如何提高消化内镜中心早期胃癌检出率[行业特制]

1、1优选课件 山东泰安市中心医院消化科 王庆才 2014.11.29 2优选课件 内容 现状 诊断：如何发现 治疗 3优选课件 一、消化道 早癌诊治现状 4优选课件 引言 常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、 食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、 胰腺癌（胰腺癌（5/8） 消化系肿瘤：消化系肿瘤：4350万万/7000万万/3年年 5优选课件 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015） 年年) 重点开展恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病、重点开展恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病、 精神和心理疾病、慢性肾病、糖尿病和代谢

2、性疾精神和心理疾病、慢性肾病、糖尿病和代谢性疾 病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等常见多发病病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等常见多发病 、传染病、出生缺陷的防治研究。、传染病、出生缺陷的防治研究。 6优选课件 依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠占依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠占 76.7%；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（ 控制前景好）、鼻咽（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中国）；以上病例在中国）；以上 共计共计80%以上（子宫颈及鼻咽已出前以上（子宫颈及鼻咽已出前10位）；再位）；再 次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率次考虑，白血病、

3、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率 或发病率前或发病率前10位）。位）。 7优选课件 肿瘤防治的原则肿瘤防治的原则 策略前移，重心下移，使有限的卫生资策略前移，重心下移，使有限的卫生资 源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转 移到预防干预和早诊早治方面来。移到预防干预和早诊早治方面来。 工作的重点应放在癌症高发的农村和社工作的重点应放在癌症高发的农村和社 区，并逐步建立可持续发展的机制。区，并逐步建立可持续发展的机制。 8优选课件 重点放在肿瘤一级预防（包括信息收集和危险因重点放在肿瘤一级预防（包括信息收集和危险因 素控制）、筛查与早诊早治方案的建立和评价、素控制）、

4、筛查与早诊早治方案的建立和评价、 以及综合治疗的多中心临床研究方面，以提高常以及综合治疗的多中心临床研究方面，以提高常 见恶性肿瘤的早诊早治率，推动综合治疗规范的见恶性肿瘤的早诊早治率，推动综合治疗规范的 形成，提高治愈率。形成，提高治愈率。 9优选课件 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015年年) 肝癌高危人群的干预研究；肝癌高危人群的干预研究；肝移植适应症、禁忌症和操作规肝移植适应症、禁忌症和操作规 范研究；预防肝癌复发转移综合治疗方案的前瞻性研究范研究；预防肝癌复发转移综合治疗方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群筛查新技术及应用研究；分子技术结合内镜检胃癌高危人群筛查新

5、技术及应用研究；分子技术结合内镜检 查对提高胃癌早期诊断率的研究；查对提高胃癌早期诊断率的研究；胃癌分子分型及其治疗应胃癌分子分型及其治疗应 用研究；胃癌综合治疗研究。用研究；胃癌综合治疗研究。 食管癌高危人群筛查新技术及应用研究；食管癌前病变预警食管癌高危人群筛查新技术及应用研究；食管癌前病变预警 标志物的前瞻性研究；标志物的前瞻性研究；食管癌分子分型及其治疗应用研究；食管癌分子分型及其治疗应用研究； 食管癌综合治疗研究。食管癌综合治疗研究。 结直肠癌高危人群筛查新技术及应用研究；结直肠癌高危人群筛查新技术及应用研究；结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移 的预防和治疗新技术研究；直肠癌术前放化疗的综

6、合临床研的预防和治疗新技术研究；直肠癌术前放化疗的综合临床研 究究；结直肠癌微创手术的技术改进及规范化研究；结直肠癌微创手术的技术改进及规范化研究；结直肠癌结直肠癌 综合治疗研究。综合治疗研究。 10优选课件 我国是胃癌高发国家，每年死于胃癌 患者超过16万，约占全部肿瘤死亡人 数1/5。 胃癌患者于术后生存期的长短是评价 其诊断水平的重要指标，而生存期的 长短与胃癌分期密切相关。 11优选课件 胃癌早期病变的比例 近80%日本 5%10%中国 12优选课件 早期识别癌前病变非典型性增 生及原位癌是防止肿瘤发生、 发展及早期诊断和治疗的重要 环节 早期胃癌五年生存率 粘膜癌98% 粘膜下癌88

