗效 33chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 舒普深的不良反应发生率低，安全可靠，耐受性好 包括1200余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低，耐受性好，中途 停药率低。 不良反应发生率为4.3* *最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热 中途停药率为2 34chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 舒普深抗菌谱广， 覆盖主要革兰阴性菌和革兰阳性菌 需氧菌厌氧菌 G+菌G-菌G+菌G-菌

23、 金黄色葡萄球 菌； 表皮葡萄球菌； 肺炎链球菌； 化脓性链球菌； 等等 大肠杆菌； 克雷白菌属； 肠杆菌属； 枸橼酸菌属； 流感嗜血杆菌； 奇异变形杆菌； 普通变形杆菌； 摩根摩根氏菌 雷极普罗菲登氏菌； 普罗菲登氏菌属； 沙雷菌属； 沙门菌属和志贺菌属； 铜绿假单胞菌和某些其他假单 胞菌属； 醋酸钙不动杆菌； 淋球菌； 脑膜炎球菌； 百日咳杆菌； 小肠结肠炎耶尔森菌 梭状芽孢杆菌；真 杆菌； 乳杆菌属； 消化球菌； 消化链球菌 脆弱拟杆菌； 其他拟杆菌属； 梭杆菌属； 韦荣氏球菌属 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书 35chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 舒普深在多种组织、体液中浓度高 36chinet10周年数据看抗菌药物合理运用 权威指南、共识推荐 舒普深是临床经验性治疗G-菌的一线药物 2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识指出： 舒巴坦及其合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用 头孢哌酮/舒巴坦 2012中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识指