医学教学课件：内科四大穿刺技术

1、内科四大穿刺技术 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其 对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发 展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊 断。断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生

2、素、抗肿瘤、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤 药物、粘连剂等）以行局部治疗。药物、粘连剂等）以行局部治疗。 适应症适应症 1、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝 素、双香豆等进行抗凝治疗者。素、双香豆等进行抗凝治疗者。 2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等。、大咯血、严重肺结核及肺气肿等。 3、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇 静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。 禁忌症禁忌症 1、胸膜腔穿刺、胸膜腔穿刺抽气抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿取仰卧高坡位或半坐

3、位，穿 刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显 的部位，多取锁骨中线第的部位，多取锁骨中线第2肋间。肋间。 2、胸膜腔穿刺、胸膜腔穿刺抽液抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上，可取反向骑跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情 不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前， 患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。 穿刺部位和体位穿刺部位和体位 体位体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，患者多取坐位。面向椅

4、背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽；头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 穿刺点应选择叩诊为实音或听诊穿刺点应选择叩诊为实音或听诊 呼吸音降低最明显的部位，呼吸音降低最明显的部位， 一般常取肩胛下角线第一般常取肩胛下角线第79肋肋 间，间， 腋后线第腋后线第78肋间，肋间， 腋中线第腋中线第67肋间，肋间， 腋前线第腋前线第5肋间。肋间。 对于包裹性积液和局限性积气，对于包裹性积液和局限性积气， 须结合须结合X线或线或B超定位穿刺点。超定位穿刺点。 ( (一一) )术者准备术者准备: 皮肤消毒用品、无菌手套

5、、局麻药物、治疗用药和皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和 胸穿包胸穿包 胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16 号或号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针号针 头、头、10ml及及50ml（或更大）的注射器、标本试管，（或更大）的注射器、标本试管， 大容量的容器盛放积液。大容量的容器盛放积液。 术前准备术前准备 一次性胸穿抽液器 (二二)病人准备病人准备: 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者， 可于术前半小时给地西泮可于术前半小时给地西泮1

6、0mg或苯巴比妥或苯巴比妥30mg 或可待因或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予 止咳剂如氨酚待因。止咳剂如氨酚待因。 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒 （范围至少（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 3、用、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤 至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤

7、肋间血管和神 经。经。 麻醉过程中麻醉过程中,边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽 吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。 具体操作具体操作 4、用、用16或或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。 术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮 下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时 可有

8、突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射（或更大）的注射 器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。 注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注 入试管或其它容器入试管或其它容器(气体则排如大气中气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开，排空后再接上乳胶管，再松开 血管钳。血管钳。 如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。 5、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，

9、并留取标、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标 本送检。本送检。 6、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人 呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。 7、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点 片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧 休息。休息。 1、胸腔穿刺前阅读胸部、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿片等影像学检查资料，严防穿 刺错左、右侧。刺错左、右侧

10、。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应； 或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停 止抽液，并皮下注射止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素肾上腺素 0.3-0.5ml，或进，或进 行其他对症处理。行其他对症处理。 注意事项注意事项 3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50- 100ml即可；即可； 减压抽液或抽气，首次不超过

11、减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过，以后每次不超过 1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为，两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量大时天，积液量大时 可每周可每周23次；次； 如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌 试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。 检查瘤细胞，至少需检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。，并应立即送检，以免细胞自溶。 4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入、严格无菌操作，操作中要防止空气进入 胸腔，

12、始终保持胸腔负压。胸腔，始终保持胸腔负压。 5、应避免在第、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肋间以下穿刺，以免穿透隔 肌损伤腹腔脏器。肌损伤腹腔脏器。 6、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学 性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液 重新积聚。具体方法是于抽液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生后，将药物加生 理盐水理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推 入，反复入，反复2-3次，拔出穿

13、刺针覆盖固定后，嘱病人卧床次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4 小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入 药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给镇痛剂。药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给镇痛剂。 7、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并 发症，并作相应处理。发症，并作相应处理。 1、气胸气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸 膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦

14、可引起。穿刺前 后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤线检查。如果损伤 肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安 置胸膜腔闭式引流管。置胸膜腔闭式引流管。 2、出血出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细 胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。 若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。 此时需立即停止

15、穿刺，严密观察数小时。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。 并发症并发症 3、咯血咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管， 或进入炎症区域，可造成咯血。或进入炎症区域，可造成咯血。 4、心动过缓和低血压心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓， 应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要 立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数 不会再发生低血压。不会再发生低血压。 5、肺水肿肺水肿：抽出胸腔

16、积液或气体，使肺迅速复张，可以：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以 发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此天以上，可发生此 症。此种肺水肿一般预后良好，症。此种肺水肿一般预后良好，34天内即自行消退。大天内即自行消退。大 量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术.rm 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺 抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊

17、断。抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。 2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时， 可穿刺放液减轻症状。可穿刺放液减轻症状。 3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生 素、抗肿瘤药、利尿药等。素、抗肿瘤药、利尿药等。 4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物 质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。 适应症适应症 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 1、腹腔粘连、包块。、腹腔粘连