7、.70% 进展期胃癌3040% 13优选课件 40%晚期 95%早期 五年生存率 14优选课件 二、诊断 15优选课件 16优选课件 17优选课件 如何发现和识别？ 意识 认识 观念 环境 设备 病理 科普 18优选课件 意识 健康人群：居民 政府支持： 大医疗中心： 医务人员： 健康教育： 19优选课件 观念 居民 医务人员 20优选课件 环境 社会环境：体制、医保、商保 经济环境：钱不是万能的，没钱是万万 不能 教育环境：文化程度 医院环境：是否支持 21优选课件 设备 医院设备 内镜设备 内镜附件 病理设备 22优选课件 1881 2014 消化内镜消化内镜133年年 23优选课件 19

8、60 表面观察表面观察 1970初初 观察、活检取材观察、活检取材 1970中中 功能检测、胰胆造影功能检测、胰胆造影 1970后胃肠内镜治疗后胃肠内镜治疗 1980中胰胆疾病内镜治疗中胰胆疾病内镜治疗 1980后后EUS 深层探查深层探查 2000初初EUS引导下治疗引导下治疗 消化内镜功能的发展消化内镜功能的发展 一门新兴学科一门新兴学科消化内镜学消化内镜学 24优选课件 消化内镜的新时代消化内镜的新时代 无孔不入-无空也入 无空不进-无空也进 无腔不钻-无腔也钻 能软能硬-能进能出 能切能缝-能开能闭 25优选课件 更智能的辅助技术更智能的辅助技术 新内镜设备给我们带来了什么新内镜设备给

9、我们带来了什么 更便捷的操作更便捷的操作 更清晰的视野更清晰的视野 26优选课件 新内镜技术在早期胃癌诊断中的欣喜结果新内镜技术在早期胃癌诊断中的欣喜结果 确实提高了 诊断效率 放大放大NBINBI内镜内镜 共聚焦内镜 CLE下胃癌的下胃癌的Pit pattern Histologi c lesion Gastric cancer Pit patternType G Sensitivity90.0% Specificity99.4% Accuracy97.1% Kaise M，et al; Endoscopy 2009 27优选课件 贵 基层医院的我们基层医院的我们 只有听听报告的份只有听听报

10、告的份 我们只有普 通胃镜 新内镜设备之忧新内镜设备之忧-基层医院难以普及基层医院难以普及 28优选课件 设备重要，医生更重要设备重要，医生更重要 胃镜前准备胃镜前准备 胃镜检查规范胃镜检查规范 规范早期胃癌的诊断程序 癌前状态的筛查与随访癌前状态的筛查与随访 29优选课件 胃镜前准备胃镜前准备 胃内粘液的祛除 应用袪泡剂 及祛除粘液 时间 病人体位 减少病变遗漏 染色获得良好效果 西甲硅油西甲硅油 糜蛋白酶等糜蛋白酶等 检查前检查前2020分钟分钟 坐位坐位-卧位卧位 30优选课件 应用袪泡剂前后的对比 31优选课件 胃镜检查胃镜检查-观察部位的暴露规范观察部位的暴露规范 至少进行至少进行8

11、 8个部个部 位的多角度观察位的多角度观察 和图像采集和图像采集 ESGE guideline Rey JF, Lambert R, ESGE Quality Assurance Committee Endoscopy 2001;33:9013. 欧洲欧洲ESGE指南建议指南建议 32优选课件 观察拍照各个部位观察拍照各个部位 远观远观 近观近观 33优选课件 适度注气适度注气-伸展黏膜伸展黏膜 轻度伸展轻度伸展 中度伸展中度伸展 高度伸展高度伸展 n 适度注气除可暴露隐匿的病灶适度注气除可暴露隐匿的病灶 n 可辅助评价病变的性质，估测其浸润范围可辅助评价病变的性质，估测其浸润范围 吴云林吴云

12、林 胃肠病学和肝病学杂志2008年3月第17卷第3期 充足的观察时间充足的观察时间 34优选课件 特殊部位的需仔细观察特殊部位的需仔细观察 底、体交界后壁 降段内侧壁 球降交界 食管入口 贲门 大弯皱襞间大弯皱襞间 胃底小弯镜身后胃底小弯镜身后 胃体后壁 胃角处 幽门部 粘液湖下面粘液湖下面 齿状线 不容易观察到的部位 容易被挡住的部位 容易漏诊的部位 黏膜交界-早癌好发 Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme 35优选课件 发现可疑病灶后的处理发现可疑病灶后的处理 基本规范 对病灶的评价 染色的应用 活检规范 36优选

13、课件 发现可疑病灶后 基本规范 幽门管 胃角 贲门 无参考系 信息过少 37优选课件 发现可疑病灶后 染色的应用 亚甲蓝亚甲蓝 靛胭脂靛胭脂 l深蓝色深蓝色 l填充扁平的溃疡、糜烂、皱襞、胃小凹填充扁平的溃疡、糜烂、皱襞、胃小凹 l凹陷型的凹陷型的EGCEGC与淡红色的胃黏膜产生鲜与淡红色的胃黏膜产生鲜 明的对比明的对比 对 比 染 色 剂 吸 收 染 色 剂 l深蓝色深蓝色 l可被胃肠上皮化生的黏膜吸收而染色可被胃肠上皮化生的黏膜吸收而染色 l特异性观察伴肠化的不典型增生特异性观察伴肠化的不典型增生 常用染色剂常用染色剂 醋酸醋酸 反 应 染 色 剂 l白化现象白化现象 l与黏膜表面细胞中的

14、蛋白质发生化学变化与黏膜表面细胞中的蛋白质发生化学变化 l癌组织白化迅速消退，周围正常的黏膜消退癌组织白化迅速消退，周围正常的黏膜消退 时间较长时间较长 38优选课件 发现可疑病灶后发现可疑病灶后 染色的规范操作 染色的时机 染色剂的量 染色后观察 23分钟后多角度观 察，掌握病灶边界 发现可疑病灶，与正 常组织区分不清时 直视下即时控制喷洒 量，均匀 39优选课件 发现可疑病灶后 探清病灶的边界 胃角胃角 IIc 胃窦近端大弯胃窦近端大弯 IIc胃窦小弯胃窦小弯IIb 40优选课件 发现可疑病灶后 凸显微小病变 染色后某些微小病变便“突然出现”，以便下一步处理 未染色前色泽与正常黏膜相近未染

15、色前色泽与正常黏膜相近染色后与正常黏膜对比明显染色后与正常黏膜对比明显 41优选课件 发现可疑病灶后 双重染色提高检出率靛胭脂靛胭脂+ +醋酸醋酸 白光白光 靛胭脂靛胭脂 醋酸醋酸+靛胭脂靛胭脂 Yoshiro Kawahara, Ryuta Takenaka, Hiroyuki Okada Digestive Endoscopy，2009，21, 1419 准确性准确性 75.9% 准确性准确性 90.7% 准确性 50.0% 42优选课件 发现可疑病灶后 对病灶的充分评价 病灶主体（中央） 形态形态 性状性状 范围范围 病灶周围黏膜 IIa+IIc 性状性状 43优选课件 发现可疑病灶后

16、活检规范 溃疡边缘 溃疡基底部 溃疡愈合后的疤痕处 环堤内侧阳性率最高 深度要到黏膜基层 欧洲建议欧洲建议610块块 块数与阳性率正相关块数与阳性率正相关 Biopsies敏感性敏感性 1块70% 6块100% Gastroenterological Endoscopy 44优选课件 发现可疑病灶后 活检规范 Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme 45优选课件 发现可疑病灶后 活检中注意的技术细节 深度足够深度足够-应达黏膜肌层应达黏膜肌层重视第重视第1 1块标本取材部位的选择块标本取材部位的选择 必要时可在第一次取材

17、部位继续作第2次深取 分散取分散取 陈晓宇、施尧. 内科理论与实践2010年第5卷第3期 46优选课件 提高能力提高能力 胃镜 经验经验1010年年 经验经验1010年年 细川治内镜下胃癌的筛查 2005 2525贲门附近高达贲门附近高达3232 2020部分进展期胃癌部分进展期胃癌 EGC漏诊率漏诊率 47优选课件 病理 病理科医师的支持 病理医师的技术水平 48优选课件 医师认识 49优选课件 识别消化系早癌的基本功识别消化系早癌的基本功 第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍 白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起白或发红），不规则微血管网，或