18、、包块。 2、肝性脑病或脑病先兆。、肝性脑病或脑病先兆。 3、包虫病的包囊。、包虫病的包囊。 4、卵巢囊肿。、卵巢囊肿。 5、严重肠胀气。、严重肠胀气。 6、躁动不能合作者。、躁动不能合作者。 禁忌症禁忌症 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。 2、选择适宜的穿刺点：、选择适宜的穿刺点： 左下腹脐与髂前上棘连线中、外左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉，交点，此处不易损伤腹壁动脉， 最为常用；最为常用； 脐与耻骨联合连线中点上方脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右、偏左或偏右1.5cm处，此处无重处

19、，此处无重 要器官且易愈合；要器官且易愈合； 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于 诊断性穿刺；诊断性穿刺； 少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。超指导下定位穿刺。 穿刺部位和体位穿刺部位和体位 腹膜腔腹膜腔 穿刺部穿刺部 位位 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 术者准备术者准备 皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药 物、治疗用药和腹穿包；腹穿包应有注射器、物、治疗用药和腹穿包；腹穿包应有注射器、 腹穿针、标本瓶、孔巾等。腹穿针、标本瓶、孔巾等

20、。 病人准备病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；向患者说明穿刺目的，消除顾虑； 术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。 术前准备术前准备 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤 消毒（范围至少消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消），戴无菌手套，覆盖消 毒洞巾。毒洞巾。 3、自皮肤至壁层腹膜以、自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部麻醉。利多卡因作局部麻醉。 具体操作具体操作 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 4

21、、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入 腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜， 即可抽取腹水，并留样送检。即可抽取腹水，并留样送检。 诊断性穿刺，可直接用诊断性穿刺，可直接用20ml或或50ml注射器及适当针头进行。注射器及适当针头进行。 大量放液时，可用大量放液时，可用8号或号或9号针头，并于针座接一橡皮管，号针头，并于针座接一橡皮管， 助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度， 将腹水引入容器中记量并送检。将

22、腹水引入容器中记量并送检。 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 5、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指 压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需 束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张 引起血压下降或休克。引起血压下降或休克。 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉 搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。 2、放腹水时若流出不畅

23、，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 3、放液不宜过快、过多，首次不超过、放液不宜过快、过多，首次不超过10002000ml，以后每，以后每 次不超过次不超过30004000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝 硬化患者一次放液一般不超过硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性，过多放液可诱发肝性 脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。 注意事项注意事项 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 4、血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。、血性腹水，仅留取标本送检，不宜

24、放液。 5、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮下到壁层、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮下到壁层 腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即 在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如 仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 6、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免 腹水漏出。腹水漏出。 7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血

25、压，检查、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查 腹部体征，以观察病腹部体征，以观察病 情变化。情变化。 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术.rm 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出 血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。 2、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。 3、检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。、检查脑脊液的动力学，了解椎管内是

26、否阻塞及其程度。 4、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。 5、蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解、蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解 头痛等临床症状。头痛等临床症状。 6、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。 适应症适应症 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 1、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹 象者。象者。 2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。 3、垂危、休克及躁动不能合

27、作者。、垂危、休克及躁动不能合作者。 4、穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机、穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机 会。会。 5、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼 吸麻痹。吸麻痹。 禁忌症禁忌症 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 1、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向 前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形； 或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手 挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量

28、后凸以增宽椎挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎 间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿 刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱 突出。突出。 穿刺部位和体位穿刺部位和体位 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 2、确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正、确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正 中线的交会处为穿刺点，此处相当于第中线的交会处为穿刺点，此处相当于第34腰椎腰椎 棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙 进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第进行。小婴儿

29、脊髓相对较长，穿刺部位可选择第 45腰椎棘突间隙。腰椎棘突间隙。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 术者准备术者准备 皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用 药和腰穿包等；腰穿包内应有：腰穿针（成人药和腰穿包等；腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，号， 儿童儿童22号）、测压管及三通管、号）、测压管及三通管、5ml或或10ml注射器、洞注射器、洞 巾、纱布、棉球及试管巾、纱布、棉球及试管3支等。支等。 病人准备病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆 好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。好体位，儿童或不

30、能合作者由其他人帮助固定体位。 术前准备术前准备 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤 消毒（范围至少消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消），戴无菌手套，覆盖消 毒洞巾。毒洞巾。 3、用、用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 具体操作具体操作 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以 垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体垂直背部的方

31、向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体 偏向臀部，成人进针深度约偏向臀部，成人进针深度约46cm，儿童约，儿童约2 4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消 失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液 迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后 可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊 液流出。液流出。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 5、放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压、放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压 力。

32、力。 正常侧卧位脑脊液压力为正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kPa 10mmH2O）或或4050滴滴min。据临床需要作。据临床需要作颈静颈静 脉压迫试验脉压迫试验 Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有试验，了解蛛网膜下腔有 无阻塞。无阻塞。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 6、撤去压力计，收集脑脊液撤去压力计，收集脑脊液25ml送检；如需作送检；如需作 培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液 后用测压管再测一次脑脊液压力为末压（相对之前后用测压管再测一次脑脊液压力为末压（相对之前 的为初压）。的为初压