18、稍微的隆起 或凹陷。或凹陷。 第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的 细致描述。细致描述。 50优选课件 定义 癌前病变（precancerous lesion）是指某些具 有潜在癌变可能性病变。如：慢性萎缩性胃炎 伴有的胃黏膜腺体重度不典型增生及肠上皮化 生。这种化生可通过非典型增生进展为胃癌。 慢性胃溃疡时，溃疡边缘的黏膜因受刺激而不 断增生，也可以转变为癌。胃的幽门螺旋杆菌 感染不仅与慢性萎缩性胃炎和胃溃疡有关，还 可以与胃黏膜相关淋巴来源的边缘区淋巴瘤发 生有关。必须指出。癌的形成往往都是漫长逐 渐演进的过程，平均为1520年。并非所有癌 前病

19、变都必然转变为癌。 51优选课件 非典型增生（dysplasia）是上皮性癌前病变的形 态学改变，并且出现在粘膜肌层以上，根据其异 型性程度和（或）累及范围，可分为轻、中、重 三级，轻度和中度的非典型性增生（分别累及上 皮层下部的1/3和2/3）。在病因消除后可恢复正 常，而累及上皮2/3以上尚未达到全层的重度非 典型增生则有可能在数年后转变为原位Ca。前 述癌前病变多通过非典型增生而发生癌变。近年 来提出上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia, IN ）的概念将轻度、中度和重度非典型增生分别称 为：低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。 52优选课件 粘膜粘膜 粘膜下层

20、粘膜下层 肌层肌层 浆膜浆膜 53优选课件 54优选课件 食食 管管 部部 分分 早起食管癌的识别早起食管癌的识别 55优选课件 色素内镜的染色剂色素内镜的染色剂 碘液碘液 (1.5%-2%)：用于食管病变，与正常上皮的深：用于食管病变，与正常上皮的深 褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）；褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）； 靛胭脂靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和结肠异常区域：最常用于胃和结肠异常区域 染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或 瘤样病变；瘤样病变； 亚甲蓝亚甲蓝(0.1%)：用于发现食管和胃的肠上皮化生，：用于发现食

21、管和胃的肠上皮化生， 大肠连续性部分；大肠连续性部分； 稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的 结构。结构。 56优选课件 消化内镜在食管癌诊治中的应用消化内镜在食管癌诊治中的应用 World Gastroenterology News 2005; 10:27 中国北部太行山脉周围为食管中国北部太行山脉周围为食管 癌高发区癌高发区; 年令调整后年死亡率年令调整后年死亡率 男男:161/每十万人每十万人;女女:103/每十万每十万 人。人。1960年河南医科大学沈琼年河南医科大学沈琼 设计拉网脱落细胞学设计拉网脱落细胞学,30年中完年中完 成成3

22、0万人筛查万人筛查,找到找到1500例早癌例早癌; 与内镜对比检查与内镜对比检查432例无症状的林县成年人例无症状的林县成年人: 拉网敏感性仅拉网敏感性仅47%; 特异性特异性81%。 57优选课件 消化内镜在食管癌诊治中的应用消化内镜在食管癌诊治中的应用 1965年硬式胃镜引入林县年硬式胃镜引入林县; 1972年纤维胃镜年纤维胃镜, 1989年电子内镜年电子内镜, 20世纪世纪90年代超声内镜引进林年代超声内镜引进林 县县; 并与国际知名专家合作并与国际知名专家合作 ( T.L.Tio; M. Crespi; David Fleischer )应用消化内镜筛查诊断应用消化内镜筛查诊断,治疗食

23、治疗食 管癌管癌:慢性食管炎慢性食管炎萎缩萎缩 异型增生异型增生食管早癌食管早癌 58优选课件 食管癌高发区应用内镜碘染色普查食管癌高发区应用内镜碘染色普查 1995-2000年河南林州年河南林州 3022名名,40-69岁岁 内镜普查内镜普查, 发现食管癌发现食管癌131例，例，4.33%, 其中浅表癌其中浅表癌111例占食管癌的例占食管癌的84.73%; 碘染前发现碘染前发现57例，碘染后发现例，碘染后发现54例。例。 活检诊断中度和重度异型增生活检诊断中度和重度异型增生659例中例中, 碘染前发现仅碘染前发现仅154例占例占23.37%, 碘染后发现碘染后发现505例占例占76.63%。

24、 59优选课件 Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case :chromoendoscopy with iodine stain 60优选课件 Large bowel: unstained, intraepithelial neoplasia Same case :chromoendoscopy with indigo carmine 61优选课件 Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2

25、) Same case :chromoendoscopy with iodine stain 62优选课件 Cardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo carmine 63优选课件 Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:operative specimen,unstai

26、ned Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine 64优选课件 Large bowel: laterally spreading type, intraepithelial neoplasia. Same case : chromoendoscopy with indigo carmine. 65优选课件 Esophagus(squamous epithelium):unstained, intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy wit

27、h iodine stain 66优选课件 Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain 67优选课件 Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Stomach, prepyloric:unstained ,carcinoma(sm) 68优选课件 Esophagus(squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(

28、sm2) Same case:chromoendoscopy with iodine stain 69优选课件 Large bowel:unstained, sub- mucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo carmine 70优选课件 Stomach,posterior:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo camine 71优选课件 Esophagus(squamous epit

29、helium):unstained,subm ucosal carcinoma(sm3) Same case: chromoendoscopy with iodine stain 72优选课件 Sub-cardiac stomach: unstained intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with indigo camine 73优选课件 高级别上皮内肿瘤-癌变 74优选课件 高级别上皮内肿瘤-癌变 75优选课件 高级别上皮内肿瘤 76优选课件 高级别上皮内肿瘤 77优选课件 中低分化腺癌 78优选课件 低分化腺癌 79优选课件

30、高中分化腺癌 80优选课件 高级别上皮内肿瘤-靛胭酯 81优选课件 高级别上皮内肿瘤-肾上腺素 82优选课件 Normal Endoscope 10X 10mm field of view no microscopic detail Zoom Endoscope 100X 3mm field of view Crypts visible, no detail Confocal Endoscope 1000X 0.5mm FOV Cellular detail of crypts The Confocal View 83优选课件 84优选课件 放大内镜特征正常粘膜及隐窝结构 85优选课件 原位癌

31、（carcinoma in situ） 指黏膜或皮肤鳞状上皮层内的 重度非典型增生已累及上皮的 全层（高级别上皮内瘤变）但 尚未突破基底膜而向下浸润生 长者。一旦肿瘤突破基底膜则 成为浸润癌。 86优选课件 早期胃癌 （early gastric carcinoma，EGC） 指肿瘤位于黏膜层和黏膜下层伴或不伴淋 巴结转移。 87优选课件 微小胃癌是早期胃癌的始发阶段，其 诊断标准随诊断技术的发展而不同。 1966年规定微小胃癌大小的诊断标准 为：直径20mm，1969年规定为： 直径10mm，1978年规定为：直径 5mm并且深度不超过黏膜及黏膜下 层，现被广泛应用。 88优选课件 一点癌仅

32、指显露于胃黏膜表 面，胃黏膜活检诊断为癌， 但在手术切除标本上经系列 取材也找不到癌组织，比微 小胃癌更小的癌灶。 89优选课件 早期胃癌内镜形态学分类标准 凡黏膜出现异常的糜烂、红晕、 褪色或黏膜皱襞突然变平的凹陷、 纠集、僵直、边界不规则和治疗 后不愈或愈合不良的溃疡者，均 需考虑早期胃癌。 90优选课件 EGC内镜下分为 高于2.5mm隆起型（型）深度 1.2mm的凹陷型（型），介 于两者之间的平坦型（型）及 混合型(a型+c型)。 其中平坦型又可分为 浅表隆起型（a型）、 浅表平坦型（b型）、 浅表凹陷型（c型）。 现在已作为维也纳分型，国际广 泛使用。 91优选课件 巴黎浅表肿瘤公式