33、）。 7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消 毒纱布，用胶布固定。毒纱布，用胶布固定。 8、去枕平卧、去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后小时，多饮盐开水，以免引起术后 低颅压头痛。低颅压头痛。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 1、严格掌握禁忌证，、严格掌握禁忌证， 凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头 水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。 凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、 颅后窝有占位性病变

34、者均列为禁忌。颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。 在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓 池穿刺（详见专业书籍）。池穿刺（详见专业书籍）。 注意事项注意事项 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时， 应立即停止操作，并作相应处理。应立即停止操作，并作相应处理。 3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换 性注入药液。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，性注入药液。推入药物时勿一次完全注入，应注入、

35、回抽， 每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。 4、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水， 防止术后头痛加重。防止术后头痛加重。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 1、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致， 特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时 症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水 5001500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，或鼓励病人多饮水；多进咸食， 少进甜食，以

36、免利尿，卧床休息，一般少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般57天缓天缓 解。解。 并发症及处理并发症及处理 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 2、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占 位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受 压危及生命，处理主要是予脱水剂，停止放液。压危及生命，处理主要是予脱水剂，停止放液。 3、腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针、腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针 损伤神经根引起。损伤神经根引起。 4、感染：未严格无菌操作引起。、感染：未严格无菌操作引

37、起。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤 性出血。其方法有：性出血。其方法有： 1、损伤性出血多有穿刺不顺利。、损伤性出血多有穿刺不顺利。 2、自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出、自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出 血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液 稀释的缘故，通常不自凝。稀释的缘故，通常不自凝。 腰穿损伤的鉴别腰穿损伤的鉴别 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 3、三管法：用、三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜色哟个试管取脑脊

38、液，若三管颜色哟 深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均 匀一致则为非损伤性出血。匀一致则为非损伤性出血。 4、离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若、离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若 无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非 损伤性出血者红细胞皱缩。损伤性出血者红细胞皱缩。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 5、血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试、血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试 验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血 （因出血后（因出血后2小时红细胞即

39、溶解，放出氧合血红小时红细胞即溶解，放出氧合血红 蛋白）。蛋白）。 6、脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液、脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液 中红细胞比例与周围血相称中红细胞比例与周围血相称 腰椎穿刺术腰椎穿刺术.rm 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 1、各类血液病的诊断。、各类血液病的诊断。 2、败血症，某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌、败血症，某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌 培养或涂片寻找疟原虫及黑热病原虫者。培养或涂片寻找疟原虫及黑热病原虫者。 3、网状内皮系统疾病的诊断。、网状内皮系统疾病的诊断。 4、恶性肿瘤疑骨髓转移者。、恶性肿瘤疑骨髓转移者。 适应症适应症

40、 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 血友病。血友病。 穿刺部位感染。穿刺部位感染。 皮肤病。皮肤病。 禁忌症禁忌症 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 清洁盘，骨髓穿刺包，清洁盘，骨髓穿刺包，2碘酒和碘酒和75 酒精，酒精，5ml和和20ml灭菌注射器，无菌手套，灭菌注射器，无菌手套，2 普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，如做骨髓培普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，如做骨髓培 养，另需养，另需20ml灭菌注射器、含培养基的细菌培养灭菌注射器、含培养基的细菌培养 瓶，酒精灯，火柴。瓶，酒精灯，火柴。 术前准备术前准备 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 1、患者需洗澡，更换清洁衣服。、患者需洗澡，更换清洁衣服。 2、向患者做好解释工作，以取得

41、配合。、向患者做好解释工作，以取得配合。 3、使患者树立信心，消除其恐惧、紧张心理。、使患者树立信心，消除其恐惧、紧张心理。 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 髂前上棘穿刺术髂前上棘穿刺术 1、患者仰卧，取髂前上棘向后、患者仰卧，取髂前上棘向后115cm的一段较宽髂缘为穿刺点，的一段较宽髂缘为穿刺点， 局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。 2、术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针、术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针 垂直刺入达骨膜后再进垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。即达骨髓腔。 3、刺人骨髓腔时有落空感，当即

42、抽出针芯，接上、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml无菌干燥注射器，无菌干燥注射器， 抽取骨髓约抽取骨髓约02ml左右作涂片检查；如作培养，取左右作涂片检查；如作培养，取35ml骨髓。骨髓。 4、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 髂后上棘穿刺术髂后上棘穿刺术 1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于臀部之、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于臀部之 上，能骨的两侧；或取骸骨上缘下上，能骨的两侧；或取骸骨上缘下68cm与脊柱与脊柱 旁开旁开24cm之交点为穿刺点。之交点为穿刺点。 2、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 胸骨柄穿刺术胸骨柄穿刺术 1、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头、患者仰卧治疗