33、分型，可分O-型、 O-a型、O-b型、O-c型、O-型等， 各型间又能组成多种不同亚型。典型的O- a型加O-c型早癌很容易发现，这种类 别的早期胃癌患者中2/3有黏膜下浸润。 另一些类别的早期胃癌则显得隐匿。包括 胃窦近端、胃角和胃体下部在内的中段胃 是胃癌最常见的发生部位，其中又以胃小 弯多于胃大弯，胃后壁多于胃前壁。 92优选课件 放大内镜在早期胃癌中腺管开口 的特征及微血管结构 腺管开口的形态（Tanaka分型）： ：圆点状（胃底腺） 93优选课件 ：裂缝状（幽门腺） 94优选课件 ：脑回状或绒毛状（肠化） 95优选课件 绒毛状（肠化） 96优选课件 ：不规则的、 97优选课件 98

34、优选课件 ：破坏或消失的、 99优选课件 微血管形态： ：规则：形态、大小、排列一致 ：不规则：形态、大小、排列不 一致 ：上皮下毛细血管网消失，肿瘤 血管代替 100优选课件 微血管与新生血管 101优选课件 读片： 充血糜烂 102优选课件 轻微隆起 103优选课件 轻微凹陷 104优选课件 早期胃癌诊断技术 普通电子内镜普通电子内镜（white light endoscopy， WLE）：已被广泛应用于临床，图像清晰， 无盲区，但对微小、浅表病变难以鉴别，仍 有1%19%的假阴性率，从而导致胃癌诊断 的延迟。北京协和医院于2007年、2008年 、2009年应用普通白光内镜技术检查早期胃

35、 癌，胃癌检出率分别为3.50%、8.82%及 8.41%。 105优选课件 放大内镜（放大内镜（magnifying endoscopy，ME）： 放大内镜的放大倍数可达几十甚至上百倍，对于 那些常表现为微小和浅表的早期胃癌的诊断具有 很高的价值。可用于鉴别正常上皮、炎症、肠上 皮化生及早期肿瘤，亦可判断癌浸润的深度和范 围。早期胃癌在放大内镜下胃小凹常变小甚至消 失，小凹开口不规则，排列紊乱，可呈分支状等 改变。微血管则常出现多形性及直径的改变 106优选课件 107优选课件 色素染色内镜（色素染色内镜（chromoendoscopy ）：是指在内镜常规检查的基础上， 辅助使用色素，增加病

36、变与正常组织 对比度，增强黏膜表面细小凹凸改变 的立体感，使病灶的形态、范围更清 晰，从而提高肉眼识别能力，以便有 针对性的取材，提高病变的检出率。 在胃部常用的染色剂有靛胭脂、肾上 腺素等。 108优选课件 109优选课件 取活检，送 病理 取活检，分子生 物学 110优选课件 111优选课件 112优选课件 113优选课件 114优选课件 115优选课件 电子染色内镜电子染色内镜(NBI与与FICE)： 电子染色内镜利用光源波长的不同 对图像进行智能数字化处理，从而 可以不通过喷洒染色剂就能在内镜 下显示出不同的色彩改变。 116优选课件 窄带成像技术(Narrow Band Imagin

37、g， NBI)： 通过特殊的光学滤镜将构成白光的蓝、 绿、红波段过滤成带宽较小的3个窄波段， 分别对应黏膜的不同深度。特别是利用血 红蛋白对短波长的蓝光吸收能力较强的特 性，对黏膜表层的血管影像显示更加清楚 。与放大功能结合可以更清楚的观察胃黏 膜和微小血管的结构，初步判断病变的良 恶性和病变范围。 117优选课件 放大内镜能够显示粘膜表面的细微 结构 （如腺管开口形态）。NBI 对粘膜表浅的毛细血管网（微血管 形态）具有很好的光学成像。放大 内镜结合NBI能增强粘膜表面的对比 ， 使得细微结构的显示更为清晰。 118优选课件 放大胃镜放大胃镜放大胃镜结合放大胃镜结合NBI 119优选课件 N

38、BI与色素内镜相比较： - 操作简单，无需喷洒染色剂 - 避免染染色剂分布不均匀 - 随意切换，方便反复对比观察 - 对微血管形态的显示具有独特的 优势 120优选课件 北京协和医院从2010年3月到2010年12 月普通白光胃镜（WLE）检查发现局灶 性病变的143例患者纳入前瞻性队列研 究。 对143例患者的150处局灶性病变进行 放大胃镜结合NBI（ME-NBI）检查。 121优选课件 ME-NBI诊断早期胃癌标准 腺管开口形态紊乱不规则或消失 微血管形态紊乱不规则或毛细血管网消失 病变与周围粘膜分界 122优选课件 检查流程 143例患者例患者/150 处局灶性病变处局灶性病变 71-

39、WLE-非非 癌性病变癌性病变 79-WLE- 早癌病变早癌病变 70-ME-NBI- 非癌性病变非癌性病变 1-ME-NBI- 早癌病变早癌病变 65-ME-NBI- 非癌性病变非癌性病变 14-ME- NBI-癌病变癌病变 70-病理病理 非癌性非癌性 病变病变 0-病理病理 早癌病早癌病 变变 0-病理病理 非癌性非癌性 病变病变 1-病理病理 早癌病早癌病 变变 60-病理病理 非癌性非癌性 病变病变 5-病理病理 早癌病早癌病 变变 1-病理病理 非癌性非癌性 病变病变 13-病病 理理 早癌病早癌病 变变 123优选课件 智能电子分光技术智能电子分光技术(FICE)：根据设 定的特

40、定波长，由浅到深设定组织 反射程度，并根据想要的波长进行 图像组合重建，从而更好地显示病 灶边缘及血管等细微结构。 124优选课件 早期胃癌诊断流程 规范早期胃癌诊断程序能有效提高诊断 准确性。术前应用去泡剂去除胃粘液， 应用解痉剂（如：丁溴东莨菪碱）使胃 壁松展便于观察到黏膜皱襞内或因痉挛 收缩而隐藏的病灶。 125优选课件 理想的早癌内镜诊断流程应为：首先应 用高分辨率电子白光胃镜（普通胃镜）, 用预筛查技术观察较大范围内的胃黏膜 变化,选出怀疑区域,应用放大电子染色内 镜、放大染色内镜等靶向诊断技术对病 灶进行重点观察，以明确最具代表性的 活检部位，最大程度的避免随机活检导 致的漏诊。

41、126优选课件 建议：无NBI电子染色内镜系统，可 采用色素染色内镜（靛胭脂、冰醋酸 靛胭脂混合液等）筛查胃癌，但放大 内镜不可缺少。 127优选课件 三、治 疗 128优选课件 随着内镜治疗新技术的进展，上 消化道早癌的治疗和预后取得了 新的突破。早癌的早期发现是决 定治疗的关键。内镜下如何简便 地诊断早期早癌始终是今后研究 的方向。 治 疗 129优选课件 内镜粘膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR） 内镜粘膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD） 粘膜下隧道内镜切除术（submucosal tunn

42、el endoscopic resection， STER） 130优选课件 131优选课件 早癌治疗的新理念，最为显著的特点 主要集中在微创手术的临床应用更为 广泛，更为合理。其次将提高病人 术后生活质量作为重要的临床指标， 而非单纯地将术后存活率作为主要治 愈目的。 132优选课件 EMR治疗早期食管癌及癌前病变治疗早期食管癌及癌前病变 1994年开始应用年开始应用EMR治疗浅表食治疗浅表食 管癌及癌前病变。管癌及癌前病变。2002年报告年报告154例例: 食管上段食管上段23例例(14.9%)、中段、中段102例例(66.2%)、下段、下段 29例例(18.8%); 病灶病灶100%切除

43、者切除者69例占例占44.8%; 切除切除20-95%者者85例占例占55.2%, 残存病灶用残存病灶用APC处处 理理; 154例共例共187个病灶个病灶,切除单个病灶者切除单个病灶者130例例(84.4%), 2个以上病灶者个以上病灶者24例例(15.6%), 其中切除其中切除3-5块者块者4 例。例。 133优选课件 内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR） 术前必须明确如下几个关键性问题。 - 癌肿的浸润深度：因为浸润至黏膜内与黏膜下 的癌肿其淋巴结转移率有较大差异，前者约 为3一5而后者可高达20一25。 - 癌肿侵犯的范国：如受累范围直径2cm时， 除淋巴结转移率会有所增加外，手术后的并发 症也会相应增加。 134优选课件 - 癌灶的数量与范围：早期胃癌的 一个显著持点是具有